Направление на профилактический медицинский осмотр работника

_____________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, адрес)

Код ОГРН

Направление на профилактический медицинский осмотр работника

1. Дата направления 18 сентября 2013 г.______________________________________________

2. Дата осмотра___________________________________________________________________

3. Цель направления: предварительный, периодический, внеочередной, углубленный медосмотр

(нужное подчеркнуть)

4. Фамилия Панин ______________________________________________________________

Имя Роман ___________________________________________________________________

Отчество Леонидович _________________________________________________________

5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

6. Возраст 27________ Дата рождения 23.12.1986 г.__________________________________

Число, месяц, год рождения

снилс* _____________________________________________________________________________________

Номер, код (серия) территории и страховой организации страхового полиса ОМС

7. Домашний адрес г Новочеркасск.ул Спортивная 18.кв 3 ____________________________

8. Место работы: нефтегазовое месторождение Томской области

8.1. Полное наименование организации: Общество с ограниченной ответственностью «Научно-Исследовательская Инновационно-Технологическая Экспертная Компания Томского Политехнического Университета по бурению скважин» (ООО НИИТЭК «ТПУ-Бурение»)

8.2. Вид экономической деятельности по ОКВЭД: 73.10, 11.20.1., 11.20.2, 11.20.3, 11.20.4,

8.3. Наименование структурного подразделения: В Департамент инновационных технологий, группа технико-технологического и авторского надзора над строительством скважин

9. Профессия (должность) (в настоящее время): Инженер ______________________________

10. Профессия (должность) (на которую принимается на работу)**:Инженер по буровым растворам

11. Стаж работы:

11.1. общий 2 _________________________________ (лет)

11.2. в профессии 2_____________________________ (лет)

11.3. во вредных условиях труда за весь период трудовой деятельности 2 _____________ (лет)

(обязательно)

12. Характеристика условий труда на рабочем месте: № п/п Наименование факторов производственной среды и трудового процесса, вида работ Код фактора по приказу МЗ и CP РФ от 12.04.2011 № 302н) Уровень фактора по результатам лабораторного контроля Класс условий труда 12.1. Работы в нефтяной и газовой промышленности, выполняемые в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, пустынных и других отдаленных и недостаточно обжитых районах, а также при морском бурении 4. 1[1]     12.2.         12.3.         12.4.         12.5.         12.6.         12.7.           Работник кадровой службы ____________________ Бубнова В.А. М.П.

 

СНИЛС* - страховой номер индивидуального лицевого счета (страховое пенсионное свидетельство) ** - заполняется только при оформлении направления на предварительный медицинский осмотр