Хирургическая тактика при острой кишечной непроходимости

При любой локализации непроходимости доступ — срединная лапарото-мия, при необходимости с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

 

Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение сле­дующих задач:

• установление причины и уровня непроходимости;

• устранение морфологического субстрата ОКН;

• определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определе­ние показании к ее резекции;

• установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

• определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор

метода дренирования;

• санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

 

 

Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой и толстой кишки на всем их протяжении. Ревизии предшествует обя­зательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью назогастрального зонда.

Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматич-ным способом с четким определением конкретных показаний к использова­нию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на изменен­ной кишке.

При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальти­ка, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика (до 250 мл 0,25% раствора новокаина). При сомнениях в жизне­способности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или динамическую лапароскопию через 12 часов.

При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться сложив­шимися на основе клинического опыта принципами: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см и в сторону отводящего отдела — на 20-25 см. Исключение составляет резекция вблизи связки Трейца иди илеоцекадьного утла, где до­пускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения.

При этом обязательно используются контрольные показатели кровотече­ния из сосудов стенки при ее пересечении и состояние слизистой оболочки.

Показаниями к дренированию (назоинтестинальной интубации) тонкой кишки служат:

- переполнение содержимым приводящих кишечных петель;

- наличие разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина;

- обширный спаечный процесс в брюшной полости.

При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений тол-

35

стокишечной непроходимости. В особых случаях выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии в отсутствии перитонита допустимо завер­шать наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. В случае непрохо­димости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается выве­дением обоих концов кишки на кожу или по типу операции Гартмана. Пер­вичный анастомоз при этом не накладывается.