Кровотечения при преждевременной отслойке нормальнорасположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это тяжелая акушерская патология, наблюдающаяся в 0,1-0,3% случаев. У многорожавших женщин эта патология возникает в два раза чаще, чем у первородящих.

Этиология

Причины отслойки нормально расположенной плаценты можно разделить на две группы: предрасполагающие к ПОНРП и непосредственно вызывающие ПОНРП.

К предрасполагающим причинам относят:

1. Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Такие изменения наблюдают при тяжелых гестозах (нефропатия, эклампсия), гипертонической и гипотонической болезни, заболеваниях почек, пороках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии и других хронических инфекциях.

2. Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндомиометрит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы, перенашивание беременности.

3. Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод).

К причинам, непосредственно вызывающим ПОНРП относят:

1. Непосредственную травму - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и пр.

2. Косвенная травма - абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии.

3. Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.

Патогенез

Патогенез ПОНРП можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается. Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.

При обширной отслойке плаценты возникает большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным.

Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных оболочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, выражающееся в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Отслойка всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода.

При значительной ретроплацентарной гематоме стенка матки пропитывается (имбибируется) кровью, вследствие чего матка теряет сократительную способность, при этом повреждается мышца матки и даже серозный покров. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки получило название "матка Кувелера" (Couvelaire) по имени французского врача, описавшего в 1912 году два собственных наблюдения. На этом фоне нередко возникает ДВС-синдром.

Клиника

Ведущими симптомами ПОНРП являются кровотечение и боли. Клинические проявления зависят от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю. Отслоение небольших участков плаценты клинически может не проявиться и об этом будут судить только после рождения последа. При его осмотре на материнской поверхности плаценты обнаружат вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента заметно тоньше.

Если незначительная отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность, появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчивают самопроизвольно, но при целом плодном пузыре необходимо его вскрыть, а при головке, стоящей в полости малого таза, для ускорения родоразрешения применить операцию акушерских щипцов.

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно, на что указывают следующие симптомы:

1. Нарушение гемодинамики - падение АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов.

2. Болевой синдром - боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота.

3. Внутриутробная гипоксия или гибель плода.

4. Изменение консистенции и конфигурации матки - матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляется наружное кровотечение. Оно часто бывает незначительным и не может служить показателем тяжести процесса.

Диагностика

Диагноз ставят на основании анамнеза, указывающего на наличие предрасполагающих (часто гестоз) или непосредственно вызывающих причин и типичной клинической картины. Матка напряжена и между схватками не расслабляется. При влагалищном исследовании определяют кровяные выделения из матки, хотя этот симптом не всегда проявляется. Плодный пузырь постоянно напряжен. Сердцебиение плода учащается, затем становится редким, аритмичным. При отслойке более 1/3 плаценты сердцебиение плода не прослушивается.

В настоящее время своевременной диагностике ПОНРП помогают дополнительные методы исследования и, в первую очередь, ультразвуковое сканирование, показывающее площадь отслойки, ее прогрессирование и величину гематомы.

Дифференциальный диагноз следует проводить с предлежанием плаценты при наличии наружного кровотечения. При внутреннем кровотечении и явлениях шока исключить другие источники внутрибрюшного кровотечения: разрыв матки, разрыв селезенки, разрыв мешотчатой опухоли трубы или яичника у беременной или роженицы.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации. Главный принцип лечения – быстрое опорожнение матки.

При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят кесарево сечение. Если матка пропитана кровью, имеет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, не реагирует на механические и фармакологические факторы ("матка Кувелера"), то ее следует удалить. В случае развития ДВС-синдрома производят экстирпацию матки.

При полном или почти полном открытии шейки матки и мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию - краниотомию.

В периоде изгнания, при наличии условий и живого плода, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является серьезным и грозным осложнением беременности и родов. Своевременное распознавание этого осложнения, рациональное лечение отслойки и ее последствий (атонии матки, анемии, геморрагического шока, ДВС-синдрома) спасают жизнь матери и плода.

После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показано ручное отделение плаценты и выделение последа, если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки. для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Вводят средства тономоторного действия. С целью предупреждения инфекций назначают антибиотики, при анемии - переливание крови.

Профилактика ПОНРП заключается в раннем выявлении и своевременном лечении гестозов, гипертонической болезни, хронических инфекций.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Причины кровотечения во втором и третьем триместрах беременности.

2. Причины предлежания плаценты.

3. Классификация аномалий расположенной плаценты.

4. Симптомы предлежания плаценты.

5. Определение предлежания плаценты.

6. Какова диагностика предлежания плаценты?

7. Каковы методы лечения при полном предлежании плаценты?

8. Каковы методы родоразрешения при неполном предлежании плаценты?

9. Каковы осложнения для плода при предлежании плаценты?

10. Причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

11. Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

12. Каковы методы диагностики ПОНРП?

13. Что такое матка Кувелера?

14. Каковы методы родоразрешения при ПОНРП?

15. Какие осложнения у матери и плода могут быть при ПОНРП?

Задачи

Задача № 1

Беременность 6-я. Предстоящие роды 2-е. Беременная обратилась к врачу женской консультации с жалобами на скудные кровяные выделения из половых путей, появившиеся 2 часа тому назад. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами без осложнений. Последующие четыре - медицинскими абортами в сроки 8-10 недель. Последний аборт осложнился: повторным выскабливанием слизистой полости матки, эндомиометритом. Данная беременность протекала без осложнений до последнего обращения в женскую консультацию. Срок беременности 35 недель.

Диагноз? Тактика врача?

 

Задача № 2

В родильный дом машиной скорой помощи доставлена беременная 25 лет с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, возникшее внезапно с началом родовой деятельности. Срок беременности 40 недель.

Диагноз? Тактика врача?

 

Задача №3.

Роженица, 26 лет, роды вторые, первая беременность закончилась срочными родами, в послеродовом периоде был эндометрит. Схватки слабые, короткие. Поступила с умеренными кровянистыми выделениям из половых путей, Предлежащая головка над входом в малый таз. При влагалищном исследовании: за внутренним зевом определяется край плаценты. Плодный пузырь цел.

Диагноз? Тактика врача?

 

Задача №3.

Роженица находится в родах около 10 часов. Воды не изливались. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота, сильные распирающие боли в животе, матка приняла асимметричную форму, плотная, сердцебиение плода глухое. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, плодный пузырь цел, напряжен, предлежащая головка в полости малого таза. Что делать?

 

13. Тестовые задания по теме:

1. При полном предлежании плацента располагается …

1) в дне.

2) в теле матки.

3) в нижнем сегменте.

4) частично перекрывает зев.

5) полностью перекрывает зев.

2. При предлежании плаценты основной симптом …

1) боли.

2) боли и кровотечение.

*3) кровотечение.

4) отхождение околоплодных вод.

5) развитие регулярной родовой деятельности.

3. При полном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается …

1) в начале периода раскрытия.

2) в конце периода раскрытия.

3) в период изгнания.

4) при беременности.

5) в раннем послеродовом периоде.

4. Чаще всего приводит к кровотечению во 2 половине беременности….

1) ПОНРП.

2) предлежание плаценты.

3) фибромиома матки.

4) рак шейки матки.

5) угрожающие преждевременные роды.

5. Появление кровотечения при предлежании плаценты объясняется….

1) появлением схваток предвестников.

2) увеличением объема живота.

3) увеличением двигательной активности плода

4) изменение размеров плаценты.

5) прижатием предлежащей части.

6. Матка у беременных с ПОНРП ….

1) не изменена в объеме, легко пальпируются части плода.

2) увеличена в объеме, напряжена, иногда определяется выпуклость.

3) имеет форму песочных часов.

4) уменьшена в объеме.

5) шаровидной формы.

7. Место прикрепления плаценты в матке при осмотре родившегося последа можно определить по …

1) локализации сгустков на плаценте

2) наличию фасетки на плаценте

3) месту прикрепления пуповины

4) месту разрыва плодных оболочек

5) наличию петрификатов

8. Вагинальное исследование при предлежании плаценты можно провести….

1) на дому после обработки рук.

2) при поступлении в приемном покое.

3) в родильном зале после очистительной клизмы.

4) в отделении патологии беременности.

5) на операционном столе при развернутой операционной.

9. Методом родоразрешения при полном предлежании плаценты является …

1) акушерские щипцы.

2) вакуум-экстракция плода.

3) роды через естественные родовые пути.

4) кесарево сечение.

5) плодоразрушающая операция.

10. Механизмом остановки кровотечения в родах при частичном предлежании плаценты после вскрытия плодного пузыря является…

1) опускающаяся головка прижимает плаценту к костному кольцу.

2) плацента следует за нижним сегментом, ее отслойка приостанавливается.

3) прекращаются схватки.

4) усиливаются схватки.

5) развертывается нижний сегмент.

11. Основная причина гипоксии плода при предлежании плаценты является….

1) большая кровопотеря.

2) гипоксия и анемия из-за кровопотери плода.

3) недоношенность плода.

4) гипоксия из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

5) гипоксия из-за анемии плода.

12. Чаще происходит ПОНРП…..

1) во время беременности.

2) в период раскрытия.

3) в периоде изгнания.

4) в последовом периоде.

5) в раннем послеродовом периоде.

13. Основной симптом ПОНРП…..

1) кровотечение.

2) резкие боли в животе.

3) излитие околоплодных вод.

4) развитие регулярной родовой деятельности.

5) метеоризм.

14. Плод, как правило, погибает при отслойке….

1) 1/4 части поверхности плаценты.

2) 1/5 части поверхности плаценты.

3) 1/6 части поверхности плаценты.

4) 1/7 части поверхности плаценты.

5) 1/3 части поверхности плаценты.

15. У больных с ПОНРП в раннем послеродовом периоде чаще наблюдается ……

1) воздушная эмболия.

2) анурия.

3) лейкопения.

4) ДВС-синдром.

5) гипотония матки.

16. Объем оперативного вмешательства при маточно-плацентарной апоплексии является ….

1) кесарево сечение.

2) перевязка магистральных сосудов.

3) экстирпация матки.

4) надвлагалищная ампутация матки.

5) чревосечение, дренирование брюшной полости.

17. Метод родоразрешения в случае ПОНРП во время беременности средней и тяжелой степени является …..

1) роды через естественные родовые пути.

2) наложение акушерских щипцов.

3) плодоразрушающая операция.

4) вакуум-экстракция.

5) кесарево сечение.

18. Предлежание плаценты можно предполагать в случае….

1) дородового излития вод

2) если при пальпации неясна предлежащая часть плода

3) несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности

4) кровянистых выделений из половых путей

5) острые боли в животе

19. Характерным проявлениями тотального, плотного прикрепления плаценты являются….

1) боль в животе

2) кровотечение

3) высота стояния дна матки выше уровня пупка после рождения плода

4) отсутствие признаков отделения плаценты

20. Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является….

1) тяжелый гестоз

2) травма живота

3) многоводие, многоплодие

4) короткая пуповина

21. Показанием к удалению матки при отслойке нормально расположенной плаценты является…

1) перерастяжение матки

2) гипотония матки

3) наличие миоматозного узла

4) наличие добавочного рога матки

5) имбибиция стенки матки кровью

22. Для кровотечения при предлежании плаценты характерно:

1) внезапность возникновения

2) повторяемость

3) безболезненность

4) различная интенсивность

5) все выше перечисленное

23. Наиболее информативным в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является….

1) наружное акушерское исследование

2) влагалищное исследование

3) УЗ-исследование

4) оценка сердечной деятельности

5) исследование свертывающей системы крови

24. Наиболее частой причиной возникновения предлежания плаценты являются….

1) аномалии развития матки

2) воспалительные процессы гениталий

3) миома матки

4) эндометриоз

5) аборты

25. Для клинической картины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны…..

1) боли в животе

2) геморрагический шок

3) изменение сердцебиения плода

4) изменение формы матки

5) все выше перечисленное

26. Клинический симптом предлежания плаценты….

1) боли внизу живота

2) изменение сердцебиения плода

3) изменение формы матки

4) кровотечение различной интенсивности

5) излитие вод

27. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты осложняется …

1) возникновением матки Кювелера

2) интранатальной гибелью плода

3) развитием ДВС-синдрома

4) геморрагическим шоком

5) всем вышеперечисленным

28. Чаще всего причиной отслойки нормально расположенной плаценты является:

1) сильные схватки

2) удар в живот

3) гестоз

4) короткая пуповина

5) преждевременное излитие вод

14. Рекомендации по учебно-исследовательской работе студентов:

1. Диагностика слабости родовой деятельности.

2. Методы подготовки к родам.

3. Профилактика аномалий родовой деятельности.

16. Список литературы:

Основная:1. Савельева Г.Н. Акушерство / Учебник для медицинских вузов, 2007г.

Дополнительная Айламазян, Э. К. - Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян. - 5-е изд. доп. - Санкт-Петербург: Спец.лит., 2005. - 527 с.: ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)

Учебно-методические пособия Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учеб. пособ. /Ред. В.Е. Радзинский.-М.:Мед. информ. агентство,2004.-576 с.-(Учеб. лит. для студ. мед. вузов).

16. Список литературы:

Основная:

1. Савельева Г.Н. Акушерство / Учебник для медицинских вузов, 2007г.

Дополнительная

1. Абрамченко, В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей.-2-е изд., испр./В. В. Абрамченко.-СПб.:Спец. лит., 2003.-664 с.

2. Акушерство и гинекология: Учебник / Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др./Пер. с англ.-М.:Мед. лит.,2004.-548 с.

3. Айламазян, Э. К. - Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян. - 5-е изд. доп. - Санкт-Петербург: Спец.лит., 2005. - 527 с.: ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)

4. Дуда В.И., Дуда В.И., Дражина О.Г. Акушерство: Учебник.-Минск: Высш. шк.; ООО «Интерпрессервис»,2002.- 463 с.

5. Жиляев, Н.И. Акушерство: Фантомный курс / Н.И. Жиляев, Н. Жиляев, В. Сопель. - Киев: Книга плюс, 2002.- 236 с.

6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Учебное пособие / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов и Л.Д. Белоцерковцева. - Москва: Медицина, 2004. - 621 с.

7. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Учебное пособие / Ред. Г. М. Савельева. - Москва: ООО "Мед. информ. агентство", 2006. - 720 с.

8. Трифонова, Е.В. Акушерство и гинекология: Учеб. пособ. / Е.В. Трифонова.-М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005.- 175 с.-(Конспекты лекции для мед. вузов)

9. Цхай, В.Б. Перинатальное акушерство: Учеб. пособ. / В.Б. Цхай. - М.: Мед. книга; Нижн. Новгород: НГМА, 2003. - 414 с. - (Учеб. лит. для мед. вузов. и последипломного образования).

Учебно-методические пособия

1. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учеб. пособ. /Ред. В.Е. Радзинский.-М.:Мед. информ. агентство,2004.-576 с.-(Учеб. лит. для студ. мед. вузов)

2. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии / Ред. Ю.В. Цвелев, В.Г. Абашин. - СПб.: Фолиант, 2004. - 640 с.

3. Эталоны ответов на вопросы практических знаний и умений по акушерству и гинекологии: Учеб. пособ. / В.Б. Цхай и др. -Красноярск: КаСС, 2003.- 100 с.