ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ № 1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ 4 КУРСА

ТЕМА:

РОДОВЫЕ ПУТИ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНОМ

ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Составитель: доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Плеханова Л.М.

Утверждено на заседании кафедры 31 августа 2007 г. Зав.кафедрой Профессор Медведев Б.И..

2007 год

Таз состоит из 4-х костей: 2 тазовые (безымянные), крестец, копчик.

Тазовая кость - образуется в результате сращения 3 костей - лонной, седалищной и подвздошной.

Подвздошная кость (os. Ileum) - парная состоит из тела и крыла, на котором выделяются ости и гребень. Соединение с крестцом - крестцово-подвздошное -полусустав. На этой кости расположена граница между малым и большим тазом -безымянная линия.

Седалищная кость (os. ischi) - парная состоит из тела и двух ветвей - нижней и верхней. Имеет седалищный бугор и седалищную ость.

Лонная или лобковая кость (os. pubis) - парная, состоит из тела, двух ветвей, соединяются между собой посредством полусустава - симфиза.

Крестец (os.sacrum) образована 5 сросшимися позвонками, имеет выступ -промонториум - граница области малого таза.

Копчик (os.coccyges) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, подвижны -соединяются с крестцом путем крестцово-копчикового сочленения.

Плоскости малого таза

1. Плоскость входа в малый таз.

Границы - верхний край лона, безымянные линии, промонториум. Прямой размер - 11 см, правый и левый косой - 12 см, поперечный - 13 см.

2. Плоскость широкой части малого таза

Границы - середина внутренней поверхности симфиза, по бокам - середина внутренних поверхностей вертлужный впадин, сзади - соединение П и Ш крестцовых позвонков. Прямой и поперечный размеры - 12,5 см.

3. Плоскость узкой части малого таза.

Границы - нижний край симфиза, ости седалищных костей, крестцово-копчиковое сочленение. Прямой размер - 11-11,5 см, поперечный - 10,5 см.

4. Плоскость выхода из малого таза

Границы - нижний край симфиза, седалищные бугры, верхушка копчика. Прямой размер - 9,5-11 см, поперечный - 11 см.

Проводная ось таза - линия, проходящая через геометрические центры всех плоскостей, по ней осуществляется движение плода.

Угол наклонения таза - отношение плоскости входа в малый таз к горизонтальной плоскости (норма 55-68) - измерение осуществляется угломером.

Ромб Михаэлиса - площадка на задней поверхности крестца. Границы: верхнее углубление между остистым отростком 5-го поясничного позвонка и началом крестцового гребня, нижняя - верхушка крестца, боковые - задние ости подвздошных костей. Мышечные ограждения: верхняя половина - выступы больших спинных мышц, снизу -выступы больших ягодичных мышц. Форма в норме приближается к квадрату, при аномалиях таза и позвоночника его форма изменяется. Продольная и поперечная его диагонали в норме по 11 см.

Отличие женского таза от мужского: таз более емкий, крылья подвздошных костей развернуты, форма плоскости входа - овальная, костные образования малого таза тоньше и глаже, родовый канал цилиндрической формы, меньшая ширина лонного сочленения и тупой лонный угол.

Определение размеров таза: 1 D. spinarum - расстояние между передне-верхними остями - 25-26 см. 2. D. cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей - 28-29 см.

3. D. trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей - 30-31 см.

4. С. externa - наружная конъюгата, 20 см, для вычисления истинной необходимо вычесть 9 см.

5. С. diagonalis - 12,5-13 см, для вычисления истинной вычитают 1,5-2 см.

6. Прямой размер плоскости выхода, после измерения тазомером вычитают 1,5 см.

7. Поперечный размер плоскости выхода измеряют сантиметровой лентой, к полученной величине прибавляют 1,5 см.

8. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава до некоторой степени отражает анатомические особенности костей (их массивность) в норме 14-15 см.

Анатомия мышц тазового дна

Тазовое дно образовано тремя соями мышц, разделенных образованиями: 1. Нижний (наружный) слой мышц составляют четыре мышцы, по форме этот слой напоминает цифру 8, кроме них есть парная

2. Средний слой состоит из мышечно-фасциальной пластинки - мочеполовой диафрагмы.

3. Верхний слой мышц - это m.levatoris или так называемая диафрагма таза.

Функция тазового дна: опора для внутренних половых органов и участие в формировании родового канала.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Признаки зрелости плода: рост от 48 см, вес свыше 2500,0 г., выпуклая грудная клетка, пупочное кольцо на середине расстоянья между лоном и пупком, развита подкожно-жировая прослойка, остатки сыровидной смазки. Ногти у кончиков пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, яичники у мальчиков опущены в мошонку, у девочек половая щель прикрыта большими половыми губами, длина волос более 2 см, движения иногда активные, крик громкий.

Головка зрелого плода обладает рядом особенностей: кости черепа соединены швами и родничками, кости обладают эластичностью, кости могут смещаться одна, относительно другой - эти свойства обеспечивают движение плода по родовому каналу при известных пространственных затруднениях в малом тазу. Практическое значение имеют следующие швы и роднички:

1. Лобный шов - разделяет лобные кости

2. Стреловидный шов - разделяет теменные кости

3. Венечный шов - отделяет на каждой стороне лобную кость от теменной

4. Лямбдовидный шов - проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой.

5. Большой родничок - имеет форму ромба и лежит между четырьмя костями, двумя лобными и двумя теменными.

6. Малый родничок - представляет собой небольшое углубление в котором сходятся три шва: стреловидный и два лямбдовидных.

Наиболее важные размеры головки плода:

1. Большой косой - от подбородка до наиболее удаленной точки на затылке - 13,5 см, окружность соответственно этому размеру - 40 см.

2. Малый косой - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка - 9,5 см, окружность - 32 см.

3. Средний косой - от подзатылочной ямки до границы волосяной части головы (лба) 9,5 - 10,5 см, окружность - 33 см.

4. Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, окружность - 34 см.

5. Вертикальный размер - от верхушки темени до подъязычной области - 9,5 см, окружность 33 см.

6. Большой поперечный размер - наибольше расстояние между теменными буграми 9,25 см.

7. Малый поперечный размер - расстояние между наиболее удаленными точками венечного шва - 8 см.

Плечевой и тазовый пояс плода. Ширина плечиков 12,5 см, окружность 35 см, ширина бедер (между вертелами) 9,5 см, окружность 27-28 см.

Акушерская терминология:

1. Положение плода - отношение продоаьной оси матки к______________ матки

2. Позиция плода - отношение спинки г.лода к правой или левой стороне тела матери.

3. Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

4. Предлежание - отношение крупной части плода ко входу в малый таз.

5. Членорасположение плода - взаимное положение различных частей плода в отношении к его туловищу и друг к другу.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Исходное положение: головка плода прижата или малым сегментом во входе в малый таз, в состоянии незначительной фиксации. Все моменты биомеханизм идут на фоне поступательного движения.

1. Сгибание головки - в результате область малого родничка становится проводной точкой.

2. Внутренний поворот головки затылком кпереди, в результате в плоскости выхода головка устанавливается в прямом размере, подходя подзатылочной ямкой под

3. Разгибание головки - происходит вокруг точки фиксации, в результате рождается головка плода.

4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков на 90, в результате плечики располагаются в прямом размере выхода и далее рождаются. Поворот всегда осуществляется к бедру, противоположному позиции плода.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Исходное положение головки плода, как и при переднем виде.

1. Сгибание головки, проводной точкой становится середина между малыми и большими родничками (макушка)

2. Неправильная ротация (малым родничком назад)

3. Дополнительное сгибание головки - точки фиксации - нижний край лона и область границы волосяной части лба.

4. Разгибание головки, точки фиксации область копчика и подзатылочная ямка.

5. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Головка идет по родовому каналу и рождается в среднем косом размере.

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

К разгибательным предлежаниям относятся переднеголовное, лобное и лицевое. Они различаются по степени разгибания головки. При переднеголовном предлежании степень разгибания наименьшая, при лицевом - максимальная. Частота разгибательных предлежании достигает 0,5-1% от всех родов.

Распознавание разгибательных предлежании основывается на данных наружного и влагалищного исследования. Наружное исследование недостаточно информативно и при переднеголовном и лобном предлежаниях не дает точных данных. При лицевом предлежании удается пропальпировать угол между спинкой плода и головкой, прижатой ко входу в малый таз. Окончательный диагноз ставится после влагалищного исследования. При переднеголовном предлежании одновременно определяют большой и малый роднички, которые располагаются на одном уровне или большой родничок стоит ниже. Во П периоде родов проводной точкой становится большой родничок. При лобном предлежании определяется лоб, передний край большого родничка, надбровные дуги, переносица. При лицевом предлежании пальпируется подбородок, рот и нос плода.

Особенности родов при переднеголовном предлежании

При этом виде предлежания головка проходит малый таз в состоянии небольшого разгибания, вследствие чего она идет своим прямым размером. Проводной точкой является большой родничок, а точкой фиксации - надпереносица и затылочный бугор. Это является принципиальным отличием от заднего вида затылочного предлежания, при котором головка проходит средним косым размером, проводной точкой является середина между малым и большим родничком, а точки фиксации - передний край волосистого покрова головки и подзатылочная ямка. Механизм родов:

1. Небольшое разгибание головки

2. Внутренний поворот головки (затылком - кзади)

3. Сгибание с точкой фиксации у надпереносицы

4. Разгибание - с точкой фиксации у затылочных бугров

5. Наружный поворот головки и внутренний - плечиков

Поскольку прямой размер головки плода (12 см) значительно превышает малый косой (9,5 см) и средний косой (10 см) размеры, второй период родов при переднеголовном предлежании протекает с большими затруднениями. Возрастает число осложнений в родах, к которым относятся:

1. клинически узкий таз

2. слабость родовой деятельности

3. эндометрит в родах

4. разрывы шейки матки, влагалища, промежности

5. гипоксия плода

В связи с этими осложнениями значительно возрастает частота оперативных родов.

Лобное предлежание является наиболее неблагоприятным для матери и плода. При этом предлежании головка вставляется в малый таз своим большим размером, проводной точкой является лоб. Поскольку величина большого косого размера (13-13,5 см) значительно превышает нормальные размеры малого таза, последний обычно представляется непреодолимое препятствие для прохождения головки. Поэтому роды в лобном предлежании при доношенном плоде обычно невозможны. Предоставленные естественному течению, они заканчиваются обычно возникновением клинически узкого

таза и в дальнейшем разрывом матки или слабостью родовой деятельности с

эндометритом и сепсисом.

Лицевое предлежание - наиболее частый вариант из разгибательных предлежании. При

нем головка вставляется в малый таз свои вертикальным (10 см) размером, а проводной

точкой является подбородок.

Учитывая, что вертикальный размер головки лишь незначительно превышает малый

косой, головка при лицевом предлежании имеет возможность пройти малый таз в случае,

его повернется затылком к крестцу. При повороте затылка к лону - роды невозможны.

Особенности механизма родов при лицевом предлежании:

1. максимальное разгибание головки, при котором лицевая линия стоит в поперечном размере входа в малый таз (I момент родов).

2. опускаясь в полость малого таза, головка не совершает внутренний поворот до дна таза.

3. поворот подбородном кпереди происходит на дне таза (П момент).

4. после прорезывания подбородка головка фиксируется подъязычной костью над лоном, после чего происходит её сгибание, при котором, над промежностью прорезывается лоб, темя и затылок (Ш момент).

5. внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходит как при затылочном предлежании (IY момент).

Несмотря на то, что лицевое предлежание является благоприятным для исхода родов, оно

сопровождается рядом особенностей: чаще наблюдается преждевременное излитие

околоплодных вод, увеличивается продолжительность родов (особенно П перила),

повышается травматизм матери и плода.

Роды в лицевом предлежании с затылком, обращенным кпереди, ведут к возникновению

клинически узкого таза и всех последующих осложнений.

Аномалии положения и предлежания плода оказывают неблагоприятное влияние на его

состояние. Перинатальная смертность при этой патологии значительно выше, чем при

родах в затылочном предлежании, так же как и частота гипоксии плода и асфиксии

новорожденного и различных родовых травм новорожденных.Причинами этого являются:

1. Частое возникновение клинически узкого таза и аномалий родовой деятельности, ведущих к затяжным родам.

2. Высокая частота преждевременного излитая вод, эндометрита в родах и преждевременных родов.

3. Выпадение пуповины при поперечном положении плода

4. Акушерские операции, исправляющие положение плода

Разгибательные предлежания, кроме того, вызывают значительную конфигурацию головки. При переднеголовном предлежании головка вытягивается в сторону большого родничка (брахицефалическая или «башенная»). При лобном предлежании происходит значительная деформация головки за счет выпячивания лба. При лицевом предлежании конфигурация головки долихоцефалическая. Родовая опухоль располагается на лице. Из-за отечности губ, новорожденный не может в первые сутки сосать грудь, поэтому прикладывание к груди назначается после исчезновения отека.

Дети, родившиеся в разгибательных предлежаниях, нуждаются в тщательном наблюдении педиатра и при необходимости детского психоневролога.