Диагностика в хирургическом стационаре

Основанием для диагноза перфоративной язвы при типичной клиничес­кой картине является: острое начало — «кинжальная» боль; выраженные при­знаки раздражения брюшины и напряжение мышц в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; исчезновение пе­ченочной тупости. Основную трудность представляет диагностика атипичных форм перфорации и диагностика в период мнимого благополучия.

Фазы развития:

1. «Абдоминальный шок» — до 6 часов после перфорации.

2. Мнимое благополучие — 6-12 часов.

3. Разлитой перитонит — после 12 часов.

Симптомы — «кинжальная» боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, уменьшение кишечных шумов, резкая болезненность при пальпации. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфора­ции (фазы развития).

Первая фаза: вынужденное положение на правом боку с поджатыми к живо­ту ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота — «доскообразный живот», крайне рез­кая его болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен. Перкуторно — отсутствует печеночная тупость, над печенью — «тимпанит».

Вторая-третъя фазы: с нарастанием интоксикации появляются заостренные черты лица (лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсут­ствие перистальтических шумов, болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кро­вотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемизацией.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, группа крови и R.H-фактор, сахар крови, билирубин, мочевина, время свертывания крови и длительность кровотечения, клинический анализ мочи.

Аппаратные исследования: рентгенологическое — обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости в латеропозиции с целью выявления сво­бодного газа; ЭКГ. Для диагностики прикрытой перфорации возможно про­ведение пневмогастрографии (по зонду из желудка удаляют содержимое, а затем в положении больного на левом боку в желудок вводится 500-700 мл воз­духа, подтверждением диагноза является обнаружение свободного газа в брюш­ной полости), при необходимости уточнения локализации язвы и выявления атипичных форм перфорации возможно проведение ФГДС, после которой желательно повторное рентгенологическое исследование, в неясных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.

При установленном диагнозе больного сразу направляют в операционную. Выявление прикрытой перфоративной язвы является абсолютным показани­ем к оперативному лечению.