О. холецистит, клиника, диагностика, диф. диагноз. Показания к операции, лечению.

Различают первичный острый холецистит /каменный и бескаменный/ и вторично острый, рецидивный, холецистит /каменный и бескаменный/. По характеру морфологических изменений в желчном пузыре выделяют: простой, флегмонозный. гангренозный, перфоративный. Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается. Несоответствие пульса и температуры тела - тревожный симптом, свидетельствующий о тяжелой интоксикации. Примерно у 50% больных с острым холециститом имеется желтушность кожи и склер. Желтуха кожи иногда сопровождается зудом кожи. На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны, либо внутрипеченочного расположения желчного пузыря. Поколачивание по правой рёберной дуге кистью выявляет резкую боль /Симптом Грекова-Ортнера/. Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью /симптом Захарьина/. При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль /симптом Образцова/. Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха /симптом Мерфи/. Положительный симптом Щеткина указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину — т.е. наличие перитонита. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль /симптом Георгиевского-Мюсси/. Диагностика: осмотр, анамнез, анализы крови, мочи. УЗИ, лапароскопия. Диф. диагностика: о. аппендицит, о. панкреатит, ОКН, прободная язва желудка и ДПК. Лечение: в стационаре, ненаркотические анальгетики, спазмолитики, пузырь со льдом на область правого подреберья, дезинтоксикационная терапия. Показания к операции: экстренная - нет улучшения на фоне проводимой терапии в течение 48-72 часов, увеличивается лейкоцитоз, усиливается напряжение передней брюшной стенки; плановая – при обнаружении конкрементов в ЖП и отсутствии противопоказаний больного оперируют в плановом порядке через 24-72 ч. или через 2-3- нед. после стихания приступа.

3. Болезнь Гиршпрунга: этиология, клиника, принципы хирургич. лечения.

Заболевание представляет собой резкое расширение ободочной кишки, сопровождающееся нарушением ее эвакуаторной функции. Проявляется запором и вздутием живота. Болезнь Гиршпрунга является врожденной патологией (отмечается в соотношении 1:5000 родившихся детей). Чаще проявляется у детей и подростков, реже у взрослых.

Этиология и патогенез. Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толстой кишки, с недоразвитием (пшоганглиоз) или полным отсутствием (аганглиоз) ганглионарных клеток межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова) нервных сплетений. Аганглионарная зона чаще всего (80-90% случаев) локализуется в прямой кишке (у взрослых), на большем или меньшем по протяженности участке сигмовидной кишки или на другом участке ободочной (у детей). Участок кишки, лишенный ганглиев, постоянно спастически сокращен, не перистальтирует. В результате затруднения прохождения кишечного содержимого через этот участок выше расположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннервацию, гипертрофируются и расширяются.

Патологоанатомическая картина. При гистологическом исследовании расширенных отделов толстой кишки находят гипертрофию мышечных волокон одновременно со склерозом их и замещением соединительной тканью. Это приводит к резкому утолщению стенки кишки.

Клиническая картина и диагностика. Нарушение пассажа кишечного содержимого лежит в основе клинических проявлений болезни Гиршпрунга, основными симптомами которой являются: запоры, вздутие и боли в животе. Запоры носят упорный характер и проявляются с момента рождения ребенка или в раннем детском возрасте. Длительность запоров от нескольких дней до нескольких месяцев. Для предупреждения запоров больные прибегают к приему слабительных препаратов и очистительным клизмам. Наряду с запором постоянным симптомом болезни Гиршпрунга является вздутие живота, достигающее иногда такой степени, что оно затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается даже после опорожнения кишечника с помощью клизмы. Вследствие запора и вздутия живота появляются боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника. В результате длительной задержки стула у больных появляется слабость, тошнота, рвота, ухудшается аппетит. Иногда запор сменяется поносом (парадоксальный понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению, а иногда и коллаптоидному состоянию больного.

При осмотре выявляют увеличение живота вследствие постоянного метеоризма. В раздутых газами петлях кишки пальпаторно определяют плотные каловые массы. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют повышение тонуса сфинктера заднего прохода, пустую ампулу заднего прохода. При ректороманоскопии выявляют спазм прямой кишки, продвижение ректоскопа происходит с трудом, после чего он как бы проваливается в расширенную ее часть. Эта часть прямой кишки всегда заполнена каловыми массами. Ирригоскопия позволяет выявить зоны сужений, локализацию и протяженность расширенных зон толстой кишки, диаметр которых обычно составляет 10-15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по пищеварительному тракту выявляют длительный (в течение нескольких суток) застой ее в расширенных отделах толстой кишки.

Трансанальная биопсия прямой кишки нередко позволяет верифицировать диагноз. Ее применяют у взрослых больных. При гистологическом исследовании биоптата выявляют аганглиоз, повышение холинэстеразной активности парасимпатических ганглиев. Биопсия особенно ценна при определении уровня резекции пораженного отдела кишки.

При медленном развитии процесса больные довольно долго могут компенсировать его, добиваясь опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, и лишь при декомпенсации, возникающей уже в зрелом возрасте, возникают показания к хирургическому лечению.

Осложнения. Болезнь Гиршпрунга может осложняться кишечной непроходимостью, перфорацией кишечника, кровотечением, энтероколитом.

Лечение. Хирургическое лечение заключается в удалении аганглионарной зоны и декомпеисированных расширенных отделов толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника. Консервативное лечение рассматривают лишь как подготовительный этап к операции. Оно заключается в мерах, направленных на опорожнение кишечника. Развитие кишечной непроходимости, которую не удается разрешить путем проведения консервативных мероприятий, служит показанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой кишки.