Дополнительные сведенияДиагностическая карта социально-педагогического обследования воспитанников дошкольного возраста Индекс дела УТВЕРЖДЕНО номенклатуры дел приказом от «»_____ 20___г.
Специалист по соц. работе __________________________ Воспитатель ______________________________________ Социальный педагог________________________________ Основные сведения о ребенке
1.1. Ф.И.О._________________________________________________________________________ 1.2. Дата рождения __________________________________________________________________ 1.3. Дата поступления________________________________ Дата выбытия____________________ 1.4. Куда выбыл______________________________________________________________________ 1.5. Адрес регистрации________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Адрес фактического проживания________________________________________________________ 1.6. Номер медицинского страхового полиса ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 1.7 Сведения о родителях: -отец ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - мать _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 1.8 Сведения о других родственниках / законных представителях ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.9. Местонахождение несовершеннолетнего до поступления _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.10. Учебно-воспитательное учреждение (дошкольное учреждение) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнительные сведения
2.1. Причина поступления _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.2. Основание для поступления в социальный приют (нужные подчеркнуть): - по личному обращению несовершеннолетнего - по направлению органов социальной защиты населения - по решению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав - по ходатайству органов образования - по акту отдела внутренних дел - по ходатайству общественных организаций -иная причина______________________________________________________________________ 2.3. Социальная категория несовершеннолетнего, поступившего (нужное подчеркнуть): - оставшийся без попечения родителей (законных представителей) - проживающий в семье, находящийся в социально опасном положении -заблудившийся/подкинутый - самовольно оставивший семью -самовольно ушедший из учреждения для детей- сирот и детей, оставшихся без попечения родителей - не имеющий: места жительства, места пребывания, средств к существованию - ставший жертвой насилия, - оказавший в иной трудной жизненной ситуации и нуждающийся в социальной помощи/ реабилитации 2.4. Дополнительная информация__________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Карта поступила в группу «_____»_______________20____г. -воспитатели группы «____»_____________ _________________________________________ «____»_____________ _______________________________________ «____»_____________ ________________________________________ «____»_____________ ________________________________________ - cоциальный педагог/специалист по социальной работе «____»_______ _______________________________________________________________ Дата ФИО подпись
|
