Уход за хирургическими больными.

Смысловой модуль 2.

Практическое занятие №24

Тема: Уход за больными в перевязочной.

 

І. Актуальность темы

В работе отделений хирургического профиля перевязочные имеют очень большое значение. Здесь неоднократно бывают почти все больные, что находятся на лечении в отделениях хирургического профиля, потому что, кроме перевязок, здесь выполняются и разнообразные манипуляции (пункции, блокады, торакоцентез, лапароцентез и тому подобное). При любой перевязке (снятие ранее наложенной повязки, осмотр раны и лечебные манипуляции в ней, наложение новой повязки) раневая поверхность остается открытой и большее или меньше время контактирует с воздухом, а также с инструментами и другими предметами, что используются при перевязках. Между тем, воздух перевязочных содержит значительно больше микробов, чем воздух операционных, а нередко и других помещений больницы. Связано это с тем, что в перевязочных постоянно циркулирует большое количество людей: медперсонал, больные, студенты и тому подобное.

Особенно много микробов содержится в воздухе гнойных перевязочных, а также у перевязочных оториноларингологических отделений. Микрофлора воздуха этих перевязочных содержит преимущественно антибиотико-резистентную флору, что характерная для данного лечебного заведения и отвечает типичным возбудителям госпитальной инфекции. При перевязке гнойных ран асептика особенно необходима, потому что суперинфекция (вторичная инфекция) может наслаиваться на инфекцию, что уже есть, и ослабленный может не справиться с новой патогенной микрофлорой.

Разбирая вопрос об асептике при работе перевязочной, необходимо выделить три взаимосвязанных момента: асептическое выполнение всех лечебных мероприятий, организация стерилизации и дезинфекции инструментов и других материалов, применяющихся во время перевязок, и обеспечение соответствующего режима работы, включая обеззараживание воздуха перевязочных.

 

ІІ. Цели занятия:

1. Знать структуру чистой и гнойной перевязочной (α=ІІ).

2. Знать организацию работы в перевязочных (α=ІІ).

3. Знать виды уборок в перевязочных (α=ІІ).

4. Знать санитарно-гигиенические требования к персоналу перевязочных, перевязочного материала, инструментария, что предотвращают распространение внутрибольничной инфекции (α=ІІ).

5. Уметь накрыть стерильный стол в перевязочной (α=ІІІ).

6. Уметь провести утилизацию использованного перевязочного материала (α=ІІІ).

7. Уметь организовать уход за больными с анаэробной инфекцией (α=ІІІ).

ІІІ. Обеспечение исходного уровня знаний-умений

Литература:

Основная:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учеб. – 3-е изд., перерб. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – С. 26-67.

2. Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. Асептика и антисептика. – 2-е изд., перераб. и доп. – Л.: Медицина, 1989. – С. 159-178.

Дополнительная:

1. Нестеренко Ю.А. Хирургические болезни: Учебник. – М.: Медицина, 1983. – С. 63-65.

2. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. – К.: Здоров’я, 1994.

 

 

IV. Содержание обучения

Перевязочная, как правило, размещается в одной комнате, относительно небольших размеров. Площадь перевязочной на 1 стол должна составлять 22 м², а перевязочной на 2 стола – 30 м². Между тем, в одной комнате, кроме перевязок, выполняются предстерилизационная очистка и дезинфекция инструментов, здесь же моют руки до и после перевязок врачи, медсестры и студенты. В этом же помещении устанавливают кипятильники для обеззараживания инструментов, шкафы для хранения разных материалов, инструментальные шкафы, нужные для работы мебель и оснащение. Это все в определенной мере загромождает помещение и затрудняет поддержание чистоты и порядка.

Обычно перевязочные располагаются на одном коридоре с палатами, но удобнее оборудовать их в конечном отсеке коридора, отгороженном стеклянной перегородкой. При этом создается тамбур, в котором можно ставить каталки, шкафы для некоторых предметов оснащения, в стенной нише или в отдельном шкафу сохранять средства для уборки перевязочной.

Потолок и стены перевязочной красят масляной краской, но лучше, если стены облицовывают керамической плиткой. Пол должен быть покрыт керамической плиткой. Вентиляция должна быть приточно-вытяжной с двукратным обменом за 1 час. Все осветлители должны подлежать влажной уборке. В перевязочной должны быть две раковины, которые размещают подальше от стерильного стола и маркируют надписями на стене – “Для мытья рук”, “Для инструментов”.

Перевязочные делят на чистые и гнойные, что имеет существенное значение для профилактики госпитальной инфекции.

Чистая перевязочная предназначенная для выполнения перевязок чистых послеоперационных ран, зашитых наглухо, иногда с введением дренажа для оттока раневого содержимого, пункций суставов, брюшной полости, грудной полости, опухолей, мягких тканей и костей – пункций, при которых не ожидается гнойное содержимое. Во многих хирургических отделениях чистые перевязочные используются для небольших оперативных вмешательств, например первичная хирургическая обработка небольших случайных ран, удаление атером, вросшего ногтя и других. Наконец, в отделениях, где нет отдельной эндоскопической комнаты, в чистой перевязочной выполняют бронхоскопию, гастроскопию, цистоскопию и катетеризацию мочеточников.

Гнойные перевязочные используются для перевязок гнойных ран, а также пункций абсцессов и полостей, которые содержат гной. Здесь же выполняется большинство гнойных оперативных вмешательств, таких как вскрытие гнойников, введение дренажа в плевральную полость при эмпиеме и т. д. В гнойной перевязочной перевязывают больных с кишечными и каловыми свищами.

Поддержка чистоты и порядка в перевязочной – это обязательное условие для выполнения правил асептики во время перевязок. Работа в перевязочной, как и в операционном блоке, начинается с предварительной уборки. Эта мера иногда занимает немало времени, потому что перевязочная используется дежурным персоналом для предоставления экстренной помощи больным, которые находятся в отделении. В вечернее и ночное время может возникнуть необходимость в смене промокшей повязки, введение трубки, что выпала из раны и т. д. В перевязочной для этой цели должна быть выделена “дежурный” стерильный бикс с перевязочным материалом. По завершении перевязки дежурный персонал должен сделать уборку, сложив использованные инструменты в бачок с раствором дезинфектанта, а снятые бинты и повязку, загрязненные шарики и т. д. собрать в специальное ведро с крышкой, которое приспособлено для сбора загрязненного материала.

Текущая уборка выполняется во время перевязок. Возле каждого перевязочного стола обязательно стоит таз или ведро для сбора снятых повязок и использованного в процессе перевязки материала. В промежутках между перевязками санитарка переносит содержимое таза в специальное ведро с крышкой, чтобы затем вынести его для сжигания загрязненного материала. В перевязочной должны быть большие щипцы, которыми собирают загрязненные повязки.

После окончания перевязок выполняется большая уборка, аналогичная подобной уборке в операционной, а в конце дня персонал перевязочной проводит заключительную уборку.

Один раз в неделю в перевязочной выполняется генеральная уборка, аналогичная той, что выполняется в операционном блоке.

Важное значение в обеспечении чистоты и порядка в перевязочной имеют одежда и поведение людей, персонала и больных, которые работают в перевязочной. В перевязочную входят в обычной больничной одежде, то есть в халате и шапочке, в которых ходят и работают сотрудники хирургического отделения. Халаты и шапочки должны быть чистыми, застёгнутыми на все пуговицы, рукава спущены к кистям или закачаны, но так, чтобы из-под них не “выглядывали” рукава нижней рубашки или кофточки. Для персонала перевязочной лучше пользоваться халатами, которые завязываются сзади. Шапочки должны полностью закрывать волосы. Все, кто входит в перевязочную, должны надевать стерильную маску.

Медсестры и санитарки, которые работают в перевязочной, меняют халаты каждый день, а поверх халата одевают передники с нагрудниками. Передники ежедневно дезинфицируют, а при загрязнении во время работы протираются чистой тряпкой, смоченной дезраствором. Передники должны одевать врачи и студенты, которые выполняют гнойные перевязки.

Как и персонал операционной, сестры и санитарки, работающие в перевязочной, должны тщательным образом придерживаться правил личной гигиены. Аподактильная работа, то есть, не касаясь пальцами, является обязательной. Все грязные работы нужно выполнять в рабочих перчатках или длинными щипцами (например, уборка с пола загрязненной салфетки), следить за кожей рук, беспокоиться, чтоб не было трещин, царапин.

Для обеззараживания воздуха в перевязочной применяют ультрафиолетовые лампы. Ультрафиолетовое облучение перевязочной происходит соответственно графику.

В современной перевязочной должно быть выделено место для предстерилизационной очистки инструментов, а в гнойных перевязочных – для предварительной дезинфекции. Обычно возле раковины с надписью “Для инструментов” располагают бачок с дезинфиктантом, в который окунают все инструменты, что были применены во время гнойных перевязок. Дезинфекции подлежат и инструменты, которые были использовании при перевязках гранулирюющих ран и ран с серозными выделениями, ибо нет уверенности в том, что эти выделения не содержат патогенные микроорганизмы. В качестве дезинфектанта может быть применён раствор первомура, который остается после обработки рук, 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства, 2,5% раствор хлоргекседина биглюконата, 0,2% раствор дезактина и т. д.. Эти растворы не имеют запаха, и пребывание в них инструментов в течение 30-60 минут не приводит к коррозии металла. Для предстерилизационной очистки необходимо иметь другой бачок, который как и бачок для дезинфекции должен быть маркированным. Предстерилизационная обработка инструментария в перевязочной выполняется аналогично обработке инструментария в стерилизационной комнате операционного блока.

Порядок выполнения перевязок по степени асептичности заключается в следующем. Первыми должны выполняться пункции суставов, мягких тканей и костей, потом плевральные пункции, ввиду того, что не всегда можно предусмотреть характер содержимого, которое находится в плевральной полости. Дальше идут перевязки свежих послеоперационных ран; потом снятие швов и, на конец, перевязки чистых гранулируюющих ран, гастростом и т. д..

Все перевязки гнойных ран, ровно как и пункции гнойников, промывания полости эмпиемы и т. д., а также перевязки больных с кишечным свищем, выполняются в гнойной перевязочной. В гнойных перевязочных важно не допустить распространения микроорганизмов за пределы раны больного. В связи с этим в первую очередь перевязывают больных с гнойными ранами, которые заживают, потом со значительными гнойными выделениями, а в последнюю очередь – септических больных с кишечными свищами и т. д.. В особенных мероприятиях нуждаются больные с анаэробной инфекцией.

Если в небольших хирургических отделениях имеется только одна перевязочная, то вопрос об очередности перевязок приобретает особое значение, потому что, перед тем как приступить к гнойным перевязкам, необходимо быть уверенным, что все чистые перевязки и манипуляции полностью выполнены. Только так возможно обеспечить асептичность работы в одной перевязочной. В этих случаях наблюдения за порядком и очередностью выполнения перевязок ложится на перевязочную сестру, которая руководствуется указаниями заведующего отделения.