Оценка результатов коррекционно-педагогической ра­боты

При выписке больного из стационара или завершении этапов амбулаторных занятии логопед оценивает результа­ты восстановительного обучения, отмечает степень тяжести речевого расстройства, активность больного, степень вос­становления различных сторон речи, наличие разного темпа восстановления экспрессивной и импрессивной речи, чтения и письма.

Используются 4 оценки результатов восстановительного обучения: значительное восстановление, общее улучшение, частичное улучшение, без изменения.

Под значительным восстановлением подразумевается доступность свободного устного и письменного высказыва­ния с элементами аграмматизма и редкими ошибками в письме. Значительное восстановление наблюдается при лег­ких степенях выраженности речевого расстройства на ран­нем этапе после инсульта или в результате длительных систематических занятий.

Под общим улучшением подразумевается возможность общения с помощью фраз больных с моторной афазией, при сенсорной афазии - восстановление фонематического слу­ха возможность составления несложных текстов по сериям сюжетных картинок, относительное восстановление чтения

Частичное улучшение - наиболее частое заключение о результатах восстановительного обучения на разных этапах двух-трехмесячной работы. Длительная работа с больным позволяет суммировать неоднократное частичное улучше­ние различных сторон речи больного, и через 2—3 года за­нятий больной получает оценку общего улучшения или значительного восстановления. Частичное улучшение подра­зумевает появившуюся возможность общения с помощью отдельных слов или коротких предложений, улучшение пони­мания речи, улучшение в той или иной степени письменной речи.

Оценка восстановительного обучения без изменения кон­статирует отсутствие динамики улучшения речевых функ­ций. Такое отсутствие динамики может наблюдаться при тотальной и любой другой афазии на раннем этапе восста­новления, при плохом соматическом состоянии больного и в конце длительных коррекционно-педагогических меро­приятий.

Кроме этой (принятой в НИИ неврологии АМН СССР) оценки результатов восстановительного обучения существу­ет ряд других количественных и качественных оценок нару­шения речевых функций и их восстановления '.

При выписке больного из стационара или временном прекращении амбулаторных занятий больному предлагает­ся задание на дом, которое дается с учетом формы афазии, степени ее тяжести и личных, преморбидных особенностей больного. Приведем пример таких рекомендаций на дом больному со смешанной средней тяжести акустико-гностической, акустико-мнестической и семантической афазией.

Две недели — полный отдых: наводить дома порядок, гулять по са­ду, спать днем, т. е. помнить, что у вас каникулы. Читать только газеты, смотреть спортивные передачи по телевидению. Можно принимать гостей — не более 1—2 человек, самых близких, которые не будут вас утомлять. Через 2 недели начать занятия: 1) читать тексты по книге, письменно от­вечать на вопросы к текстам, 2) по картинкам устно составлять сочине­ния, немного присочинять, фантазировать, 3) писать сочинения по рисун­кам X. Бидструпа, рисункам журнала «Крокодил», 4) писать под диктов­ку небольшие тексты. (Родственникам больного: диктовать ему текст по 1—2 слова. Предложение не должно превышать 5—6 слов. Хорошо, если диктант будет опираться на сюжетную картинку.) Диктовать двух- и трех­значные числа, 5) тренировать слухоречевую память: из «Лото на четырех языках» собирать в «колоду» 12—16 картинок и находить среди них 2— 3 картинки по заданию. Для того чтобы больной мог легче найти слово, можно подсказывать качества «забытых» предметов, 6) писать небольшие сочинения о различных предметах, описывая их качества и назначение.

Сочинения писать на черновике и чистовике, редактируя написанный текст, 7) обсуждать смысл пословиц, поговорок, 8) решать арифметические за­дачи и примеры по учебнику для III класса, 9) восстанавливать ориен­тацию в левом и правом, давая инструкции: дай мне ложку, которая спра­ва от стакана, и т. п., 10) письменно, буквенно записывать многозначные числа, затем записать их цифрами.

Как и сколько заниматься: не заниматься в дни плохого самочувст­вия, плохого настроения, в банные дни, дни приема гостей и т. п. В обыч­ные дни заниматься по 20—30 минут 2—3 раза в день с перерывами разной длины. Не переутомляться. После 18 часов не заниматься.

Индивидуальные занятия с больными подобны много­плановому уроку. Пример плана урока с больным с эффе­рентной афазией: 1) проверка домашнего письменного задания больного (отмечаются не все ошибки больного, а лишь 3—4, чтобы не травмировать его); 2) проверка домашнего устного задания больного (составление больным фраз по картинкам, пересказ прочитанного); 3) восстановление на­выков письма (работа с разрезной азбукой, заполнение пропущенных букв в слове, слуховые диктанты); 4) вызов слов через контекст, опирающийся на предмет, картинку и выразительный жест; 5) составление фраз по сюжетным картинкам, обсуждение их, запись в тетради самостоятель­но или с помощью логопеда; 6) чтение текста и пересказ его по плану (по вопросам, по опорным словам); 7) задание на дом: чтение и пересказ небольшого текста, заполнение про­пущенных букв или слов, рассказ по картинке и т. п.

Групповые занятия с больными афазией. Задачи коррекционно-педагогической работы на групповых занятиях при афазии заключаются: 1) в восстановлении коммуникатив­ной функции в речевой среде, 2) в преодолении речебоязни и т. п., 3) в умении преодолеть специфические для боль­ных с афазией речевые трудности в условиях, приближенных к различным ситуациям, встречающимся в повседневной жизни.

При моторных формах афазии групповые занятия долж­ны способствовать реализации таких форм и функций речи, которые наименее произвольны, более сохранны, эмоцио­нальны и выразительны. При сенсорной и семантической афазии на групповых занятиях преодолеваются трудности поиска слова.

На групповых занятиях объединяется не более 3—4 боль­ных с одной формой афазии или с одинаковой речевой активностью, так как гиперактивные больные с сенсорной афазией с логореей могут подавлять и без того низкую активность больных с моторной афазией, а нечеткое произноше­ние больных с моторной афазией затруднит понимание речи больным с другой формой афазии.

На групповых занятиях при моторной афазии использу­ются беседы на темы дня, различные инсценировки («В ап­теке», «У врача» и т. д.), обсуждение телепередач (спортив­ных, международных, о воспитании детей). Для самых тяжелых, безречевых больных используются приемы невер­бальной коммуникации при помощи рисунка, пиктограмм, полезны «путешествия» по географической карте с выясне­нием, где и когда больные жили или отдыхали, чем занима­лись. Больные используют в ответах на вопросы логопеда рисунок и жесты. С безречевыми больными с сенсомоторной афазией в работу можно включать речевые групповые игры на улучшение речевого внимания, умение изобразить дейст­вие или предмет при помощи жеста.

В начале группового занятия логопед сообщает больному тему занятий, дает ему план «сценария». Наиболее часто употребляемые речевые обороты могут быть написаны на специальных карточках. Тему «сценария» можно предвари­тельно проработать на индивидуальных занятиях. В про­цессе групповых занятий логопед принимает активное уча­стие в беседе, своевременно приходит на помощь, сглажи­вает трудности речевого контакта.

Больных с сенсорной и семантической афазией можно объединить по 2—3 человека в одну группу. Задачей работы с этими больными является воспитание точности высказывания и умение вести развернутый диалог-диспут, в котором все больные должны понять друг друга. Использу­ются различные речевые игры, прежде всего несложные кроссворды, расшифровка значений пословиц, поговорок и идиом, небольшие диспуты, например, где лучше отдыхать, как лучше удить рыбу и т. п.

Типы групповых занятий. Первый тип занятий разработан Л. С. Цветковой и ее сотрудниками для больных с моторной афазией. На этих занятиях используется метод классификации, рисования, ведения диалога на ту или иную бытовую тему. Метод «драматизации» предлагает разыгрывание той или иной ситуации, в которой может оказаться больной. Больным выдаются карточки с вопро­сами и словами, которые можно использовать для от­ветов.

Второй тип групповых занятий разработан Э. С. Бейн и М. А. Бограш (1977) для смешанной группы больных с афазией. На этих занятиях используются беседы на текущие политические и спортивные темы. В ходе занятий логопед и больные прибегают к нахождению стран, городов, рек на географической карте. Используются раз­личные исторические темы, например о Великой Отечествен­ной войне, т. е. привлекается личный жизненный опыт больного, его воспоминания о прошедших событиях жизни (поездки в командировки, отдых в санаториях) Обсуждаются обычаи разных народов после просмотренных телевизионных передач и т. п. Заинтересованность больных приводит к непроизвольным высказываниям. На таких занятиях возможно объединить больных с разными формами афазии и разной степенью тяжести речевого расстройства, так как темы бесед близки интересам взрослых людей.

Третий тип групповых занятий разработан М. К. Бурлаковой (1982) Он предусматривает использование на груп­повом занятии различных речевых игр, в которые играют в часы досуга здоровые взрослые. Это решение кроссвордов, шарад и ребусов, составление серий слов из одного много­сложного слова. Эти занятия рассчитаны на больных с разными формами афазии при легкой и средней степени речевого расстройства. Решение кроссвордов или составле­ние слов из звуко-буквенного состава многосложного слова требует тщательной подготовки логопеда к занятию: он составляет своего рода серии загадок для больных, которые они должны решить. Предлагая решить кроссворды, взятые из журналов «Мурзилка», «Пионер», «Огонек» и др., логопед упрощает степень зашифрованности слова, предлагаемой в журнале, подробно рассказывает об этом предмете. Лого­пед может сам составить кроссворды.

Примеры групповых занятий.

1. Знакомство участников группы (логопед кратко рассказывает о каждом больном, подчеркивая их лучшие качества)

Сообщение темы занятия (решение кроссворда, ребусов или состав­ление серии слов из звуко-буквенного состава многосложного слова) Логопед предлагает рассмотреть рисунок кроссворда и дает определение слов, из которых состоит кроссворд. Кроссворды могут состоять из слов с одинаковым числом букв, например: муж, мак, кок, жук; пес, пол, лук, сук, холл, хор, рак, люк, стоп, сруб, борт порт; лист, лифт торс, трос и т п.

При решении кроссворда логопед подробно рассказывает о каждом слове, например: 1) Красивое насекомое, порхающее с цветка на цветок. Слово состоит из семи букв. Мы уже знаем, что в этом слове есть а и ч (бабочка), 2) Насекомое, собирающее для нас мед. Укус этого насекомого очень болезненный, но и полезный. Слово состоит из пяти букв и т д.

Произнести название насекомого или какого-либо предмета может
любой член группы, но записать слово в кроссворд дается уже пишущим
больным, или это делает логопед «под диктовку» больного. Сложный
кроссворд решается не за один раз. Если больные не могли его решить на
одном занятии, им дается задание найти название предмета по заранее за-­
готовленным карточкам. На следующем групповом занятии больные
заполняют кроссворд в более короткое время. В конце занятия логопед
предлагает больным рассказать все о тех животных или предметах, кото-
рые были отгаданы ими, помогает подобрать эпитеты, найти определения
этих предметов. •

2. При составлении серии слов из звуко-буквенного состава много­сложного слова логопед объясняет больным, что из букв длинного слова можно составить несколько коротких слов. Как правило, взрослые больные в юности играли в эту игру, и они с удовольствием включаются в нее. Логопед, предварительно составивший список слов, регулирует работу больных, подсказывая указкой порядок букв в словах, которые можно легко найти. Все коллективно найденные слова записываются на отдель­ном листе. Например, из букв, входящих в слово корабельщик, можно составить множество простых слов из 3—5 букв: кора, рак, кок, рок, река, клещ, щи, лещ, щель, белка и т. д. Каждое самостоятельно найденное слово особо поощряется. В работе можно использовать различные «под­сказки» через контекст, через составление «загадки»: повар на корабле — кок и т. п.

На всех этапах коррекционно-педагогической работы чрезвычайное значение имеет эмоциональный фактор. Боль­ные с афферентной и сенсорной афазией, а иногда и с эффе­рентной афазией часто бывают угнетены, постоянно нужда­ются в ободряющих беседах, в которых отмечаются уже имеющиеся достижения, обсуждаются перспективы восста­новления, необходимость систематически, упорно работать по преодолению речевого расстройства.

Беседы о возвращении к трудовой деятельности или к учебе требуют большого такта со стороны логопеда по отно­шению к больному.

В разделе описаны основные принципы и приемы коррек­ционно-педагогической работы. Множество рекомендаций и приемов восстановления речи у больных с афазией приве­дены в работах Э. С. Бейн, Л. С. Цветковой, В. В. Оппель, Ю. А. Флоринской, А. Д. Черновой и многих других совет­ских и зарубежных афазиологов. Каждый логопед в процес­се индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектоло­гии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт. Нередко приемы и варианты занятии подсказывают сами больные, имеющие за плечами большой жизненный опыт. Логопед должен повсе­дневно пополнять дидактический материал, которым он пользуется в работе, с учетом возраста и преморбидного уровня больного.

Во многом результаты коррекционно-педагогической работы зависят от настойчивости логопеда и больного, являющихся по существу сотрудниками в достижении одной цели: максимального восстановления речи, нарушенной в результате инсульта или травмы головного мозга.

В заключение подчеркивается следующее: при восста­новлении нарушенных речевых функций необходимо помнить, что материальной основой высших психических процессов является весь мозг в целом, но мозг как высоко дифферен­цированная система, части которой являются материальным субстратом психических процессов, не созревает самостоя­тельно, а формируется прижизненно в общении и предмет­ной деятельности ребенка и подростка. И как неоднократно подчеркивал А. Р. Лурия, отдельные участки коры головного мозга нельзя рассматривать как фиксированные «центры». Они являются «узловыми пунктами», «транзитными эта­пами» динамических возбуждений, протекающих в головном мозге. Эти «узловые пункты» имеют очень сложную измен­чивую многозначную структуру. Многозначность отдельных участков мозга и позволяет реорганизовывать и восстанав­ливать нарушенную функцию путем вовлечения в процесс коррекционно-педагогического воздействия сохранных зон мозга. Подобная перестройка нарушенных функций особен­но заметна при преодолении афазии, аграфии, алексии, фо­нематического слуха у лиц с парциальным левшеством.

ЛИТЕРАТУРА

А х у т и н а Т. В. Нейролингвистический анализ динамической афа­зии. — М., 1975.

Б е й н Э. С, О в ч а р о в а П. А. Клиника и лечение афазий/Под ред. Э. С. Бейн. — София, 1970.

Б е й н Э. С, Б у р л а к о в а М. К., Базель Т. Г. Восстановление речи у больных с афазией. — М., 1982.

Логопедия/Под ред. Л. С. Волковой. — М, 1989.

Л у р и я А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. — М., 1969.

Л у р и я А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. — М., 1975.

Проблемы афазии и восстановительного обучения/ Под ред. Л. С. Цветковой. — М., 1979. — Т. I, И.

Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. — М., 1978.

Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных по­ражениях мозга. — М., 1972.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. — М., 1985.

Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. — М., 1988.

Ш о х о р-Т р о ц к а я М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. — М., 1972.