Питание при атопическом дерматите

Диетотерапия является важнейшей составляющей частью комплексного лечения детей, страдающих атопическим дерматитом. Адекватно подобранное питание на начальных стадиях болезни ускоряет ремиссию заболевания и может привести к клиническому выздоровлению, в тяжелых случаях – способствует улучшению состояния ребенка. Необходимо помнить, что диетотерапия должна обеспечивать физиологические потребности детей в основных пищевых веществах, энергии, витаминах, минералах и, несмотря на строгий характер кулинарной обработки, сохранять высокую пищевую и биологическую ценность, продукты и блюда должны иметь хорошие вкусовые качества.

У детей первого года жизни, страдающих атопическим дерматитом, наиболее распространенной является пищевая сенсибилизация, в первую очередь к белкам коровьего молока. Поэтому основой патогенетического подхода к терапии данного заболевания является сохранение и поддержка грудного вскармливания. Антигенный состав женского молока имеет сходную структуру с белками организма ребенка. Содержащиеся в женском молоке иммуноглобулины А, М, G и, особенно, секреторные IgA, предохраняют организм младенца от проникновения во внутренние среды пищевых антигенов. Грудное вскармливание обеспечивает нормальный состав кишечной микрофлоры, что, в свою очередь, способствует нормализации процессов всасывания и проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Входящие в состав грудного молока цитокины ИЛ-10 и TGF-b (трансформирующий фактор роста) участвуют в индукции пищевой толерантности, поскольку именно эти цитокины обладают иммуносупрессивным действием. Известно, что TGF-b усиливает также барьерные функции эпителия кишечника. Грудное вскармливание обеспечивает преобладание в составе кишечной микрофлоры ребенка бифидобактерий, которые также участвуют в процессах развития пищевой толерантности.

Поддержка грудного вскармливания должна сопровождаться назначением элиминационной диеты матери с исключением облигатных аллергенов, прежде всего продуктов, содержащих бета-лактоглобулин и овомукоид (молоко, куриное мясо, яйцо).

Для кормящих матерей разработаны специальные элиминационные гипоаллергенные диеты, из которых исключены продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью (таблица), а также лук, чеснок, редька, редис, мясные, рыбные, грибные и куриные бульоны, острые приправы.

Молочные продукты используются только в виде кисломолочных напитков, сметаны и неострых сортов сыра, однако при выраженной гиперчувствительности к белкам коровьего молока они исключаются полностью. Количество круп и макаронных изделий, пшеничного хлеба, сахара уменьшается на 20-25%, соли - на 30%. Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период кормления ребенка грудью. При составлении гипоаллергенных диет для кормящих женщин необходимо обеспечивать их высокую биологическую и пищевую ценность, достаточное содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Для этого можно использовать витаминно-минеральные комплексы («Матерна», США, «Компливит», Россия).

При отсутствии возможности сохранения естественного вскармливания необходимо перевести ребенка на искусственное вскармливание, которое должно быть гипоаллергенным и обеспечивать нормальный рост и развитие ребенка.

При минимальных проявлениях атопического дерматита и слабой степени чувствительности к белкам коровьего молока в качестве основного продукта питания рекомендуют использовать специализированные кисломолочные смеси («Агуша-1», «Агуша-2», Россия, «НАН кисломолочный», Швейцария, «Галлия Лактофидус-1», «Галлия лактофидус-2», Франция) и смеси на основе козьего молока («Нэнни», Новая Зеландия).

Кисломолочные смеси обладают сниженной аллергенной активностью и способствуют нормализации кишечного биоценоза, поэтому могут быть рекомендованы также детям с сопутствующими функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта и явлениями дисбиоза кишечника, которые часто сопровождают и нередко усугубляют течение основного заболевания. В кисломолочных смесях происходит частичное расщепление молочного белка и лактозы, что снижает их антигенные свойства, облегчает усвоение, способствует улучшению секреторной и ферментативной активности желудочно-кишечного тракта, подавлению роста и размножения условно-патогенной микрофлоры, улучшению всасывания кальция, фосфора, железа.

В питании детей старше 8 месяцев допускается использование неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, биокефир, биолакт, ацидолакт), а также напитки, полученные путем сквашивания сухого коровьего молока или молочных смесей специальными заквасками, содержащими бифидобактерии и ацидофильные палочки (наринэ, ацидофлора). Однако объем неадаптированных кисломолочных смесей в суточном рационе ребенка не должен превышать 200 мл.

В настоящее время разработан и производится целый ряд продуктов - пробиотиков, содержащих полезные микроорганизмы - бифидобактерии и лактобациллы; а также продуктов, обладающих пребиотическими свойствами за счет включения в их состав олигосахаридов, лактулозы, инулина, которые способствуют росту индигенной флоры в кишечнике. Действие пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, их влияние более сложно и многопланово. Кишечная флора играет ключевую роль в созревании и «тренировке» иммунной системы кишечника или, как ее называют лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником (GALT), выступая в качестве антигенного раздражителя, стимулирующего созревание GALT. Бифидо-и лактобактерии стимулируют иммунные реакции в направлении Th1-типа, и одновременно подавляют реакции, обусловленные Th2, которые в норме преобладают у новорожденных. Лечебное действие пробиотиков обусловлено повышением неиммунологического защитного барьера кишечника, включающего конкуренцию с другими бактериями за эпителиальные рецепторы и пищевые субстанции, синтез веществ с антимикробным действием, а также ацидификацию химуса, стимулирующую выработку муцина и регенерацию эпителия. Улучшение интестинального иммунологического барьера осуществляется прежде всего через повышение синтеза sIgA, усиление фагоцитарных функций и воздействие на дифференцировку Т-хелперов.

В настоящее время в России широко используются смеси различных фирм, в состав которых входят пробиотики и пребиотики. К их числу относятся: “НАН кисломолочный”, “НАН с бифидобактериями”, «Беллакт с бифидобактериями», «Агуша 1,2», «Хипп 1,2 с лактобактериями» и др. Следует, однако, отметить, что как конкретные механизмы иммуномодулирующего действия пробиотиков, так и их конечные эффекты на организм чрезвычайно разнообразны и зависят от конкретных линий пробиотических бактерий и особенностей иммунного статуса ребенка и, поэтому требуют дальнейшего изучения. Кроме того, осложненное течение атопического дерматита и наличие грибковой инфекции является противопоказанием для применения в питании кисломолочных продуктов, полученных с использованием кефирных грибов.

Значительный интерес представляют данные о возможности использования в качестве альтернативного варианта вышеперечисленным смесям в диетотерапии детей, страдающих атопическим дерматитом, смесей на основе козьего белка. Белки козьего молока по антигенной структуре, иммунологическим и физико-химическим свойствам существенно отличаются от белков коровьего молока. Так, в отличие от коровьего молока, основной казеиновой фракцией козьего молока является бета-казеин, при этом отсутствуют альфа-З-1-казеин и гамма-казеин. Основным сывороточным белком коровьего молока является бета-лактоглобулин, а козьего - альфа-лактальбумин. Козье молоко, по сравнению с коровьим, имеет несколько иной спектр белковых фракций. При переваривании протеинов и жиров козьего молока образуются менее плотные белковые хлопья и жировые глобулы, что обеспечивает большую доступность их для протеолитических и липолитических ферментов. В составе жиров козьего молока содержится значительное количество среднецепочечных триглицеридов, которые обеспечивают лучшую усвояемость жиров. Использование молочной смеси “Нэнни” (Новая Зеландия) на основе козьего молока, обогащенной витаминами и минеральными веществами, показало высокую эффективность в лечении и профилактики детей с атопическим дерматитом.

В качестве заменителей коровьего молока у детей, страдающих атопическим дерматитом, при наличии сенсибилизации к белкам коровьего молока, нередко используются соевые смеси (Алсой, Бона-соя, Галлия-соя, Нутрилак-соя, Семилак-изомил, Тутелли-соя, Фрисосой, Хайнц-соевая смесь, Хумана СЛ, Энфамил-соя). Они представляют собой полноценные продукты, содержащие все необходимые питательные вещества, в том числе витамины, минеральные соли, микроэлементы. Источником белка в них служит высокоочищенный изолят белков сои, полученный из генетически немодифицированных соевых бобов, отличающийся по антигенной структуре от белков коровьего молока. Для улучшения аминокислотного состава соевых смесей в них добавляют метионин – аминокислоту, лимитирующую биологическую ценность белков сои. Углеводный компонент смесей представлен глюкозой, сахарозой или декстринмальтозой, жировой – смесью растительных масел, содержащих все необходимые ребенку жирные кислоты, в том числе семейства омега-6 и омега-3. Для улучшения всасывания жиров в кишечнике и тканевой ассимиляции липидов в смеси введены эмульгаторы и витаминоподобное вещество – карнитин. Во многих исследованиях доказано благотворное влияние соевых продуктов на состояние здоровья детей за счет содержащихся в них биологически активных веществ – изофлавоноидов, которые регулируют концентрацию липидов крови, минерализацию костной ткани, обладают антиоксидантной активностью, влияют на процессы тромбообразования и обладают определенной гормональной активностью.

В последние годы появились данные об увеличении числа детей, у которых развивается поливалентная пищевая сенсибилизация к белкам коровьего молока и белкам сои. В этом случае обоснованным является назначение смесей на основе гидролизованных белков. В зависимости от субстрата гидролиза они делятся на казеиновые и сывороточные (таблица 1). Казеиновые гидролизаты содержат большее количество пептидов с низкой молекулярной массой, чем сывороточные, и меньшее количество пептидов с высокой молекулярной массой (более 6 кДа), поэтому аллергические и анафилактические реакции при их употреблении практически не встречаются. Вместе с тем, сывороточные белки являются основными белками грудного молока и по своей биологической ценности превосходят белки коровьего молока, в том числе и за счет более высокого содержания незаменимых аминокислот цистина и триптофана. Поэтому сывороточные гидролизаты более физиологичны, чем казеиновые. Кроме того, гидролизаты сывороточного белка имеют более приятный запах и вкус по сравнению со смесями на основе гидролиза казеина.