Полипы и полипоз желудка. Клиника, диагностика, классификация. Показания к операции.

Различают железистые, или аденоматозные, полипы, гиперпластические, или гиперрегенераторные, и воспалительно-фиброматозные полипы. К настоящим опухолям относят аденоматозные и пограничные полипы, к опухолеподобным образованиям - гиперпластический и воспалительно-фиброматозный полипы. Полипы локализуются преимущественно в пилорическом отделе, реже - в теле и еще реже - в проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьирует от нескольких миллиметров до 5 см. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль свисает на ножке в просвет желудка или расположена на широком основании. Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их невозможно сосчитать.В механизме развития полипов решающее значение отводят нарушению регенераторного процесса в слизистой оболочке.

Аденоматозный полип относят к предраковому заболеванию желудка. Гиперпластические полипы представляют начальную стадию аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Наиболее вероятна малигнизация полипа больших размеров. Малигнизация полипов тела и кардии желудка происходит чаще, чем малигнизация полипов, локализующихся в его антральном отделе.

Клиническая картина и диагностика. Полипы могут существовать бессимптомно или проявляться признаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Боль ноющего характера возникает сразу после приема пищи или через 1/2-3 ч. Аппетит понижен. Наблюдается отрыжка, неустойчивый стул. Слабость, головокружение могут быть обусловлены анемией, развивающейся вследствие ахилии или хронической кровопотери при изъязвлении полипа. Иногда изъязвившиеся полипы дают массивное кровотечение, проявляющееся рвотой с примесью крови. Повышение температуры тела возможно при инфицировании полипа в результате его некроза и изъязвления.

Симптомы нарушения эвакуации из желудка могут возникать при больших полипах, локализующихся вблизи привратника. Иногда наблюдается пролабирование полипа в двенадцатиперстную кишку и его ущемление. Это вызывает сильную боль схваткообразного характера, сопровождающуюся рвотой желудочным содержимым без примеси желчи. При таком осложнении, являющемся разновидностью острой высокой тонкокишечной непроходимости, показана экстренная операция.

Обтурация двенадцатиперстной кишки выпавшим из желудка полипом может иметь интермиттирующий характер.

При рентгенологическом исследовании желудка выявляют дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Смещаемость дефекта наполнения наблюдается в тех случаях, когда полип имеет ножку. При ворсинчатой опухоли (полипе) дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры. При полипозе желудка выявляют множественные дефекты наполнения различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами.

Для точной диагностики полипов необходима гастроскопия с биопсией. Окончательный диагноз возможен только после электроэксцизии, проведения цитологического и гистологического исследования.

Лечение. Аденоматозный полип независимо от его величины и локализации удаляют путем эндоскопической электроэксцизии. Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то показана радикальная резекция желудка, как при раке. При распространенном полипозе желудка показана резекция или гастрэктомия в пределах здоровой ткани. При гиперпластических полипах ограничиваются удалением их через эндоскоп с последующим повторным контролем.

3. Рак щитовидной железы, клиника, классификация, диагностика…

Развивается в узловом зобе с нормальной или пониженной функцией («холодный» узел) и очень редко - в диффузном токсическом зобе.

Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM

Т - первичная опухоль. Т0 - опухоль не пальпируется. Т1 - маленькая солитарная опухоль, хорошо подвижная, менее 1 см. Т2 - то же, опухоль более 1 см. Т3 - большая опухоль (более 4 см), деформирующая железу, или множественные опухоли в обеих долях; хорошо подвижные.

Т4 - опухоль, инфильтрирующая окружающие ткани (распространение за пределы щитовидной железы).

N - поражение лимфатических узлов. N0 - метастазы не определяются.

N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы. N1A - метастазы только в лимфатические узлы пораженной стороны (ипсилатеральные), хорошо подвижные. N1B - двусторонние (билатеральные) метастазы, метастазы в средостение или посредней линии шеи.

М - метастазы отдаленные. М0 - не определяются. M1 - определяются.

В зависимости от величины первичной опухоли и ее отношения к капсуле щитовидной железы различают опухоль менее 1 см (Т0, Т1); опухоль не распространяющуюся за пределы капсулы железы - ин-тратиреоидную карциному (Т2, ТЗ); экстратиреоидную карциному (Т4). Метастазирование может наблюдаться в любой стадии развития первичной опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Характерно внезапное появление одиночных или множественных узлов на шее или в увеличенной щитовидной железе (зоб). Существовавший ранее зоб или нормальная щитовидная железа быстро увеличиваются в размерах, в ней появляются узлы, нарастает ее плотность или изменяются контуры зоба. Железа становится бугристой, малоподвижной; пальпируются шейные и регионарные лимфатические узлы. При (давлении возвратного нерва происходит изменение голоса, развиваются охриплость (парез голосовых связок), затруднение дыхания вследствие (давления трахеи, кашель с кровянистой мокротой (прорастание опухоли в трахею).

Ранняя диагностика на основании только клинических симптомов часто невозможна. Поэтому при малейшем подозрении на наличие злокачественной опухоли следует выполнить УЗИ щитовидной железы и всей переднебоковой поверхности шеи. При обнаружении узлов опухоли с пониженной эхогенностью, неровными контурами, признаками инвазивного роста показана пункционная биопсия. Увеличенные регионарные лимфатические узлы также требуют верификации.

Все подозрительные узлы должны быть подвергнуты прицельной пункции под контролем УЗИ. Ложноотрицательные результаты при этом отмечаются в 30% случаев. Отрицательный результат пункционной биопсии не позволяет исключить рак щитовидной железы.

Сканирование щитовидной железы чаще выявляет «холодный» узел, в этом случае показана пункционная биопсия. Примерно у 5-10% больных выявляется повышенное накопление I131, характерное для фолликулярного рака и его метастазов.

Для диагностики рака щитовидной железы используют ангиографию и лимфографию, при которых выявляется блокада лимфатических путей метастазами. Гормонами - маркерами рака щитовидной железы могут быть кальцитонии при медуллярном раке и тиреоглобулин - при дифференцированном; для контроля за лечением определяют соответственно карциноэмбриональный и клеточный антигены.

Лечение. Основной метод лечения - хирургический. Показанием к операции является наличие диагностированной карциномы или подозрение на опухоль. Тип операции и ее объем зависят от гистологического типа рака, его распространения и возраста пациента.

Тиреоидэктомия - удаление щитовидной железы - показана при всех формах рака независимо от распространения роста у пациентов старше 40 лет, при дифференцированной опухоли с распространением роста за пределы капсулы (ТЗ), при медуллярном и недифференцированном раке.

Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция противоположной доли показаны при дифференцированном раке Т0-Т2 у пациентов моложе 40 лет.

Паллиативная резекция щитовидной железы целесообразна для повышения эффективности паллиативной адекватной терапии или с целью уменьшения риска осложнений, связанных с механическим давлением опухоли на окружающие ткани.

Регионарная лимфаденэктомия требуется при наличии увеличенных лимфатических узлов, при медуллярном раке, для определения стадии опухолевого процесса.

Консервативное лечение: лучевую терапию проводят с использованием I или внешнего облучения. Возможна комбинация обоих методов. Применение I показано после тиреоидэктомии, при наличии неудаленных метастазов в лимфатических узлах или остатков ткани железы, а также при отдаленных метастазах (в легкие, кости).

Во всех случаях после субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии показано лечение тиреоидными гормонами (подавление секреции ТТГ, являющегося специфическим фактором роста раковых клеток щитовидной железы, заместительная терапия).