Острый холецистит. Клиника, диагностика, диф. диагноз, показания к операции, лечение.

Различают первичный острый холецистит /каменный и бескаменный/ и вторично острый, рецидивный, холецистит /каменный и бескаменный/. По характеру морфологических изменений в желчном пузыре выделяют: простой, флегмонозный. гангренозный, перфоративный.

Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается. Несоответствие пульса и температуры тела - тревожный симптом, свидетельствующий о тяжелой интоксикации.

Примерно у 50% больных с острым холециститом имеется желтушность кожи и склер. Желтуха кожи иногда сопровождается зудом кожи. На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны, либо внутрипеченочного расположения желчного пузыря.

Поколачивание по правой рёберной дуге кистью выявляет резкую боль /Симптом Грекова-Ортнера/. Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью /симптом Захарьина/. При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль /симптом Образцова/. Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха /симптом Мерфи/. Положительный симптом Щеткина указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину — т.е. наличие перитонита. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль /симптом Георгиевского-Мюсси/.

Печеночная колика характеризуется возникновением внезапных болей в правом подреберье, продолжающимися около б часов, а также внезапно или постепенно прекращающимися, без подъема температуры тела. Объективно никаких местных признаков заболевания желчных путей установить не удается.

Осложненный холецистит, конечно, имеет несколько иные клинические проявления. У пожилых людей преобладают деструктивные формы холецистита, при которых на первый план выступают явления общей интоксикации, а местные проявления оказываются сглаженными.

Надо отметить, что при бурном течении воспаления рано появляются признаки разлитого перитонита. При медленном течении скудность симптомов создает диагностические трудности. У большинства больных симптомы острого холецистита наступают в течение первых суток, а затем к 2-3 дню заболевания намечается стабилизация и стихание воспалительного процесса. Прогресс клинических симптомов свидетельство деструктивных изменений в желчном пузыре.

Необходимо при остром холецистите использовать дополнительные методы исследования: Клиническое исследование крови, Исследование билирубина крови, исследование активности трансфераз сыворотки крови при желтухе, Определение С-реактивного белка и фибриногена, исследование мочи, крови, обзорная рентгенография области желчного пузыря и УЗИ этой зоны.

Дифференциальный диагноз острого холецистита проводят с острым аппендицитом, печеночную колику необходимо отличать от почечной колики.

Лечение: в стационаре: анальгетики (ненаркотические), спазмолитики, пузырь со льдом на область правого подреберья, Аб терапия, дезинтоксикационная терапия.

2. Острое желудочное кровотечение: причины, клиника, последовательность диагностических мероприятий, факторы риска. Показания к экстренной операции.

Причины: язва желудка, стрессовые язвы, эрозивный гастрит, реже при синдроме Мэллори-Вейса. Клиника: слабость, головокружение, тахикардия, рвота с кровью, затем мелена. Диагностика: осмотр, анализ крови (анемия), ФГДС. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением, которое не удается остановить эндоскопическим и другими методами. Факторы риска: коагулопатия, гипотензия, сепсис, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, энтеральное питание, лечение глюкокортикоидами.