Дополнительные сведения

Диагностическая карта социально-педагогического обследования воспитанников дошкольного возраста

Индекс дела УТВЕРЖДЕНО

номенклатуры дел приказом от «»_____ 20___г.

 

Специалист по соц. работе __________________________

Воспитатель ______________________________________

Социальный педагог________________________________

Основные сведения о ребенке

 

 

1.1. Ф.И.О._________________________________________________________________________

1.2. Дата рождения __________________________________________________________________

1.3. Дата поступления________________________________ Дата выбытия____________________

1.4. Куда выбыл______________________________________________________________________

1.5. Адрес регистрации________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания________________________________________________________

1.6. Номер медицинского страхового полиса ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.7 Сведения о родителях:

-отец ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- мать _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.8 Сведения о других родственниках / законных представителях

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

1.9. Местонахождение несовершеннолетнего до поступления

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.10. Учебно-воспитательное учреждение (дошкольное учреждение)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения

 

2.1. Причина поступления _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.2. Основание для поступления в социальный приют (нужные подчеркнуть):

- по личному обращению несовершеннолетнего

- по направлению органов социальной защиты населения

- по решению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав

- по ходатайству органов образования

- по акту отдела внутренних дел

- по ходатайству общественных организаций

-иная причина______________________________________________________________________

2.3. Социальная категория несовершеннолетнего, поступившего

(нужное подчеркнуть):

- оставшийся без попечения родителей (законных представителей)

- проживающий в семье, находящийся в социально опасном положении

-заблудившийся/подкинутый

- самовольно оставивший семью

-самовольно ушедший из учреждения для детей- сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

- не имеющий: места жительства, места пребывания, средств к существованию

- ставший жертвой насилия,

- оказавший в иной трудной жизненной ситуации и нуждающийся в социальной помощи/ реабилитации

2.4. Дополнительная информация__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Карта поступила в группу «_____»_______________20____г.

-воспитатели группы «____»_____________ _________________________________________

«____»_____________ _______________________________________

«____»_____________ ________________________________________

«____»_____________ ________________________________________

- cоциальный педагог/специалист по социальной работе

«____»_______ _______________________________________________________________

Дата ФИО подпись