Опроса очевидца несчастного случая
г.Якутск пр. Ленина 15 Отдел охраны труда Окружной"24" марта 2013 г. Администрации города Якутска (место составления протокола) Опрос начат в 12 час. 30 мин. Опрос окончен в 13 час. 00 мин.
Мною, членом комиссии по расследованию несчастного случая, образованной распоряжением Главы от «03» апреля 2013 года №276/1К «О создании комиссии по расследованию несчастного случая на работе» (фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации) главным специалистом по охране труда Степановой Н. В.. (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) произведен опрос очевидца несчастного случая на производстве, опрос произведен в отделе охраны труда Окружной администрации города Якутска. (указать место проведения опроса) 1) фамилия, имя, отчество Филиппов Анатолий Семенович 2) дата рождения 17 октября 1971 3) место рождения Орджоникидзевский район с. Уодэй 4) место жительства и (или) регистрации г. Якутск, ул. Коммунаров 30, телефон 8(4112)470095, 89248655761 5) гражданство российское 6) образование высшее 7) семейное положение, состав семьи женат, двое детей 8) место работы или учебы ИП по договору с Департаментом имущественных и земельных отношений 9) профессия, должность водитель 10) иные данные о личности опрашиваемого _______________________ Филиппов А.С. (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _____________ нет ___________________ (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: __________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) __________________________________________________________________ Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _____________________________ нет __________________________ (каких именно, кем именно) По существу несчастного случая, происшедшего "22" марта 2013 г. с Шамаевой Ольгой Николаевной, начальником организационного отдела (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) Департамента имущественных и земельных отношений Окружной администрации города Якутска могу показать следующее: 22.03.2013г. в 09.00 часов утра я сидел в своей рабочей машине, увидев как упала Шамаева О.Н. я сразу подбежал к ней и помог встать, после я отвез её на станцию скорой помощи, для оказания медицинской помощи. (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
Вопрос: «Какая у неё обувь была?» Ответ: «Зимняя обувь, без каблуков, на резиновой подошве».
Вопрос: «Была ли очищена лестничная площадка?» Ответ: «Нет, лестница была покрыта слоем льда» Вопрос: «Есть ли перила на лестнице?» Ответ: «Перила лестницы не доходят до первой ступеньки, а доходят только до третей ступеньки» Вопрос: «Есть ли, освещение?» Ответ: «Да есть»
__________________________ Филиппов А.С. (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц __________ нет __________________________________________ __________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилии, инициалы) заявления не поступили. Содержание заявлений: нет (поступили, не поступили) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
________________ Степанова Н.В. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) _________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе,дата)
С настоящим протоколом ознакомлен _________________ Филиппов А.С, (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух ___________________________ Степанова Н,В. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ________________ нет __________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Протокол составлен членом комиссии главным специалистом по ОТ Степановой Н.В. 24.03.2013 (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Исх. - 126
|
