Выбор метода операции

Вид и объем вмешательства определяется строго индивидуально в зависи­мости от времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности пери­тонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия с иссе­чением язвы или без иссечения) и радикальные (резекция желудка, вагото-мия). Главная цель операции — спасти жизнь больному, учитывая не только переносимость больным вмешательства, но и возможности операционной бри­гады и анестезиологической службы. Поэтому большинству больных показа­но самое простое вмешательство: ревизия, обнаружение места перфорации, ушивание перфоративного отверстия.

1. Резекция желудка показана при хронических пенетрирующих, стенози-рующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка и двенадцатипер­стной кишки в первые 6 часов перфорации и при отсутствии распространенного перитонита, а также при соответствующем оснащении и квалификации опе­рирующей бригады.

2. Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы с пило-ропластикой может быть выполнена у больных с локализацией перфоратив­ной язвы на стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся значительным воспалительным инфильтратом. В услови­ях экстренной операции предпочтение следует отдавать стволовой ваготомии. Иссечение язвы следует производить с рассечением передней полуокружнос­ти привратника и выполнением пилоропластики.

3. Ушивание показано при наличии разлитого перитонита, сроке прободе­ния более 6 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Перфоративные язвы обычно ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении, причем первый ряд — через все слои.

Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову или однорядным швом в поперечном направлении с апплика­цией сальника. Это позволяет предупредить возможное развитие стеноза.

При прорезывании швов на инфильтрированных тканях язвы как крайняя мера может быть использована методика Неймана (гастро— или дуоденосто-

мия на трубчатом дренаже).

Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клет­чатке воздуха и пропитыванию желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания клетчатку, как правило, дренируют из люмботомического доступа.

При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание кро­воточащей язвы обязательно.

При выборе способа операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80%), а язвы желудка пожилых — к малигнизации. При выполнении ушивания прободной язвы, особенно же­лудочной локализации, биопсия является обязательной.

Лапароскопия. Альтернативным методом может служить эндовидеохирур-гическое вмешательство. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы возможно только при соответствующем оснащении и квалификации хирур­гов. Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутри-брюшного абсцесса является абсолютным показанием для перехода на лапаротомию. Обязательный элемент операции — тщательная санация и дре­нирование брюшной полости. Любую операцию следует завершать постанов­кой назогастрального зонда, а при возможности и двух зондов: один для питания — заводится в двенадцатиперстную кишку за зону перфорации, дру­гой — в просвет желудка для активной декомпрессии.