Общее прослушивание. При кишечных нарушениях пациент всегда наклоняется вперед при незначительных различиях в зависимости от локализации проблемы

 

При кишечных нарушениях пациент всегда наклоняется вперед при незначительных различиях в зависимости от локализации проблемы. При дисфункциях на уровне флексур дополнительное движение представлено практически чистым боковым наклоном, тогда как при локализации проблем в области восходящей и нисходящей кишок превалирует наклон вперед, останавливающийся на уровне ограничения, за которым следует боковой наклон. При дисфункции печеночной флексуры движение прекращается незначительной левой ротацией, при дисфункции селезеночной флексуры - правой ротацией. При поперечно-ободочных и верхних тоще-подвздошных нарушениях присутствует наклон вперед, обычно с незначительной левой ротацией при вовлечении тоще-подвздошного сегмента. При вовлечении нижних отделов тоще-подвздошного сегмента степень переднего наклона больше и сходна с наклоном при ограничениях мочевого пузыря.

Локальное прослушивание

 

В этом разделе я дам краткий обзор результатов, которые вы можете ожидать от дифференциальной диагностики методом локального прослушивания. Возможности этой техники потребуют сотен часов клинической практики с подтверждением вашего диагноза другими методами исследования.

В положении пациента лежа на спине положите руку плоско на живот, средний палец по срединной линии, основание ладони - сразу над пупком (рис. 8-1). При проблемах печеночной флексуры (стрелка 1) кисть движется по косой вверх и вправо в направлении флексуры. При нарушениях на уровне восходящей кишки (стрелка 2) кисть движется латерально вправо, затем совершает пронацию; указательный палец направлен вверх и находится на проекции восходящей кишки. При проблемах нисходящей порции двенадцатиперстной кишки пронация кисти происходит немедленно, указательный палец и возвышение большого пальца оказываются на линии, параллельной и расположенной на два пальца правее срединной линии. При повреждениях правой почки основание кисти движется вправо от пупка над нижним полюсом почки. Проблемы слепой кишки заставляют возвышение большого пальца смещаться в направлении правой передней верхней подвздошной оста и совершать пронацию, обращаясь к слепой кишке.

 

Рис. 8-1. Локальная дифференциальная диагностика: ободочная кишка

 

При проблемах селезеночной флексуры (стрелка 4) движение симметрично движению при проблемах печеночной флексуры. В конце движения ульнарный край кисти находится на крайней латеральной части левой половины грудной клетки. Для сравнения, желудок при прослушивании обнаруживается более центрально. При нарушениях дуодено-еюнальной флексуры (стрелка 5) основание ладони движется к точке, расположенной на 2-3 пальца выше пупка на левой срединно-ключично-пупочной линии. При проблемах нисходящей кишки возвышение большого пальца движется латерально в этом направлении и ретируется на ульнарном крае при приближении.

При проблемах ректо-сигмовидного сегмента основание кисти движется к левой передней верхней подвздошной ости и, в конце движения, немного наклоняется вправо.

При проблемах тоще-подвздошного сегмента кисть может двигаться влево или вправо в зависимости от конкретной локализации. Если поражен весь тоще-подвздошный сегмент, кисть уходит немного вглубь, а пальцы расходятся. Поскольку орган достаточно большой и мобильный, локальное прослушивание достаточно сложно и требует длительной практики. При нарушениях мочевого пузыря и репродуктивны хорганов основание ладони сохраняет свое положение на срединной линии и смещается непосредственно вниз к лобковому симфизу.

Ингибиция

 

Предположим, что при локальном прослушивании кисть движется к правому реберному краю, и вы сомневаетесь между диагностикой проблемы желчного пузыря и печеночной флексуры. Создайте точку ингибиции на проекции желчного пузыря. Если рука продолжает притягиваться печеночной флексурой, следует предположить проблему этой области.

Ввиду наложения кишечника на большое количество органов существует бессчетное множество возможностей использования техники ингибиции, которое я оставляю вашему воображению. В предшествующих главах приведено достаточно примеров, а принцип остается неизменным.

 

Отдача

 

Чувствительность к начальной пальпации указывает на локализацию проблемы в самом органе, боль при отдаче предполагает поражение связочных или перитонеальных прикреплений. Хирургами эта техника используется для диагностики аппендицита.

При проблемах ободочной кишки орган при пальпации чувствителен или даже болезнен. Он может быть спазмирован или растянут газом. Сначала проведите ритмичную мобилизацию для снятия спазма. Выполните технику отдачи растяжением перитонеальных прикреплений в поперечном направлении и быстрым устранением контакта. Чувствительность при выполнении этой техники указывает на необходимость манипуляции фасции Толдта.

Дискомфорт при глубоком вдохе может отражать проблему отдельных сегментов кишечника (при их компрессии), тогда как дискомфорт, сопровождающий глубокий вдох, с большей вероятностью свидетельствует о проблеме прикреплений (их растяжении).