Описание структуры сценария

Этап 1. Старт. Пациенту предъявляется титульный видеоряд и дается с речевое сообщение: «Внимание. Процедура началась». Длительность этапа– 10 с.

Этап 2. Инструкция 1. Пациенту предъявляется заставка и речевая инструкция – «Сядь удобно и расслабься. Смотри на экран монитора». Длительность этапа – 10 с.

Этап 3. Исходный фон. Пациенту предъявляется видеоряд, сопровождаемый спокойной расслабляющей музыкой. Цель – добиться относительной стабилизации регистрируемых показателей для корректного расчета статистики. Длительность этапа– около 2 мин.

Этап 4.Инструкция 2. Пациенту предъявляется заставка и дается речевая инструкция к тренинговому этапу: «Постарайся открыть картинки полностью». Длительность – 8 с.

Этап 5. Тренинг 1. Пациенту предъявляются два столбиковых индикатора. Цель этапа – снижение столбиков индикатора и просмотр фоновых изображений.

Управляемые образы – высота столбиковых индикаторов

Контролируемые параметры: основной – модуль разности индексов мощности альфа-активности в симметричных отведениях, дополнительные – выраженность индексов мощности альфа-активности в симметричных отведениях. При успешном снижении основного параметра подается речевое поощрение «хорошо», «очень хорошо». Длительность этапа–1 мин 35 с.

Этап 6. Инструкция 3. Пациенту предъявляются заставка и речевое сообщение «А теперь можно отдохнуть». Длительность этапа 8 с.

Этап 7. Отдых 1. Просмотр видеоролика. Набор статистики для управляемого этапа. Длительность этапа– примерно 1 мин.

Этап 8. Инструкция 4. Пациенту предъявляются заставка и речевая инструкция к тренинговому этапу: «Будь внимателен и тогда картинка изменится». Длительность этапа 9с.

Этап 9. Тренинг 2. Цель этапа – снижая выраженность межполушарной асимметрии индексов альфа-ритмов, максимально увеличить размер предъявляемого слайда, поддерживать его естественную цветовую гамму и добиться максимальной громкости звучания аудиофрагмента.

При этом повышение индекса мощности альфа-активности в правом полушарии вызывает подсветку слайда красным цветом (цвет источника освещения G), в левом полушарии – зеленым (цвет источника освещения B). Оптимальный межполушарный баланс выраженности индексов мощности альфа-активности в обоих полушариях определяет естественный цветовой фон и максимальный размер изображения.

Управляемые образы – размер слайда, цвет источника освещения (B), цвет источника освещения (G), громкость звучания аудиофрагмента

Контролируемые параметры. Основной – модуль разности индексов мощности альфа-активности, дополнительные – индексы мощности альфа-активности в симметричных отведениях. При успешном снижении основного параметра подается речевое поощрение «хорошо», «очень хорошо».

Длительность этапа– около 3 мин.

Этап 10. Инструкция 5. Пациенту предъявляется заставка и дается речевое сообщение «Отдохни и посмотри мультфильм». Длительность этапа 8 с.

Этап 11.Отдых 2. Просмотр видеоролика. Длительность этапа 1 мин.

Этап 12. Инструкция 6. Пациенту предъявляется заставка и дается речевая инструкция «Будь внимателен и тогда на экране не будет помех». Длительность этапа 8 с.

Этап 13. Тренинг 3. Цель этапа – просмотреть видеоролик без помех. «Затопление водой» изображения и плотность мозаики определяются модулем разности альфа- индексов в симметричных отведениях. Громкость и изменение баланса звучания аудиофрагментов 1 и 2 определяются относительным вкладом каждого полушария.

Управляемые параметры – «Затопление водой», мозаика, громкость звучания аудиофрагментов 1 и 2. Контролируемые параметры – модуль разности индексов мощности альфа-активности в симметричных отведениях, индексы мощности альфа-активности в симметричных отведениях.

Длительность этапа – 3 мин 30 сек

Этап 14. Инструкция 1. Пациенту предъявляется заставка и дается устное сообщение «Отдохни и посмотри мультфильм». Длительность этапа 8 с.

Этап 15. Итоговый фон. Просмотр видеоролика. Набор статистики, стабилизация регистрируемых показателей. Длительность этапа примерно 2 мин.

Этап 11.Финиш. Пациенту предъявляются заставка и речевое сообщение «Процедура завершена». Длительность этапа – 9 с.

Описание процедуры «СМР-тренинг»

Цель процедуры. Повышение порога судорожной готовности и уменьшение числа и выраженности эпилептиформных приступов различных типов путем произвольного повышения индекса сенсомоторного ритма.

Показания и противопоказания. Прежде всего, СМР-БОС тренинг показан в терапии эпилепсии и эписиндрома, состояний, характеризующихся повышенной судорожной готовностью. Кроме того, в случае синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, СМР БОС тренинг может быть назначен перед курсом тренинга по бета-ритму – для коррекции двигательных нарушений. Есть данные о применении СМР БОС-тренинга, как приводящего к улучшению познавательных и моторных функций, если в клинической картине доминирует чувство мышечной усталости, быстрой умственной и физической утомляемости, снижение продуктивности памяти, апатия, адинамия.

Противопоказания для этого вида тренинга описаны в разделе «Альфа БОС тренинг».

Физиологические механизмы. СМР БОС тренинг направлен на повышение индекса сенсомоторного или Мю-ритма. Сенсомоторный ритм (далее СМР) имеет частоту 9-15 Гц, (для работы по ЭЭГ БОС имеет значение полоса 12-14 Гц, выбор которой позволяет снизить вероятность попадания в частотный диапазон альфа-ритма), наиболее выражен в области центральных извилин (сенсомоторная область коры) в состоянии расслабления; как пра­вило, отражает состояние высокой бдительности и мышечной релаксации. Этот ритм связан с гиперполяризацией нейронов заднего вентрального ядра. Он подавляется при движениях или смещении внимания в двигательную модальность, например, при мысленном движении рукой. С этим связана проба, позволяющая разграничить альфа-ритм и СМР – ритм, регистрируемый в отведении С4-А2 (правое полушарие) является сенсомоторным, если он подавляется при мысленном движении контрлатеральной (в данном случае, левой руки), и наоборот, он является СМР, если регистрируется в отведении С3-А1 (левое полушарие) и подавляется при мысленном движении правой рукой.

СМР БОС тренинг используется в двух направлениях – в основном, для коррекции судорожных расстройств, а также для лечения синдрома дефицита внимания с выраженной гиперактивностью.

В процессе СМР БОС тренинга ожидается, что пациент обнаружит связь между применением определенных психологических приемов (сосредоточение или расслабление) и прекращением тонов, маркирующих ЭЭГ паттерны. Это означает, что он научится так перестраивать взаимодействие нейронов в своем мозге, что их тенденция к эписинхронизации и генерации разрядов, являющихся входными сигналами для генератора тонов, окажется подавленной.

Другой подход направлен на стабилизацию функциональной активности, которая противодействует вовлечению мозга в эпиактивность. Исходя из представления о роли патологических перестроек в работе таламо-кортикальных пейсмекеров в развитии эпилепсии, для нормализации мозговой активности предлагается использовать тренировку на генерализацию СМР. Такая тренировка в течение 10 сеансов может привести к урежению (иногда к прекращению припадков), нормализации психосоциальных показателей.

Проведение тренинга с больными эпилепсией приводит к выраженному увеличению порога судорожной готовности и уменьшению количества эпиприступов. Изменение биоэлектрической активности в СМР диапазоне сопровождается также ростом толерантности к химическим агентам, вызывающим судороги.

Есть предположение, что СМР БОС тренинг может восстанавливать регулирующую функцию таламо-кортикальных механизмов, связанных со вниманием. Такие проявления синдрома нарушения внимания и гиперактивности, как невнимательность, гиперактивность, импульсивность могут быть следствием снижения уровня активации лобной коры в сочетании с дис­функцией неспецифических структур ствола и среднего мозга. Регуляция функционирования ко­ры опосредована таламусом, который также моду­лирует вход в сенсомоторную зону. СМР БОС тренинг может восстанавливать регулирующую функцию таламо-кортикальных механизмов, связанных также с актива­цией, причем стабильность функциональных состояний, сформированных в результате тренинга, обусловлена долговременной потенциацией в таламокортикальных цепях

Надо отметить, что сенсомоторный ритм значительно реже встречается на ЭЭГ мальчиков, чем девочек. Усиление этого ритма отмечается у мальчиков к 10-11 годам, у девочек к 13-14 годам. Пик выраженности возрастает к 15 годам.

Контролируемые параметры и конфигурации съема. Используется конфигурация «СМР L,R». Электроды устанавливаются в зоне выраженности СМР активности (теменная область) в стандартных отведениях: справа R(С4-A2), вход прибора П2 и слева L(С3-A1), вход прибора П1. Основным контролируемым параметром является полусумма индексов мощности СМР ритма в симметричных отведениях, диапазон 0-100%, дополнительными – индексы мощности пользовательского частотного диапазона (в симметричных отведениях, диапазон 0-100%.

Описание сценария «СМР тренинг»

Идея сценария. Интуитивно изменяя свое внутреннее состояние, пациент находит и поддерживает такое, которое позволяет ему, в зависимости от этапа удерживать как можно дольше в нужном состоянии управляемый образ данного этапа (например, просмотреть видеоряд). Это состояние достигается повышением уровня сенсомотороного ритма в ЭЭГ пациента и закрепляется в ходе повторяющихся тренировок.

Специфика применения. Пациенту следует предложить попробовать последовательно выполнять задания с закрытыми и открытыми глазами, что бы найти и использовать тот вариант, при котором индекс мощности рассматриваемого ритма максимально выражен.

Специфика сценария. В качестве основного управляемого параметра используется параметр «Индекс мощности сигнала ЭЭГ» в пользовательском диапазоне 12-14 Гц. Для исключения влияния зональных различий выраженности СМР в качестве управляемого параметра используется среднее значение индекса мощности СМР справа и слева. Для расчета относительных порогов на всех рабочих этапах используется статистика, рассчитанная на этапе «Исходный фон». Поскольку этап тренинга может проводиться как с открытыми, так и с закрытыми глазами, одновременно используются зрительная и звуковая модальности для предъявления сигнала обратной связи. Врач имеет возможность наблюдать выраженность СМР раздельно для левого и правого отведений.

Последовательность использования сценария в рамках курса. Перед использованием этого сценария целесообразно провести несколько сеансов по сценарию «Альфа‑тренинг». Среднее количество сеансов СМР БОС тренинга – 10-15.

Структура сценария «СМР тренинг»

Продолжительность сценария – 9 мин.

Этап 1. Старт. Пациенту предъявляется титульный видеоряд и дается речевое сообщение: «Внимание. Процедура началась». Длительность этапа– 12 с.

Этап 2. Исходный фон. Пациенту предъявляется видеоряд, сопровождаемый спокойной расслабляющей музыкой, и дается речевая инструкция «Сядь удобно и расслабься. Смотри на экран монитора». Цель – добиться относительной стабилизации регистрируемых показателей для корректного расчета статистики. Длительность этапа– примерно 1 мин. 5 с.

Этап 3.Инструкция 1. Пациенту предъявляется заставка и дается речевая инструкция к тренинговому этапу: «Постарайся открыть картинку полностью». Длительность– 8 с.

Этап 4. Тренинг 1. Цель этапа – повышая уровень выраженности сенсомоторного ритма, снизить высоту столбика индикатора так, чтобы полностью открыть фоновое изображение, увеличить громкость музыкального аудиофрагмента и уменьшить громкость воя ветра. При успешном повышении выраженности индекса СМР подается речевое поощрение «хорошо», «очень хорошо».

Управляемые образы – высота столбикового индикатора, громкость аудиофрагментов 1 и 2. Контролируемый параметр – среднее значение индексов СМР в симметричных отведениях. Длительность этапа– 2 мин.

Этап 5. Инструкция 2. Пациенту предъявляются заставка и речевое сообщение «Отдохни и посмотри мультфильм». Длительность этапа 10 с.

Этап 6. Отдых 1. Просмотр видеоролика. Набор статистики для управляемого этапа. Длительность этапа–1 мин.

Этап 7.Инструкция 3. Пациенту предъявляются заставка и речевая инструкция к тренинговому этапу: «Будь внимателен и тогда на экране не будет помех». Длительность этапа – 9 с.

Этап 8. Тренинг 2. Цель этапа – увеличивая выраженность индекса СМР, просмотреть видеоряд, очистив экран от помехи – мозаики, и увеличить громкость аудиофрагмента. При успешном повышении выраженности индекса СМР подается речевое поощрение «хорошо», «очень хорошо».

Управляемые образы – Плотность мозаики, громкость аудиофрагмента, уровень аудиошума. Контролируемый параметр – полусумма индексов СМР в симметричных отведениях Длительность этапа– 3мин

Этап 9. Инструкция 4. Пациенту предъявляется заставка и дается речевая инструкция «А теперь можно отдохнуть. Сядь удобно и расслабься». Длительность этапа – 10 с.

Этап 10. Итоговый фон. Просмотр видеоролика. Отдых. Набор статистики, стабилизация регистрируемых показателей. Длительность этапа примерно 1 мин.

Этап 11.Финиш. Пациенту предъявляются заставка и речевое сообщение о завершении процедуры, сопровождающиеся звуками аплодисментов. Длительность этапа – 10 с.

13.2. Группа процедур «Тренинг внимания»

 

Состав группы. В группу входит три процедуры, каждая из которых содержит один сценарий. Основной является процедура «Бета/тета-тренинг». «Бета­-тренинг» и «Тета-тренинг» носят вспомогательный характер, но могут использоваться и самостоятельно.

 

Описание процедуры «Бета/тета-тренинг»

Цель процедуры.. «Бета/тета-тренинг» используется для нормализации соотношения уровней бета- и тета-активности в ЭЭГ в лобных отведениях с целью коррекции дефицита внимания и гиперактивности у детей.

Показания и противопоказания. « Тренинг внимания» по БОС наиболее применим в терапии состояний, связанных с нарушениями внимания, познавательных и моторных функций. Прежде всего, он показан при коррекции расстройств внимания, включая такие формы, как изолированный синдром нарушения внимания (СНВ); СНВ с гиперактивностью, смешанная форма. Также этот вид тренинга будет полезен в терапии специфических расстройств развития: нарушения развития способности к арифметическому счету, расстройств развития экспрессивного письма, алексии. Последствия черепно-мозговой травмы, сопровождающихся снижением когнитивных функций также могут быть показанием для назначения «Бета/тета-тренинг».

Противопоказания: выраженное интеллектуально-мнестическое снижение,выраженные судорожные расстройства, при которых медикаменты препятствуют обучению (прием седативных препаратов); психотические состояния; задержка умственного развития, выраженное депрессивное расстройство. Кроме того, не рекомендуется использование этой процедуры в случаях гиперфункции лобных долей мозга, проявляющейся увеличенной мощностью индекса бета-ритма.

Физиологические механизмы

В настоящее время, в связи с возрастающей актуальностью состояний, вызванных нарушением внимания у детей, наиболее часто БОС тренинг по бета-ритму применяется в терапии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью или без неё (далее СНВГ). В большинстве случаев причиной недостаточности внимания, в том числе, при СНВГ, является снижение интенсивности мозгового кровотока, уменьшение утилизации кислорода и падение уровня нейромедиатора допамина в лобных долях коры головного мозга (известно, что такие функции, как внимание, абстрактное мышление, уровень бодрствования и контроль импульсивности регулируются именно этой областью). Особенно это выражено при выполнении интеллектуальных задач – чем сильнее пациент с подобным диагнозом старается сконцентрироваться, тем существенней страдает кортикальный метаболизм. Кроме того, такие проявления синдрома нарушения внимания, как невнимательность, гиперактивность, импульсивность могут быть следствием снижения уровня активации лобной коры в сочетании с дис­функцией неспецифических структур ствола и среднего мозга. Регуляция функционирования ко­ры опосредована таламусом, который также моду­лирует вход в сенсомоторную зону.

Синдром нарушения внимания может также трактоваться как результат сбоя регуляции в системе асимметричного неврального контроля внимания и бодрствования. По одной из моделей регуляции внимания и бодрствования, дофаминергическая система, связанная с работой левого полушария, участвует в поддержании тонической активации активного внимания, контроле последовательности действий и планировании движений. В то же время норадренергическая система, связанная с работой правого полушария, участвует в фазной активации, ориентировочной реакции, поддерживает состояние бдительности и организует сдвиги внимания в целом. Появление СНВГ может проявляться в нарушении координированной работы двух полушарий, направленной на управление процессом внимания и, в частности, может быть результатом недостаточного левополушарного тормозного контроля над правым полушарием. СНВГ в общих чертах характеризуется как состояние сниженной активации лобной коры левого полушария, опосредованной дофамином, при одновременной избыточной активации правосторонней теменной области, опосредованной норадреналином.

У пациентов с СНВГ регистрируется функциональный дефицит во фронтальной и префронтальной областях, а особенно в левой фронтальной области. Отмечена связь со снижением функциональной активности хвостатых ядер (часть системы подкорковых ядер, ответственной за подавление двигательных автоматизмов во время выполнения произвольного движения) и с дефицитом дофаминовых влияний в регуляции корково-подкорковых взаимодействий.

ЭЭГ-следствием подобных нарушений может оказаться большая выраженность тета-активности и снижение бета-активности в лобных и центральных отделах коры, которая отличает детей с СНВГ. Медленные ЭЭГ-паттерны могут отражать изменение функции нейротрансмиттеров в указан­ных зонах.

БОС тренинг при синдроме нарушения внимания обычно на­правлен на увеличение быстрой активности в бета1-диапазоне (рекомендуемая частота 14-18 Гц) при подавлении тета-активности. Высокая мощность колебаний тета-спектра ассоциируется с отвлекаемостью, в то время как повышение уровня бета 1-активности связывается с концентрацией внимания и эффективной когнитивной деятельностью. Наличие высокочастотных ритмов бета 2 (25-30 Гц) в ряде случаев является признаком патологии, выраженной тем больше, чем больше доминирующая частота сдвинута в сторону высоких частот и чем значительнее увеличена амплитуда высокочастотного ритма. Есть данные о связи увеличения бета 2- ритма с возрастанием тревожности (наблюдаемое в процессе БОС терапии снижение бета 2 может говорить о снижении тревожности, характерной для детей с СНВГ).

Оптимальным выбором частотного бета- диапазона в БОС тренинге внимания по следует считать 14-18Гц, что позволяет, с одной стороны, минимизировать влияние альфа-активности, а с другой – минимизирует влияние возможных ЭГМ–наводок, которые становятся особенно заметны после 18-19Гц.

В результате БОС тренинга внимания, ведущего к нормализации центральных механизмов регуля­ции, восстановлению гемодинамических, метабо­лических и нейромедиаторных функций, в мозге формируется новая функциональная система, об­ладающая собственным эндогенным механизмом устойчивости.

Изменения при БОС тренинге внимания, как и при других видах ЭЭГ БОС, скорее всего, происходят опосредованно через общемозговые неспецифические активирующие и деактивирующие системы, по волевым запускам, т.е. осознанной командой. Стратегия ЭЭГ БОС в этом режиме обычно направлена на увеличение частоты ритмичной активности в ЭЭГ. Для достижения таких изменений от пациента требуется постепенно научиться управлять своим состоянием путем концентрации внимания на сигнале БОС так, чтобы подавлять низкочастотные колебания ЭЭГ и увеличивать высокочастотные, тем самым, компенсируя пониженный уровень активности передних отделов коры. Стремление к получению положительного подкрепления сначала приводит к кратковременным изменениям в функциональном состоянии мозга. При повторяющемся облегчении нормальных взаимодействий в участвующих в тренинге нейронных сетях, это упражнение может привести к прогрессивным и более устойчивым изменениям как функциональных, так и структурных характеристик.

В работах последнего времени выделяют так называемый «индекс невнимательности», определяющий соотношением тета/бета-индексов. Как указывалось выше, для детей с СНВГ характерно «замедление» ЭЭГ, проявляющееся в увеличении вклада медленных ритмов (тета) и уменьшении вклада быстрых ритмов (бета). Этот показатель у детей с СНВГ более чем в 3 раза выше, чем в группе здоровых детей. БОС терапия должна быть направлена на уменьшение этого отношения (однако надо учитывать, что примерно у 10% детей с клиническими проявлениями СНВГ наблюдается избыток бета- активности в лобных областях, что связывается с чрезмерным увеличением метоболической активности мозга – для таких детей вариант БОС тренинга по отношению тета/бета неприемлем). Таким образом, при проведении БОС терапии СНВГ ориентируются на подавление медленноволновой активности, обычно в тета-диапазоне (4-7 Гц) и увеличение быстроволновой активности в бета1- диапазоне (14-18 Гц), можно в левом полушарии. О достигнутом лечебном эффекте можно говорить в том случае, когда происходит устойчивый сдвиг в сторону преобладания в ЭЭГ бета1-ритма. В результате терапии увеличение мощности бета1-ритма может сопровождаться уменьшением мощности альфа-ритма (в передних и центральных отделах, это обстоятельство справедливо в случае работы с детьми) и увеличением альфа-ритма в затылочных областях.

В среднем, курс БОС тренинга внимания составляет около 20-30 се­ансов. Как правило, первые клиничес­кие результаты отмечаются не ранее десятой процедуры. Длительность курса обычно зависит от типа синдрома нарушения внимания и от наличия сопутствующих рас­стройств (депрессия, оппозиционные расстройст­ва поведения и т.д.). Для гиперактивных пациен­тов обычно требуется большее количество сеан­сов БОС-тренинга (иногда до 60), чем для детей, страдающих нарушением внимания без гиперак­тивности, поскольку в этих случаях целесообразно провести предварительно 15-20 сеансов ЭЭГ БОС тренинга по СМР (сенсомоторный ритм) для купирования двигательных нарушений. Есть сведения, что успех ЭЭГ БОС тренинга в высокой степени зави­сит от тяжести проявлений СНВГ перед тренин­гом: чем более выражено нарушение внимания, тем показательнее эффект лечения.

На поведенческом уровне БОС тренинг внимания способствует улучшению психической адаптации у детей с СНВГ, развивая у них такие личностные качества, как способность контролировать и прогнозировать свое поведение, повышает самооценку, улучшает психоэмоциональный статус, приводит к долговременным улучшениям в академической успеваемости как у здоровых детей, так и у детей с СНВГ. Эффективность данного метода лечения очень высока – 70-90% случаев, в то время как при­менение психостимуляторов приносит позитив­ные результаты в 60-75% случаев, а эффект по­веденческой терапии наблюдается у 40-50% пациентов.