Протокол наблюдения и обследования при предлежании плаценты

1. Наблюдение пациентки с предлежанием плаценты

1.1. Любой случай антенатального кровотечения – показание для срочной госпитализации в ближайшее родовспомогательное учреждение (в сроке до 34 недель при наличии условий для транспортировки - в родовспомогательные учреждения третьего уровня). При любом кровотечении во второй половине беременности – влагалищное исследование проводится только при развернутой операционной.

1.2. При госпитализации в сроках беременности до 34 недель гестации необходимо проведение курса глюкокортикоидов по принятой схеме для профилактики РДС плода.

1.3. Полное предлежание плаценты (при отсутствии в анамнезе эпизодов кровотечений) – показание для дородовой госпитализации в 34 недели беременности. При отсутствии возможности экстренной транспортировки в стационар 3-го уровня беременная должна быть госпитализирована заблаговременно.

1.4. В случаях отказа от госпитализации возможно продолжение амбулаторного наблюдения, особенно в условиях города, когда имеется возможность экстренного обращения за специализированной помощью.

1.5. Режим при отсутствии кровянистых выделений – свободный, при появлении кровянистых выделений – постельный/полупостельный. В случае продолжительной госпитализации с ограничением режима необходимо помнить о повышении риска тромбоэмболии.

1.6. С пациенткой и членами ее семьи должны быть обсуждены следующие вопросы:

· единственно возможный метод родоразрешения при полном предлежании плаценты – кесарево сечение;

· наиболее частое осложнение – кровотечение, поэтому возможно проведение трансфузии;

· возможно расширение объема операции, вплоть до гистерэктомии;

· другие вопросы, интересующие пациентку и ее родственников.

2. Дополнительные лабораторные исследования:

· развернутый клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, определением гематокрита;

· биохимическое исследование крови (общий белок, коагулограмма) – двукратно в 30 и 36-37 недель; при наличии изменений – исследование в динамике.

3. Параклинические исследования:

3.1. Предлежание плаценты обычно определяется при УЗИ. Более достоверно исследование вагинальным датчиком, чем трансабдоминальным, при этом безопасность обоих способов одинакова.

3.2. УЗИ-скрининг должен проводиться в сроках 20-22 недели, при этом обязательно определяется локализация плаценты, т.е. должен быть выставлен диагноз «предлежание плаценты».

3.3. В случае получения положительных или сомнительных результатов УЗИ беременная должна быть проконсультирована в родовспомогательном учреждении 3-го уровня для составления дальнейшего плана ведения беременности.

3.4. Плацента способна к миграции в течение 2-го и 3-го триместров (эта способность более выражена при локализации плаценты на передней стенке матки, чем на задней, а также при отсутствии кесарева сечения в анамнезе).

3.5. При полном предлежании плаценты и отсутствии дополнительных показаний повторное УЗИ должно быть проведено не позднее 36 недель беременности.

3.6. В случае если проведение УЗИ для подтверждения диагноза невозможно, влагалищное исследование можно проводить только в условиях развернутой операционной:

· осмотреть шейку матки в зеркалах – если шейка частично раскрыта и видна ткань плаценты – диагноз очевиден;

· если шейка матки закрыта, то осторожно пропальпировать своды влагалища: если определяется губчатая ткань, диагноз предлежания плаценты подтверждается; если пальпируется твердая головка плода, предлежание плаценты исключается;

· если диагноз предлежания плаценты по-прежнему вызывает сомнения, необходимо провести осторожное пальцевое исследование цервикального канала: если пальпируются мягкие ткани внутри шейки матки, предлежание плаценты подтверждается.

3. Лечебная тактика при предлежании плаценты:

Предлежание плаценты без кровотечения (плановая госпитализация)

Полное предлежание плаценты – абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарева сечения. Наиболее приемлемый срок проведения планового кесарева сечения для уменьшения риска рождения незрелого ребенка – 37 недель беременности.

1. Переопределить группу крови и резус-фактор пациентки. Данные о результатах тестирования вынести на первую страницу истории родов.

2. Иметь в запасе не менее 4-х доз одногруппной СЗП и 2-х доз одногруппной эритроцитарной массы для возможной трансфузии.

3. При отсутствии кровотечения выбор анестезии зависит от предпочтений пациентки, врача-анестезиолога и акушера-гинеколога. Доказана одинаковая эффективность, но большая безопасность региональной анестезии в сравнении с общим наркозом в случаях оперативного родоразрешения при предлежании плаценты.

4. Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих на смене. При локализации плаценты в области рубца на матке оперирующий хирург должен владеть техникой гистерэктомии

5. сарево сечение проводится в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Во время операции высок риск кровотечения из плацентарного ложа – возможно наложение дополнительных гемостатических швов с одновременным введением дополнительных доз утеротоников (20 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора со скоростью 60 капель в минуту).

6. При неполном предлежании плаценты возможны роды через естественные родовые пути. В данном случае для прекращения или уменьшения степени кровопотери показана ранняя амниотомия, так как предлежащая головка прижимает край плаценты. Плановое родоразрешение проводится в стационаре 3-го уровня