Матеріали для контролю підготовчого етапу заняття.

Тестові завдання:

1. 52-річна жінка, яка страждає ожирінням, пред'являє скарги на кров'янисті виділення зі статевих шляхів протягом 4 днів. Остання нормальна менструація 2 роки тому. Гістологічне дослідження біоптату ендометрія виявило аденоматозну гіперплазію.

Що сприяло розвитку захворювання?

А. Секреція естрогенів клітинами організму.

+ В. Надмірне перетворення преандрогенів з жирової тканини.

С. Недостатня ароматизація преандрогенів внаслідок гіпотиреозу.

D. Підвищений вміст фолікулостимулюючого гормону.

Е. Надмірна секреція андрогенів корою наднирників.

 

2. Жінка пред'являє скарги на незначні темно-кров'янисті виділення зі статевих шляхів і слабкі болі внизу живота протягом декількох днів. Остання менструація 7 тижнів тому. Тест на вагітність позитивний. Бімануальне дослідження: тіло матки збільшене до 5-6 тижнів вагітності, м'якуватої консистенції, безболісне. Зліва в області придатків ретортообразне утворення, розмірами 7х5 см, рухоме, безболісне. Що необхідно зробити для визначення локалізації плодового яйця?

А. гістероскопії.

В. Хромогідротубацію.

+ С. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

D. Кольпоскопію.

Е. Цистоскопію.

 

3. 24-річна жінка, яка не вагітніла раніше, припинила приймати оральний контрацептив. Після останнього прийому препарату у неї була одна менструація, а потім протягом 6 місяців спостерігається аменорея.

Вкажіть необхідне дослідження:

А. Визначення рівня гонадотропінів.

+ В. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

С. Прогестеронова проба.

D. Комп'ютерна томографія голови.

Е. Визначення вмісту тестостерону в сироватці крові.

 

4. За даними гістологічного дослідження зскрібка слизової оболонки матки у 38-річної жінки патологічних змін не виявлено. Цитологічне дослідження слизової цервікального каналу виявило атипові клітини. Дослідження проводилися за наявності ознак кольпіту. Слід:

+ А. Повторити цитологічне дослідження після протизапальної терапії.

В. Повторити кольпоскопію після курсу протизапальної терапії.

С. Виконати конізацію шийки матки.

D. Провести гістеректомію.

Е. Повторити фракційне діагностичне вискоблювання.

 

5. * Дівчинка 12 років скаржиться на переймоподібні болі внизу живота, які з'явилися раптово під час занять з фізкультури, нудоту, була блювота, температура тіла 38 º С. При пальпації живота - симптом Щоткіна позитивний у правій здухвинній ділянці. Яке обстеження найбільш інформативне для постановки діагнозу?

A. Загальний аналіз сечі.

B. Загальний аналіз крові.

+ C. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

D. Ректальне дослідження.

E. Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини.

 

6. * При проведенні кольпоцитології на 21 день менструального циклу встановлено: поверхневих клітин 80%, проміжних 20%, каріопікнотичний індекс - 80%. Як Ви оціните ці дані?

A. Недостатність лютеїнової фази.

B. Нормальний менструальний цикл.

+ C. Однофазний менструальний цикл.

D. Недостатність фоллікулінової фази.

Е. Надлишок естрогену.

 

7. 24-річна пацієнтка через 13 місяців після перших пологів звернулася зі скаргою на аменорею. Вагітність закінчилася кесаревим розтином з приводу передчасного відшарування нормально розташованої плаценти і внутрішньоутробної асфіксії плоду, крововтрата склала приблизно 2000 мл внаслідок порушення згортання крові. Яке дослідження показано хворій?

+ А. Визначення рівня гонадотропінів.

В. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

С. Прогестеронова проба.

D. Комп'ютерна томографія голови.

Е. Визначення вмісту тестостерону в сироватці крові.

 

8. У жінки 24-х років з раніше нормальною менструальною функцією, цикли стали нерегулярними, за даними тестів функціональної діагностики - ановуляторними. Рівень пролактину в крові підвищений. Яке дослідження показано хворій?

А. Визначення рівня гонадотропінів.

В. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

С. Прогестеронова проба.

+ D. Комп'ютерна томографія голови.

Е. Визначення вмісту тестостерону в сироватці крові.

 

9. Жінка 35 років відзначає, що 6 місяців тому у неї порушився менструальний цикл, menses стали рясними, з міжменструальними мажучі темно-кров'янистими виділеннями. Два місяці тому лікарем був призначений прийом орального контрацептиву. В анамнезі - 5 вагітностей, з них 2 пологів, 3 медичних аборти без ускладнень. Оберіть тактику ведення:

А. Надпіхвова ампутація матки.

В. Призначення гестагенів.

С. Призначення естрогенів.

+ D. Фракційне лікувально-діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки.

Е. Заміна орального контрацептиву.

 

10. Жінка 28 років поступила в гінекологічне відділення зі скаргами на болі внизу живота зліва і незначні кров'янисті виділення протягом останніх 2 днів. В анамнезі II пологів. Остання менструація 6 тижнів тому. Порушень менструального циклу до цих пір не спостерігала. Оберігається від вагітності за допомогою внутрішньоматкового засобу. АТ при вступі 110/70 мм рт.ст., гемоглобін 124 г / л. Який метод дослідження найбільш інформативний?

А. Рентгенографія турецького сідла.

В. Визначення рівня хоріонічного гонадотропіну в сечі.

С. Тести функціональної діагностики.

+ D. Трансвагінальна ехографія.

Е. Діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки.

 

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти упідручниках

Основна:

1. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник: у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.- С.3-17.

2. Запорожан В.М., Міщенко В.П. Акушерство і гінекологія: Збірник тестових завдань за клінічними рисунками: навч. посібник.-Одеса: Одес.держ.мед. ун-т, 2008.-С. 13-19. Мова: укр., анг.

3. Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии / Под ред. Бенюка В.А., Голоты В.Я., Усевича И.А. // Справочник «Библиотека «Здоровье Украины». Гинеколог» - К.: Издательский дом «Здоровье Украины», 2007. – С. 79-104.

4. Гинекология. Национальное руководство. Под ред.. Кулакова В.И., Савельевой Г.М, Манухина И.Б. – ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – С. 21-54.

 

Додаткова:

1. Сучасні методи планування вагітності: навч. посібник / Г.І. Резніченко, А.Б. Гордійчук, Н.Ю. Резніченко. – К.: РВХ «Ферзь», 2012. – С.6-8..

2. Волошина Н.Н., Волошин Н.А. Скрининг и профилактика рака шейки матки. – Запорожье: Изд-во: Печатный Мир, 2010. – С. 8-18.

3. Польова С.П., Плахтій П.Д., Михальський А.В. Репродуктивне здоровя дівчат. – Камянець-Подільський: Кам. – Под. нац. Ун-т ім.. Огієнка, 2012. – С.6-24.

4. Комплексный практически-ориентированный государственный экзамен. Специальности 7.110101 «Лечебное дело и 7.110104 «Педиатрия»: Учебное пособие/Н.Л. Аряев, А.К. Асмолов, И.Л. Бабий и др.; Под общ. ред. В.Н. Запорожана.- Одесса: Одесский государственный медицинский университет, 2007.- С. 102-115.

 

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми заняття

№ пп.	Основні завдання	Вказівки	Відповіді
1.	Методи дослідження в гінекології.	1.Класифікація методів дослідження в гінекології.	Класифікація: 1. Субєктивні. 2. Обєктивні. 3. Інструментальні 4. Лабораторні. 5. Медико-генетичне обстеження
	Субєктивні методи	2. Перерахувати та описати суб’єктивні методи.	Скарги: - болі внизу живота (характер, періодичність) - порушення менструального циклу - виділення зі статевих шляхів - порушення функцій суміжних органів - безплідність 2. Збір анамнезу: - anamnesis morbiе ( Необхідно розпитати паці­єнтку про початок захворювання — гострий чи поступовий, де і скільки часу лікувалась. Певну роль у діагностиці захворювання може відіграти інформація про причини, які, на думку жінки, призвели до виникнення за­хворювання — переохолодження, фізичне перевантаження, перенесений аборт, травми і т.д. Варто з'ясувати, які методи використовувались для діаг­ностики захворювання, про лікування, яке проводилось до цього часу, та його ефективність. Якщо захворювання хронічне, слід уточнити, коли було останнє загострення) - anamnesis vitae ( слід з'ясувати, в яких умовах росла і формувалась жінка, а також у яких умовах вона проживає в даний час. Матеріально-побутові умови, характер харчування, умови праці, перенесені захорювання)
3.	Обєктивне обстеження	Перерахувати та описати суб’єктивні методи	- Гінекологічний анамнез - менструальна функція (вік менархе, об'єм крововтрати під час кожної менструації, наявність чи відсутність болю, тривалість мен­струації, її регулярність) - статева функція (вік початку статевого життя, регулярність, кількість партнерів, метод контрацепції) - генеративна функція (з'ясувати, через який проміжок часу від початку статевого життя без застосування контрацепції настала перша вагітність, скільки було всього вагітностей, яким був перебіг кожної вагіт­ності, чим вони закінчились (пологами чи абортом), чи не було передчас­них пологів, мертвонароджених дітей, чи не помирали діти у ранньому нео-натальному періоді, чи не було ускладнень під час та після пологів, які опе­ративні втручання проводились під час пологів. У випадку, коли були абор­ти, треба уточнити, чи вони були штучні (за бажанням жінки), мимовільні чи кримінальні, у які терміни переривалась вагітність, чи не було усклад­нень під час та після абортів. Якщо аборти були мимовільні — чи були встановлені їх причини). - секреторна функція (зясувати про кількість, запах, вигляд, періодичність виділень, тому що при різних гіне­кологічних захворюваннях характер виділень інший). Загальний огляд: - Колір шкірних покривів - Оволосіння - Форма живота - Пальпація молочних залоз - Аускультація живота Гінекологічне обстеження • огляд зовнішніх статевих органів (Звертають увагу на тип оволосіння на лобку (за жіночим, чоловічим чи змішаним типом), на­явність чи відсутність волосся на внутрішніх поверхнях стегон. Одночасно відзначають, чи немає подразнення шкіри внутрішньої поверхні стегон, що зустрічається при надмірних виділеннях. Потім оглядають великі та малі ста­теві губи — їх величину, пігментацію, наявність чи відсутність набряків, ви­разок, кондиломатозних вузлів, варикозного розширення вен. Відзначають ступінь замикання статевої щілини. Потім розводять статеві губи і оглядають їх внутрішню поверхню (пігментація, колір, наявність чи відсутність вира­зок). Обов'язково дають оцінку стану дівочої пліви (ціла, розірвана, свіжі розриви). Проводячи огляд клітора, звертають увагу на його величину, відра­зу ж оглядають зовнішній отвір сечівника — чи немає виділень, поліпозних розростань, гіперемії в ділянці отворів парауретральних проток; пальпують бартолінову залозу, оцінюють стан отворів їх вивідних проток (характер сек­рету, гіперемія, набряки навколо отворів). Оцінюють стан промежини — наявність старих розривів, рубців, оглядають ділянку анального отвору — на­явність гемороїдальних вузлів, кондилом, тріщин, виразок, вивороту слизо­вої оболонки. Запропонувавши жінці натужитись, можна визначити наявність чи відсутність опущення або випадіння стінок вагіни чи матки. • огляд за допомогою дзеркал (Двостулкові дзеркала вводять у піхву в зімкнутому стані. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи і вводять дзеркало у вагіну, розміщуючи стулки паралельно до статевої, щілини. Після введення дзеркало повертають на 90°, розкривають стулки так, щоб вагінальна час­тина шийки була між стулками. При необхідності ці дзеркала можна фіксу­вати за допомогою замка Ложкоподібні дзеркала вводять таким чином: розводять великі та малі статеві губи лівою рукою, а правою, повернувши дзеркало косо щодо ста­тевої щілини, вводять його в піхву, злегка натискуючи на промежину. Пара­лельно введеному дзеркалу вводять плоске переднє дзеркало (підіймач), піднімаючи передню стінку вагіни.У випадку, коли вагіна широ­ка, нависають її бокові стінки, можна додатково ввести таке ж плоске дзер­кало (боковик). За допомогою дзеркал оглядають шийку матки, її величину, форму (циліндрична, конічна), форму зовнішнього вічка цервікального каналу (кругла в жінок, які не народжували, щілиноподібна в тих, які народжува­ли).Відзначають характер слизової оболонки шийки матки (ціа­ноз, гіперемія), наявність ерозій, розривів, виворотів, кондилом, гіперемії навколо зовнішнього вічка цервікального каналу, характер виділень. Після огляду шийки дзеркала поступово виводять, оглядаючи при цьо­му стінки піхви. Звертають увагу на стан слизової оболонки (гіперемія, набряк), характер виділень.   • дворучне: - вагінально-черевностінкове дослідження (Великим та вка­зівним пальцями лівої руки розводять малі та великі статеві губи. Середній та вказівний пальці правої руки вводять у піхву, безіменний палець та мізи­нець притиснуті до долоні, а великий — повернутий до лобка. Якщо вагіна вузька, дослідження проводять одним пальцем. Пальці при введенні у вагі-ну треба проводити по задній її стінці, щоб не було неприємних відчуттів від подразнення найбільш чутливих ділянок — передньої стінки вагіни, клітора, ділянки сечовипускального каналу. Вводячи пальці у вагіну, оці­нюють таке: наявність чи відсутність болючості, ширину отвору входу у вагіну (у жінок, які живуть статевим життям, два пальці входять вільно). Натискаючи на м'язи тазового дна, визначають їх тонус, стан промежини. Поступово просуваючи пальці у глибину вапни, визначають її довжину, ширину, здатність до розтягнення, складчастість, ступінь зволоженості, наявність перегородок, пухлин, рубців, звужень. Звертають увагу на глиби­ну склепінь, наявність чи відсутність болючості, нависання, вкорочення. Після цього пальпують шийку матки, оцінюють її форму (циліндрична, ко­нічна, деформована), величину (недорозвинена, нормальної величини чи гіпертрофована), наявність чи відсутність розривів, стан зовнішнього вічка (відкрите, закрите, деформоване), консистенцію (щільна, склерозована, розм'якшена, неоднорідної консистенції), наявність пухлин, відношення шийки до осі таза. Потім пальці розміщують у передньому склепінні, ший­ку матки відтискають назад. Зовнішньою рукою обережно натискають на передню черевну стінку в напрямку до пальців, що введені у вагіну. Таким чином, матка буде знаходитись між пальцями зовнішньої та внутрішньої рук. Якщо матка відхилена назад, то внутрішні пальці розміщують у задньо­му склепінні. Матка розміщена в тазі таким чином, що тіло й шийка її утворюють кут, відкритий допереду (anteflexio), а вся матка нахилена теж дещо напе­ред (anteversio). Вона достатньо рухома при спробі зміщення. Підвищена рухомість матки спостерігається при опущеннях та випадіннях її за раху­нок недосконалості зв'язкового апарату. Обмежена рухомість — за наяв­ності у малому тазі спайкового процесу, інфільтратів. Досліджуючи матку, визначають її величину (в жінки, яка не народжу­вала, вона менша, ніж у тієї, яка народжувала). Зменшення матки буває при генітальному інфантилізмі, в менопаузі. Збільшеною матка може бути при вагітності, пухлинах. Форма матки в нормі подібна до груші, сплющеної в передньо-задньому напрямку, при вагітності вона може бути асиметрична за рахунок випинання ділянки, де відбулась імплантація, при субсерозній фіброміомі — горбкувата. Консистенція матки, зазвичай, туго-еластична, болючості при дослідженні матки в нормі не буває. Після дослідження матки пальпують її придатки. Для цього руки пере­міщують убік від матки. Труби в нормі не промацуються. Яєчники вдається пропальпувати у вигляді еластичних неболючих утворів. Вони рухомі й до­сить чутливі. Незмінені зв'язки матки та яєчників не визначаються. У пара-метрії немає болючості, інфільтрації). - ректально-черевностінкове дослідження (У дівчат, а також при атрезії чи стенозі вагіни, проводять ректально-абдомінальне дослідження. Цим методом можна скористатись для більш детального обстеження тазових органів при пухлинах. Обстеження проводять, вводячи вказівний палець у пряму кишку. Зовнішню руку, як і при попередньому дослідженні, розмі­щують на передній черевній стінці над лобком. Пальпують вагінальну час­тину шийки матки, яка безпосередньо прилягає до передньої стінки прямої кишки, визначають її величину, рухомість, потім обома руками пальпують матку, придатки, крижово-маткові зв'язки, параметри.
3.	Лабораторні методи дослідження.	Визначити основні лабораторні методи обстеження та описати іх.	1) бактеріоскопічне дослідження (Техніка взяття мазка на ступінь чистоти піхви: • ввести у піхву гінекологічне дзеркало; • гінекологічним пінцетом, шпателем, жолобкуватим зондом чи ложеч­кою Фолькмана взяти частину виділень із заднього склепіння піхви і штрихоподібними рухами нанести на предметне скельце; • вийняти дзеркало із піхви; • написати направлення в лабораторію. Даючи оцінку мазку, лаборант визначає кількість епітеліальних клітин, лейкоцитів, характер мікрофлори (палички Додерлейна, патогенна флора - грамнегативні палички, коки, гриби, трихомонади, гонококи), а також ре­акцію вапнального вмісту. Відповідно до характеру мазка розрізняють 4 ступені чистоти вапни. 2) Бактеріологічне дослідження проводять з метою виявлення збудників та їх чутливості до антибіотиків. Матеріалом для дослідження може бути вміст цервікального каналу, вагіни, уретри, пунктат. Цей матеріал відразу ж після отримання слід направити в бактеріологічну лабораторію. У на­правленні необхідно вказати дату і час, коли взято матеріал. 3) Онкоцитологічне дослідження проводять з метою ранньої діагнос­тики онкологічних захворювань. Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження: • ввести дзеркало; • обережно ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки; • матеріал для дослідження беруть гінекологічним одноразовим дерев'я­ним шпателем із передньобокового склепіння вагіни та із зовнішнього вічка цервікального каналу, піхвової частини шийки матки та прицільно з патологічно-змінених її ділянок, виявлених під час кольпоскопії, а також щіточкою або жолобкуватим зондом потрібно зробити забір ма­теріалу • нанести на предметні скельця • вийняти дзеркало; • написати направлення в лабораторію. Масове цитологічне обстеження дає можливість виділити контингент жінок, які потребують більш детального обстеження (біопсія, діагностич­не вишкрібання тощо). Розрізняють 5 типів мазків: І тип — незмінений епітелій; ІІа тип — запальний процес; ІІб тип — проліферація, метаплазія, гіперкератоз, (при відповідній клінічній картині трактують як поліп, проста лейкоплакія, ендоцервікоз); ПІа тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію; ІІІб тип — виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякіс­них процесів і в ділянці незміненого епітелію; IV тип — підозра на малігнізацію, можливо, внутрішньоепітеліальний рак; V тип — рак; VI тип — мазок неінформативний (матеріал взято неправильно). 4) Мазок на «гормональне дзеркало». Матеріал беруть легким дотиком інструмента з верхньої третини бокових склепінь не раніше ніж через 2-3 дні після припинення будь-яких маніпуляцій у піхві. Отриманий вміст на­носять на предметне скельце. У направленні вказують вік жінки, термін вагітності або день менструального циклу. Цей метод можна використовувати для діагностики загрози переривання вагітності, порушення менструального циклу, а також як контроль за резуль­татами гормонотерапії. Методи функціональної діагностики Властивості слизу шийки матки. Під час менструального циклу зав­дяки дії естрогенів і прогестерону властивості шийкового слизу змінюють­ся. Найбільша його кількість секретується під час овуляції, найменша — пе­ред менструацією. 1. Симптом натягу слизу. Якщо браншами пінцета дістати слиз із цервікального каналу, то при обережному їх розведенні із слизу утвориться нитка, довжина якої залежатиме від в'язкості слизу. Максимальною довжи­на нитки буде в період овуляції, коли в'язкість слизу найбільша. Довжину нитки вимірюють в сантиметрах (чим більша продукція естрогенів, тим більша довжина нитки) і оцінюють за трибальною системою: 1 бал (+) — при довжині нитки до 6 см (рання фолікулінова фаза), 2 бали (++) — 8-10 см (середня фолікулінова фаза, помірна насиченість естрогенами) і 3 бали (+++), якщо довжина нитки 15 см і більше (максимальна насиченість ест­рогенами). У лютеїновій фазі менструального циклу симптом натягу слизу зменшується, потім зникає. 2. Симптом «зіниці». Під час менструального циклу під впливом ест­рогенних гормонів змінюються тонус шийки матки та діаметр зовнішнього вічка цервікального каналу. Розширення зовнішнього вічка і поява у ньому слизу починається з 8-9 дня циклу, до 14 дня вічко розширюється макси- мально (до 3-6 мм у діаметрі). Крапля слизу, що виступає із зовнішнього вічка, при освітленні на тлі рожевої шийки здається темною і нагадує зіни­цю — позитивний симптом «зіниці». У наступні дні кількість слизу почи­нає зменшуватись і до 18-20 дня циклу цей симптом зникає, шийка стає «сухою». Такі зміни характерні для нормального менструального циклу. У випадку персистенції фолікула симптом «зіниці» не зникає до появи крово­течі, що свідчить про гіперестрогенемію і відсутність у яєчнику лютеїно-воі фази. При аменореї симптом «зіниці» слабопозитивний або зовсім від­сутній. Відсутній цей симптом також при вагітності. Симптом «зіниці» оці­нюється за трибальною системою: наявність невеликої темної крапки — 1 бал (+), рання фолікулшова фаза; 2,0-2,5 мм — 2 бали (++), середня фолі-кулінова фаза і 3,5 мм — 3 бали (+++), овуляція Якщо шийка матки де­формована післяпологовими розривами, ерозована чи з явищами ендоцервщи-ту — тест недостовірний. 3. Симптом «папороті». Шийковий слиз при висушуванні на повітрі має здатність кристалізуватися, тобто змінювати свої фізико-хімічні влас­тивості. Інтенсивність кристалізації залежить від фази менструального циклу, тобто від естрогенного впливу яєчника. Слиз беруть пінцетом, який вводять у цервікальний канал на глибину до 5 мм, наносять на предметне скельце, висушують і розглядають під мікроскопом. Розрізняють такі різно­види симптома «папороті» а) окремі стебла (коли секреція естрогенів мізерна) — 1 бал (+), рання фолікулінова фаза; б) виражений малюнок листка — 2 бали (++), середня фолікулінова фаза з помірною секрецією естрогенів; в) товсті стебла, від яких відходять чіткі листочки під кутом 90° (у пе­ріод овуляції, коли естрогенів утворюється більше) — 3 бали (+++); г) симптом негативний. Базальна температура. Зміна базальної температури (БТ) грунтується на гіпертермічному впливі прогестерону на гіпоталамус. БТ вимірюють у прямій кишці вранці одним і тим самим термометром натще, не встаючи з ліжка. У першу фазу менструального циклу температура нижча 37 °С (на 0,2-0,3°), після овуляції вона підвищується і тримається в межах 37,1-37,4 °С. За змінами базальної температури можна оцінювати наявність чи відсутність овуляції, персистенцію фолікула, загрозу переривання вагітності та деякі інші стани. Цей тест простий, легкодоступний і достатньо об'єктивний, проте слід пам'ятати, що на нього можуть вплинути будь-які причини негормонального характеру (захворювання, що супроводжуються температурною реакцією). Крім того, вимірювання БТ необхідно проводити не менше ніж протягом 2-3 циклів — лише тоді цей метод може бути діагностично цінним. 5) Цитологічне дослідження піхвових мазків Визначити ступінь естрогенної насиченості можна досліджуючи кліти­ни вагінального епітелію, який змінюється під час менструального циклу. У багатошаровому плоскому епітелії піхви розрізняють базальний, парабазальний, проміжний, поверхневий шари. Піхвовий епітелій піддається рит­мічним змінам протягом менструального циклу, що характеризується різним ступенем проліферації слизової оболонки. Залежно від ступеня естроген­ної насиченості організму, від стінки піхви відділяються поверхневі, про­міжні, парабазальні та базальні клітини в різному співвідношенні. Саме на визначенні кількісного складу та морфологічних особливостей клітин ґрун­тується метод кольпоцитодіагностики. Визначають такі показники: • індекс дозрівання — співвідношення поверхневих, проміжних, парабазальних і базальних клітин, виражене у відсотках; записують індекс так: парабазальні/проміжні/поверхневі (парабазальні та базальні підра­ховують разом); • каріопікнотичний індекс (КПІ) — співвідношення поверхневих клітин із пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку, вираже­не у відсотках. Величина КПІ прямо пропорційна ступеню естроген­ної насиченості організму; • еозинофільний індекс — співвідношення поверхневих клітин з еози­нофільне зафарбованою цитоплазмою до клітин із базофільною ци­топлазмою, виражене у відсотках. Для виявлення впливу прогестерону на епітелій піхви визначають ха­рактер розташування клітин (наявність пластів) та кількість «згорнутих» клітин. Ступінь прогестеронової стимуляції оцінюють теж за трибальною системою: велика кількість «згорнутих клітин» — 3 бали (+++), помірна кількість — 2 бали (++), незначна кількість — 1 бал (+), клітини не визна­чаються — 0 (-).
4.	Інструментальні методи дослідження: А) Ендоскопічні методи дослідження	Визначити основні інструментальні методи обстеження та описати іх	-Кольпоскопія (Проста кольпоскопія має орієнтовний характер і дає можливість визначити форму шийки і зовнішнього вічка, колір, рельєф слизової обо­лонки, межу між епітелієм, що покриває вагінальну частину шийки мат­ки, та епітелієм цервікального каналу. Після проведення простої кольпоскопії шийку матки обробляють 3 % розчином оцтової кислоти, яка викликає тимчасовий короткочасний (до 3 хв) набряк епітелію, звуження субепітеліальних судин і зменшення кровопо­стачання. Цей метод носить назву розширеної кольпоскопії. Він дає мож­ливість чітко відрізнити плоский епітелій від циліндричного, виявити трансформацію епітелію, відкриті та закриті протоки залоз тощо. Після цього обробляють шийку 3 % розчином Люголя (проба Шіллера). Йод має здатність забарвлювати клітини, багаті на глікоген, у коричневий колір. Патологічне змінені клітини (при дисплазіях), а також атрофічні клітини бідні на глікоген, тому йодом не забарвлюються і мають вигляд білих плям. Таким чином виявляють ділянки, що підлягають біопсії). -Гістероскопія — метод, за допомогою якого можна оглянути слизову матки і виявити наявність поліпів, гіперплазії, раку, синехій, субмукозної фіброміоми матки, проводити контроль при вишкрібанні матки, видаленні поліпів, а також вибрати місце прицільної біопсії. Сучасні гістероскопи да­ють збільшення у 5 разів. Після розширення цервікального каналу в порожнину матки вводять гісте­роскоп. Можна проводити гістероскопію, вводячи в порожнину матки вугле­кислий газ (газова гістероскопія) чи рідину (рідинна гістероскопія). Перевагу надають рідинній (вводять ізотонічний розчин хлориду натрію, поліглюкін тощо), позаяк вона дає можливість проводити контроль після діагностичного вишкрібання, а також при маткових кровотечах. Крім того, рідина, промиваю­чи стінки, покращує можливість огляду. Показаннями до проведення гістеро-сиопії є циклічні та ациклічні маткові кровотечі, при яких є підозра на внутрі-шньоматкову патологію, а особливо продовження кровотечі після проведеного фракційного діагностичного вишкрібання. Цінним цей метод є також для кон­тролю лікування гіперпластичних процесів. Протипоказаннями для прове­дення гістероскопи є гострі запальні захворювання статевих органів, III-IV ступені чистоти вагіни, а також екстрагенітальна патологія — тромбофлебі­ти, гострий пієлонефрит, важка серцево-судинна патологія). -Лапароскопія дає можливість оглянути внутрішні органи черевної порожнини, в тому числі органи малого таза. За допомогою лапароскопії можна діагностувати пухлини яєчника і матки, екстрагенітальні пухлини, позаматкову вагітність, склерокістозні яєчники, запальні утвори придатків матки. Окрім того, цим методом можна уточнити причину гос­трого живота. Показаннями до лапароскоті у плановому порядку є: • уточнення прохідності маткових труб одночасно із хромопертубацією; • діагностика полікістозу яєчників; • уточнення аномалій розвитку матки; • виконання малих оперативних втручань. В екстрених випадках лапароскопія виконується для діагностики: • розриву або мікроперфорації піосальпінкса; • перерваної позаматкової вагітності; • апоплексії яєчника. Протипоказаннями до лапароскопії є декомпенсовані вади серця, гіперто­нічна хвороба, порушення функції нирок, печінки та інші тяжкі захворювання). -Кульдоскопія (проводять при необхідності огляду яєчників і наявності ожиріння. Цей метод проводять рідко, його майже повністю витиснула ла­пароскопія. Втручання проводять під місцевою анестезією 0,25 % розчи­ном новокаїну. Дослідження проводиться у колінно-ліктьовому положенні жінки. У заднє склепіння під контролем дзеркал вводять голку, через неї у черевну порожнину самостійно засмоктується повітря. Петлі кишок при цьому зміщуються до діафрагми. За ходом голки у задньому склепінні роб­лять розріз довжиною 3-5 мм і через троакар вводять оптичну систему лапароскопа. Ділянка, доступна огляду цим методом, значно менша, ніж при лапароскопії — видно задню поверхню матки, яєчники, труби. Протипоказаннями до використання кульдоскопії є наявність спайкового процесу в малому газі, пухлини малого таза, а також екстрагенітальна патологія, яка є протипоказанням до лапароскопії). Ультразвукове дослідження (використовують для діагностики пух­лин, диференціальної діагностики між пухлиною та вагітністю)
	Б) Інструментальні методи дослідження		1) Зондування матки. Цей метод дозволяє визначити прохідність церві-кального каналу, довжину і конфігурацію порожнини матки, наявність пух­лин у матці. 2) Біопсія — це взяття клаптика тканини для гістологічного дослідження. Найчастіше біопсію беруть із шийки матки — при ерозіях, дисплазіях, папіломах, нерідко під контролем кольпоскопії. Іноді тканину для дослід­ження беруть з інших відділів геніталій — вульви, стінок вагіни, інших місць, залежно від локалізації процесу. Для здійснення біопсії необхідні ложкоподібне дзеркало з підіймачем, пінцет, кульові щипці, скальпель або конхотом. Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують, захоплюють двома кульовими щипцями — по обидва боки ділянки, на якій проводять біопсію. Скальпелем виріза­ють шматочок тканини таким чином, щоб у нього потрапила не лише зміне­на,- а й здорова тканина. Матеріал можна взяти і за допомогою конхотома. Тканину заливають 10 % розчином формаліну і відсилають у гісто­логічну лабораторію. 3) Діагностичне фракційне вишкрібання слизової оболонки матки. Цей метод — один з різновидів біопсії. Його проводять при поліпах, дисфункціональних кровотечах, підозрі на поліпоз слизової оболонки, злоякісну пух­лину. 4) Пункція заднього склепіння. Пункцію черевної порожнини проводять через заднє склепіння. Цей метод дає можливість діагностувати (або виключити) порушену позаматкову вагітність, пельвюперитоніт шля­хом одержання з черевної порожнини крові або випоту того чи іншого ха­рактеру (серозного, гнійного). При наявності асциту пункцію черевної по­рожнини проводять через передню черевну стінку
	В) Рентгенологічні методи дослідження		Визначення прохідності маткових труб. Для дослідження прохід­ності маткових труб використовують введення в труби повітря (пертубація) чи рідини (гідротубація)   1. метросальпінгографія) дає можливість вия­вити прохідність маткових труб, вади розвитку, недорозвиток матки, ендо-метріоз, наявність підслизових фіброматозних вузлів, синехій.
			2. Компютерна томографія
	Медико-генетичне обстеження	Перерахувати та описати	Цитогенетичне дослідження прово­дять спеціалісти — генетики. Одним з основ­них методів цитогенетичного дослідження є визначення статевого хроматину. Цей метод відіграє важливу роль у діагностиці вродже­них дефектів статевих залоз. Визначення ста­тевого хроматину проводять у ядрах клітин поверхневого епітелію, який отримують шля­хом зішкрібання його зі слизової оболонки внутрішньої поверхні щоки шпателем. Одна із Х-хромосом утворює статевий Х-хроматин. У нормі його вміст складає 16-28 % (кількість ядер, що мають тільце статевого хроматину на 100 підрахованих ядер). При змінах кількості та структури статевих хромо­сом, як правило, змінюється відсоток вмісту статевого хроматину. Визначення статевого хроматину може використовуватись як скринінг-тест. Аналіз каріотипу у зв'язку з його складністю проводиться лише за певними показаннями, а саме: перш за все відхилення у кількості статевого хроматину, наявність у пацієнток низького зросту, множинних, нерідко стер­тих аномалій соматичного розвитку, дисплазій, а також у тих випадках, коли при збиранні сімейного анамнезу встановлені вади розвитку, множинні ви­родливості або мимовільні викидні у ранні терміни вагітності. Обов'язковим є визначення каріотипу у хворих із дисгенезією гонад, тому що наявність у них Y-хромосоми вказує на високий ризик можли­вості злоякісного росту.