Гіпертензія неуточнена. Хронічна гіпертензія - гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або ви­никла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності.

Хронічна гіпертензія - гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або ви­никла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності.

Гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнуріею аж до пологів.

Прееклампсія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у по­єднанні з протеїнуріею.

Протеїнурія - вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з ін­тервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу

Поєднана прееклампсія - поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії.

Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія - нормалізація артеріа­льного тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).

Хронічна гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів ваі ітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.

Еклампсія - судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією

Гіпертензія неуточнена - гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску (АТ) до 20 тижнів ва­гітності. Гіпертензію, пов'язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за сту­пенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки менше змінюється, ніж систолічний. Для визначення об'єму лікування та як мету антигіпертензивної терапії також використовують діастолічний тиск.

У літературі наводяться дані ще про одну клінічну фюрму гестозу — HELLP-синдром. HELPP-синдром — це (Н)-мікроангіопатична ге­молітична анемія, elevated liver ferments — підвищена концентрація фер­ментів печінки в плазмі крові; Low platelet (LP) — зниження рівня тром­боцитів. Частота захворювання в перинатальних центрах становить 1 ви­падок на 150—300 пологів. При цьому материнська смертність досягає 3,5%, а перинатальна — 79%. Патофізіологічні зміни при HELLP-синдромі відбуваються переважно в печінці. Сегментний вазоспазм призводить до порушення кровотоку в печінціі розстягнення глисонової капсули (болі у верхній ділянці живота). Гепатоцелюлярний некроз обумовлює підвищення трансаміназ.

 

 

ХРОНІЧНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

 

Класифікація

1. За рівнем артеріального тиску

Артеріальна гіпертензія	Систолічний АТ	Діастолічний АТ
1 ступень (м'яка)	140- 159	90 -99
2 ступень (помірна)	160- 179	100- 109
3 ступень (тяжка)	> 180	> 110
Ізольована систолічна	>140	<90

2. За ураженням органів мішеней

І стадія

Об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутня

II стадія

Є об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:

- гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рент­генографії);

- генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки;

- мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення концентрації креатиніну у плазмі крові (до 177 мкмоль/л)

IIІ стадія

Є об'єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней за умови наявності клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:

- серця - інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА стадії чи вище;

- мозку - мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція;

- сітківки - крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього;

- нирок - концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л;

- судин - розшаровуюча аневризма аорти

Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі:

- анамнестичних даних щодо підвищення АТ > 140/90 мм рт. ст. до вагітності та/або

- визначення АТ > 140/90 мм рт. ст. у стані спокою двічі з інтервалом не ме­нше 4 год. чи > 160/110 мм рт. ст. одноразово у терміні до 20 тижнів вагітності.

Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту плода, а також інших материнських та перинатальних ускладнень.

Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом) з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворювання.

Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

1) тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) - АТ > 180/110 мм рт. ст.;

2) спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:

- серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність),

- мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпер-тензивна

енцефалопатія);

- сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва);

- нирок (ниркова недостатність);

- судин (розшаровуюча аневризма аорти);

3) злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ > 130 мм рт. ст., зміни оч­ного дна за типом нейроретинопатії).

Показання до переривання вагітності у пізньому терміні:

- злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;

- розшаровуюча аневризма аорти;

- гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після ста­білізації стану хворої);

-раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.

Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин.

Профілактика розвитку прееклампсії.

Ацетилсаліцилова кислота 60 - 100 мг/доб., починаючи з 20 тижнів вагі­тності. Препарати кальцію 2 г/доб. (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16 тижнів вагітності. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот. Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

Показання до госпіталізації:

- приєднання прееклампсії;

- неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;

- поява або прогресування змін на очному дні;

- порушення мозкового кровообігу;

- коронарна патологія;

- серцева недостатність;

- порушення функції нирок;

- затримка росту плода;

- загроза передчасних пологів.

Лікування артеріальної гіпертензії.

Вагітним з м'якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією, які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (3-адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово. У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про не­обхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є діастолічний тиск > 100 мм рт. ст. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності - стійке під­тримання діастолічного АТ 80 - 90 мм рт. ст. У вагітних з гіпертензією, яка хара­ктеризується переважним підвищенням систолічного АТ метою лікування є ста­білізація останнього на рівні 120 - 140 мм рт. ст. (не нижче 110!).

Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ включають

- охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, під­тримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний відпочи­нок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після 30тижнів);

- раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500 - 2800, після 20 тижнів - 2900 - 3500 ккал, підвищений вміст білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу);

- психотерапію (за показаннями);

- лікувальну фізкультуру (за показаннями).

Не рекомендується:

- обмеження споживання кухонної солі та рідини,

- зменшення зайвої маси тіла до завершення вагітності,

- фізичні навантаження.

Медикаментозне лікування

Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є а метилдофа через доведену безпечність для плода, у т. ч. і у І триместрі. Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрі­шньовенного чи сублінгвального застосування або при великих дозах. Раптова або надмірна гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарно-плодової перфузії, а отже до дистресу плода. Побічні дії (набряки гомілок, біль голови, відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя, тахікардія, запаморочення) більше притаманні короткодіючим формам препарату і спостерігаються, зазвичай, на початку лікування. Слід пам'ятати, що одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії, небезпечного пригнічення нервово-м'язової функції.

Бета-адреноблокатори негативно впливають на стан плода та но­вонародженого рідко. Проявами цього впливу є затримка утробного росту, бра­дикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання. Гідралазин (дигідралазин) раніше дуже широко застосовували під час вагітності, особливо у разі тяжкої прееклампсії. Останнім часом з'являється все більше повідомлень про несприятливий вплив на новонароджених (тромбоцито­пенія) та недостатню ефективність при хронічній гіпертензії, особливо у разі монотерапії. Не має тератогенної дії. Побічні ефекти - тахікардія, біль голови, на­бряк слизової оболонки носа, вовчакоподібний синдром. Діуретики перешкоджають фізіологічній затримці рідини - процесу, притаманному нормальній вагітності. Таким чином вони призводять до зменшен­ня ОЦК нижче оптимального. Особливо небезпечним це стає у разі нашарування прееклампсії, одним з основних патогенетичних механізмів якої є гіповолемія. Отже, як засоби базисної антигіпертензивної терапії діуретики під час вагітності не застосовують. Лише у хворих з АГ і серцевою недостатністю або нирковою патологією можливе призначення діуретиків (переважно тіазидних). Фуросемід у ранні терміни вагітності може діяти ембріотоксично.

Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує АТ завдяки загальноседативній дії. Застосовують при нашаруванні тяжкої пре еклампсії, розвитку еклампсії для попередження/лікування судомних нападів

Розродження.

Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольованою, вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її тяж­кості. У переважній більшості випадків розродження проводять через приро­дні пологові шляхи. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та серцевої ді­яльності роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну анітигіпертензивну терапію починають, якщо АТ > І60/110 мм рт. ст., причому бажано не знижувати АТ менше 130/90 мм рт. ст.

Доцільним є знеболення пологової діяльності у І та II періодах пологів (ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Метод вибору знеболення епідуральна анестезія. У разі неможливості проведення епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні засоби, фентаніл.

Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності:
- пеконтрольованої тяжкої гіпертензії;

- ураження органів-мішеней;

- затримки утробного росту плода тяжкого ступеня.

За умови необхідності розродження хворої у терміні до 34 тижнів вагіт­ності проводять підготовку сурфактантної системи легенів плода глюкокортикостероїдами.

Застосування ергометрину та його похідних у хворих на АГ протипоказано.

У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта, щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення протеїнурії, Дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікуншіня. Лактацію не виключають.

Набряки вагітних

У пізні терміни вагітності інколи виникають незначні й несталі гіпостатичні набряки у вигляді пастозності в ділянці ступнів і гомілок. Якщо ця пастозність повністю зникає після відпочинку, то вона не є водянкою вагітних. Для водянки вагітних характерна поява стійких набряків на нижніх кінцівках, зовнішніх статевих органах, а в тяжких випадках — у ділянці тулуба і обличчя. У більшості випадків водянка виникає у другій половині вагітності і набряки розвиваються поступово.

Розрізняють 4 ступені поширення набряків:

• І — набряки нижніх кінцівок;

• II — набряки нижніх кінцівок і стінки живота;

• III — набряки нижніх кінцівок, стінки живота й обличчя;

• IV — загальний набряк.

У другій половині вагітності наростання маси тіла не повинно пере­вищувати 200—350 г за 1 тиждень. При водянці воно досягає 500-700 г. Потрібно зважувати вагітну (не рідше ніж 1 раз на тиждень) і вимірювати діурез.

Змін у діяльності серця, печінки, нирок та інших органів не спостері­гається. Артеріальний тиск не підвищується. Загальний стан хворої не погір­шується, лише при значних набряках з'являються скарги на відчуття важкості, втомлюваність, спрагу. Приблизно у 20% вагітних при недотри­манні режиму водянка може перейти у нефропатію.

Лікування полягає в обмеженні споживання рідини (до 700-800 мл на добу. Їжа повинна містити велику кількість вітамінів, повноцінні білки (сир, кефір, відварне м'ясо, риба та ін.), вугле­води (300-500 г на добу); вживання жирів обмежують до 50 г на добу. У разі появи значних або невеликих, але сталих набряків вагітну направляють у стаціонар. При значних набряках хворій показані ліжковий режим, суворе обмеження рідини (до 300-500 мл), розвантажувальні дні один раз на тиждень. Призначають вітаміни, внутрішньовенно глюкозу (20-40 мл 40% розчину), всередину амонію хлорид (5% розчин, по 1 столовій ложці 3-4 рази на день). Застосовують також гіпотіазид по 0,025 г 1-2 рази на день протягом 3—4 днів, після 2-3-денної перерви його призначають повторно у такій самій дозі. У дні приймання гіпотіазиду необхідно вживати калію хлорид по 1 г 3 рази на день. Після відміни гіпотіазиду застосовують амонію хлорид або діакарб (фонурит) по 0,25 г 1-2 рази на день. Хворим показані препарати валеріани, настойка кропиви собачої та інші засоби заспокійливої дії.

 

Прееклампсія вагітних

Характерна тріада симптомів: набряки, підвищення артеріального тиску, наявність білка в сечі (протеїнурія). Однак нерідко спостерігаються не три, а дві зазначені ознаки. Постійним проявом прееклампсії вагітних є під­вищення артеріального тиску, що виникає внаслідок порушення нервової регуляції судинної системи. У хворих на прееклампсію, в яких до вагітності відзначалася артеріальна гіпотензія, підвищення артеріального тиску інколи проявляється тим, що він досягає нормального рівня. У таких випадках симптомом прееклампсії є підвищення артеріального тиску на 20-30 мм рт. ст., порівняно з вихідним, нерівномірно на кожній кінцівці.

Протеїнурія також належить до найхарактерніших ознак прееклампсії. Спочатку в сечі з'являються сліди білка, з наростанням гестозу протеїнурія збільшується. При тривалому спазмі судин нирок відбувається зміна їх трофіки і, крім протеїну, в сечі з'являються гіалінові, зернисті й навіть воско-подібні циліндри.

Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії

Діагноз	ДіаДіаст. АТ, мм рт.ст.	Протеїнурія, г/доб	Інші ознаки
Гестаційна гіпертензія або легка прееклампсія	90-99	<0,3	—
Прееклампсія середньої тяжкості	100-109	0,3-5,0	Набряки на обличчі, руках Інколи головний біль
Тяжка прееклампсія	>110	>5	Набряки генералізоваш, значні Головний біль Порушення зору Біль в епігастрії або/та правому підребер'ї Гіперрефлексія Олігурія (< 500 мл/доб) Тромбоцитопенія
Еклампсія	>90	<0,3	Судомний напад (один чи більше)

Примітка. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої прееклампсії є підставою для відповідного діагнозу.

Додаткові клініко-лабораторні критерії прееклампсії

Ознаки	Легка прееклампсія	Прееклампсія середньої тяжкості	Тяжка прееклампсія
Сечова кислота, ммоль/л	<0,35	0,35-0,45	>0,45
Сечовина, ммоль/л	<4,5	4,5-8,0	>8
Креатинін, мкмоль/л	<75	75-120	>120 або олігурія
Тромбоцити, 109/л	>150	80-150	<80

 

Прееклампсія частіше виникає у першовагітних в останні місяці вагіт­ності. Якщо прееклампсія почалася рано і перебіг її тривалий, то можливий перехід у важку прееклампсію та еклампсію. Спостерігається відставання розвитку плода (гіпотрофія). Пологи нормальні або ускладнені (асфіксія плода, аномалії пологової діяльності, кровотечі).

Лікування проводять у відділенні патології вагітних. Терапію набряків вагітних, прееклампсії І та II ступенів проводять у загальних палатах аку­шерського відділення, а лікування прееклампсії III ступеня і еклампсії — тільки у спеціально обладнаних палатах інтенсивної терапії або в реаніма­ційному блоці.

Обов'язковим при лікуванні всіх форм токсикозу вагітних є створення лікувально-охоронного режиму: повноцінний відпочинок, сон і лікарські засоби, які призначають залежно від ступеня тяжкості захворювання (мікс­тури Павлова, Шарко, настойки кропиви собачої, валеріани, тріоксазин, реланіум, дроперидол). Основні принципи дієтотерапії такі ж, як при субклінічних формах гестозів, однак розвантажувальні дні є обов'язковими (2 рази на тиждень з обмеженням рідини до 800-1000 мл на добу).

Легка прееклампсія. Надання допомоги залежить від стану вагітної, параметрів АТ та протеїнурії. У разі відповідності стану вагітної критеріям легкої прееклампсії при терміні вагітності до 37 тижнів можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування. Визначають термін вагітності. Про­водять навчання пацієнтки самостійному моніторингу основних показників розвитку прееклампсії: вимірювання АТ, контроль балансу рідини та набря­ків, реєстрація рухів плода. Роблять загальний аналіз сечі, визначають добову протеїнурію, креатинін та сечовину плазми крові, гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограму, АлАТ і АсАТ, визначення стану плода (нестресовий тест за можливості). Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі. Показання для госпіталізації:

• термін вагітності більше 37 тижнів;

• поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості;

• порушення стану плода.

У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої преекламп­сії тактика ведення вагітності вичікувальна. Пологи ведуть через природні пологові шляхи.

Прееклампсія середньої тяжкості. Такі вагітні підлягають госпіта­лізації до пологового будинку. При терміні гестації 37 тижнів і більше показана планова госпіталізація вагітної до стаціонару II рівня для розродження. При терміні вагітності менше 37 тижнів, прогре­суванні прееклампсії або порушенні стану плода вагітну госпіталізують до стаціонару III рівня.

У стаціонарі проводять первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, група крові та резус-фактор (у разі відсутності точних відомостей), загаль­ний аналіз сечі, добова протеїнурія, креатинін, сечовина, сечова кислота плазми, електроліти (натрій та калій), оцінка стану плода.

Обов'язковим є охоронний режим — напівліжковий, обмеження фі­зичного та психічного навантаження.

Вагітна повинна дотримуватись раціонального харчування: їжа з під­вищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживання продуктів, які не викликають спраги. Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності призначають препарати заліза.

Якщо діастолічний АТ>100 мм рт.ст. вагітній призначають гіпотензивні препарати (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза — З г на добу; за необхідності додають ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу, максимальна добова доза — 100 мг).

За вагітною з гестозом проводять динамічне спостереження:

• контроль АТ — кожні 6 годин першої доби, надалі — двічі на добу;

• аускультація серцебиття плода кожні 8 годин;

• аналіз сечі — щодоби;

• добова протеїнурія — щодоби;

• гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і АсАТ, креатинін, сечовина — кожні три дні;

• моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень — щодня;

• оцінка біофізичного профілю плода (за показаннями);

• кардіотокографія (за показаннями).

При прогресуванні прееклампсії або погіршенні стану плода розпочи­нають підготовку до розродження. У разі незрілої шийки матки місцево вводять простагландини Е2. Метод розродження у будь-якому терміні гестації визначається готов­ністю пологових шляхів або станом плода. За умови неефективності проведеної підготовки пологових шляхів простагландинами проводять операцію кесаревого розтину. Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родостимуляцію та пологи ведуть через природні пологові шляхи.

За умови стабільного стану вагітної та при показниках AT, що не вихо­дять за межі критеріїв прееклампсії середнього ступеня тяжкості, у процесі пологів утримуються від магнезіальної терапії. У разі погіршення загального стану вагітної, при появі ознак тяжкої прееклампсії, нестабільних або постій­но високих показниках AT на рівні максимальних, характерних для пре­еклампсії середнього ступеня тяжкості, показане проведення магнезіаль­ної терапії для профілактики судом.

Перехід до ведення вагітної за алгоритмом тяжкої прееклампсії здійс­нюють у випадках наростання хоча б однієї з наступних ознак:

• діастолічний АТ>110 мм ртст.;

• біль голови;

• порушення зору;

• біль у епігастральній ділянці або правому підребер'ї;

• ознаки печінкової недостатності;

• олігурія (<25 мл/год);

• тромбоцитопенія (<100Т0⁹/л);

• ознаки ДВЗ-синдрому;

• підвищення активності АлАТ та АсАТ.

Тяжка прееклампсія. Хвору госпіталізують до відділення анестезіо­логії та інтенсивної терапії (BAIT) стаціонару ІП рівня для оцінки ступеня ризику вагітності для матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин. Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу.

Необхідні негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста.

Катетеризують периферичну вену для тривалої інфузійної терапії, за необхідності контролю ЦВТ—центральну вену, для контролю погодинного діурезу — сечовий міхур. За показаннями проводять трансназальну катете­ризацію шлунка.

Лікування. Важливим моментом в лікуванні прееклампсії тяжкого сту­пеня є дотримання суворого ліжкового режиму, виключення фізичного та психічного напруження. У разі необхідності проводять підготовку полого­вих шляхів за допомогою простагландинів. Проводять активну тактику з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу. Вичікувальну тактику в усіх випадках тяжкої прееклампсії не рекомендують.

Лікування артеріальної гіпертензії не є патогенетичним, але необхідне для матері та плода. Зниження АТ має на меті попередження гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слід прагнути довести АТ до без­печного рівня (150/90-160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку. Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення стану матері та плода. Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску >110 мм рт.ст. разом з магнезіальною терапією. Попередньо слід відновити ОЦК.

Лабеталол застосовують спочатку внутрішньовенно 10 мг, через 10 хви­лин, за відсутності адекватної реакції (діастолічний АТ залишився вище 110 мм рт.ст.) — додатково ще 20 мг препарату. АТ контролюють кожні 10 хвилин, і якщо діастолічний тиск лишається вищим 110 мм рт.ст, вводять 40 мг, а потім 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг).

За відсутності лабеталолу можливе застосування ніфедипіну 5-10 мг під язик. Якщо ефект відсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще 5 мг препарату під язик.

Слід пам 'ятати, що на фоні введення сульфату магнію ніфедипін може призвести до швидкого розвитку гіпотензії.

Для зниження АТ при тяжкій прееклампсії застосовують також гідралазин: 20 мг (1 мл) препарату розчиняють у 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію, вводять повільно внутрішньовенно по 5 мл (5 мг гідралазину) кожні 10 хвилин, доки діастолічний АТ не знизиться до безпечного рівня (90-100 мм рт.ст). За необхідності повторюють внутрішньовенне введення гідра­лазину по 5-10 мг щогодини або 12,5 мг внутрішньом'язово кожні 2 години.

Метилдофу для лікування тяжкої прееклампсії застосовують рідше, оскільки препарат має відстрочену дію (ефект настає через 4 години). Як правило, застосовують дози 1,0-3,0 г на добу як монотерапію або у комбі­нації з ніфедипіном 0.5 мг/кг/доб.

Як антигіпертензивний засіб у хворих з тяжкою прееклампеією можна застосовувати клонідин: 0,5-1 мл 0,01% розчину внутрішньовенно чи внут­рішньом'язово або 0,15-0,2 мг під язик 4-6 разів на день. За умови можливості дослідження типу гемодинаміки, антигіпертен-зивну терапію проводять з його урахуванням

У разі гіперкінетичного типу доцільно застосовувати комбінацію лабеталолу з ніфедипіном, при гіпокінетичному — клонідин + ніфедипін на фоні відновлення ОЦК, при сукінетичному — метилдофа + ніфедипін.

Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією використо­вують сульфат магнію, що є препаратом вибору для профілактики та ліку­вання судом, які у госпіталізованих жінок виникають внаслідок недостат­нього лікування тяжкої прееклампсії.

Проводять магнезіальну терапію — введення 4 г сухої речовини суль­фату магнію з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої. Магнезіальну терапію почи­нають з моменту госпіталізації, якщо діастолічний АТ>130 мм рт.ст. Мета магнезіальної терапії—підтримка концентрації іонів магнію в крові вагітної на рівні, потрібному для профілактики судом.

Стартову дозу (дозу насичення) — 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у разі еклампсії — протягом 5 хвилин). Зважаючи на те, що концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подраз­нення стінки вени, у яку проводиться інфузія (аж до некрозу), стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчині хлориду натрію чи розчині Рінгера-Локка. Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25%-го розчину).

Підтримуючу терапію стандартно починають з дози 1 г сухої речовини сульфату магнію на годину. За такої швидкості введення концентрація магнію у сироватці крові досягне 4-8 ммоль/л (терапевтична концентрація) через 18 годин. При введенні зі швидкістю 2 г/год — через 8 годин, а при швидкості 3 г/год — через 2 години.

Наведені швидкості введення сульфату магнію можливі тільки за умови нормального діурезу (не менше 50 мл/год). У разі навіть незначної олігурії швидкість введення необхідно зменшити, постійно проводячи моніторинг рівня магнію у плазмі крові.

Розчин для підтримуючої терапії сульфатом магнію готують таким чином: 7,5 г сульфату магнію (30 мл 25%-го розчину) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9% розчину хлориду натрію чи розчину Рінгера-Локка. Отриманий 3,33% розчин сульфату магнію необхідно вводити через до­поміжну лінію крапельниці (паралельно інфузійній терапії). Швидкість вве­дення розчину підбирають згідно зі станом вагітної — від 1 г/год (10-Пкрапель) до 2 г/год (22 краплі/хв) або 3 г/год (33 краплі/хв).

Робочий розчин сульфату магнію вводять одночасно з усіма розчинами, необхідними для проведення інфузійної терапії у пацієнтки. Загальна кількість рідини, що вводиться, становить від 75 до 125 мл за годину і не повинна перевищувати 2500-3000 мл за добу (35 мл/кг) (з урахуванням рідини, що вводиться із сульфатом магнію, і випитої рідини).

Для виконання процедури використовують два флакони — один з 250 мл 3,33% розчину сульфату магнію, інший — з інфузійним середовищем. Крапельниці, що виходять з цих флаконів, з'єднують між собою конектором чи голкою. При цьому основною є лінія з інфузійним середовищем, а лінія із сульфатом магнію повинна впадати до неї, а не навпаки. Рішення щодо зміни швидкості введення сульфату магнію (збільшення або зменшення дози) чи припинення магнезіальної терапії приймають на підставі оцінки показників сироваткового магнію або у разі появи клінічних ознак токсичності сульфату магнію (зниження частоти дихання до 14 і менше за хвилину, пригнічення колінних рефлексів, розвиток AV-блокади). Достатність дози сульфату магнію визначається рівнем його у сироватці крові у перші 4-6 годин. Якщо немає можливості проводити контроль рівня сироваткового магнію, погодинно ретельно оцінюють наявність/відсутність клінічних симптомів токсичності сульфату магнію, що документується в історії хвороби.

Ознаки магнезіальної інтоксикації можливі навіть на фоні терапевтич­них концентрацій магнію у плазмі крові за умови комбінації з іншими препаратами, особливо з блокаторами кальцієвих каналів. З появою ознак токсичності сульфату магнію призначають 1 г глюконату кальцію (10 мл 10%-го розчину) в/в, який завжди повинен знаходитися біля ліжка хворої.

Магнезіальну терапію проводять протягом 24-48 годин після пологів, разом із симптоматичним лікуванням. Слід пам'ятати, що застосування сульфату магнію під час пологів та у ранньому післяпологовому періоді знижує скоротливу активність матки.

Критерії закінчення магнезіальної терапії:

• припинення судом;

• відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіперрефлексія, гіпертонус, судомна готовність);

• стійке зниження діастолічного артеріального тиску (90-100 мм рт. ст.)

• нормалізація діурезу (>50 мл/год). Протипоказання до магнезіальної терапії:

• гіпокальціємія;

• пригнічення дихального центру;

• артеріальна гіпотензія;

• кахексія.

За відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, хоча існує високий ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам вільно проходить крізь плацентарний бар'єр). Спочатку вводять 10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію.Якщо судоми відновились або не припинилися — повторюють початкову дозу.

При перевищенні дози 30 мг за 1 годину може виникнути пригнічення або зупинка дихання у хворої! Підтримуюча доза: 40 мг розчиняють у 500 мл 0,9% розчину хлори­ду натрію або розчині Рінгера і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 22 мл/год (6-7 крапель за хвилину). Можливе внутрішньом'язове введення препарату по 10 мг через кожні 3-4 години. Також можливе введення розчину діазепаму у пряму кишку через катетер. Необхідно проводити інфузійну терапію дотримуючись суворого конт­ролю об'ємів введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 60 мл/год. Загальний об'єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30-35 мл/кг) з додаванням об'єму нефізіологічних втрат (крововтрата тощо). Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год або погодинний діурез + 30 мл/год.

Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізо­тонічні сольові розчини (Рінгера). У разі необхідності відновлення ОЦК оптимальними препаратами є розчини гідроксиетилкрохмалю 6% або 10%. Гідроксиетилкрохмаль або декстрани слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1.

До інфузійно-трансфузійної програми доцільно включати донорську свіжозаморожену плазму для ліквідації гіпопротеїнемії (показники білка плазми <55 г/л), нормалізації співвідношення антикоагулянти/прокоагулянти, що є профілактикою кровотеч у пологах і післяпологовому періоді.

Тактика розродження. За умови підготовлених пологових шляхів проводять амніотомію з наступною стимуляцією пологової діяльності окситоцином. Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболю­ванням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту). За умови непідготовленої шийки матки та відсутності ефекту від підго­товки простагландинами, або у разі прогресування гіпертензії, загрози су­домного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину.

Показанням до планового кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є прогресування прееклампсії або погіршення стану плода у вагітної з не­зрілими пологовими шляхами. При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболювання. У третьому періоді пологів — утеротонічна терапія з метою профілак­тики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно крапельно). Метилергометрин не застосовують!

Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моні­торинг АТ і антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після пологів. Якщо жінка отримувала два чи більше антигіпертензивних препаратів — один препарат відміняють. Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів або після останнього нападу судом.

Проводять ретельний контроль інволюції матки. Виписування з пологового стаціонару здійснюють після нормалізації стану хворої. У разі відсутності стабілізації стану жінку переводять до тера­певтичного відділення. Під час виписування лікар акушер-гінеколог прово­дить з породіллею бесіду з питань подальшого спостереження, раціонально­го харчування, режиму, контрацепції та планування наступної вагітності.