Предлежание плаценты и кровотечение (экстренное родоразрешение)

1. При наличии кровотечения показана экстренная госпитализация в ближайшее родовспомогательное учреждение.

2. При продолжающемся кровотечении (более 250 мл) родоразрешить оперативным путем в экстренном порядке в ближайшем родовспомогательном учреждении. При сроке беременности до 34 недель родоразрешение проводить с вызовом неонатальной реанимационной бригады на себя.

3. При остановившемся кровотечении (при этом объем кровопотери менее 250 мл) в случае первоначального поступления в стационар 1-го уровня решить вопрос о переводе в учреждение более высокого уровня. Перевод осуществлять санитарным транспортом в сопровождении врача.

4. При остановившемся кровотечении (при этом объем кровопотери менее 250 мл)

· если плод живой и гестационный срок менее 34 недель – консервативная тактика (начать профилактику РДС плода глюкокортикоидами по принятому в стационаре протоколу);

· если плод живой и гестационный срок 34-37 недель – консервативная тактика;

· если плод живой и доношенный – решение вопроса об оперативном родоразрешении;

· если плод мертвый или с аномалиями развития, несовместимыми с жизнью, то при любом сроке гестации – подготовка к родоразрешению (при полном предлежании плаценты оперативным путем).

5. При повторившемся эпизоде кровотечения необходимо взвесить преимущества и риски для женщины и плода продолжения выжидательной тактики и решить вопрос о сроке родоразрешения.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
(ПОНРП)

1. Клинические признаки ПОНРП:

· абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);

· гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;

· кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или втором периоде родов; кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);

· признаки страдания плода;

· при выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

Любой случай антенатального кровотечения – показание для срочной госпитализации в ближайшее родовспомогательное учреждение (в сроке до 34 недель желательно в родовспомогательные учреждения третьего уровня).

При любом кровотечении во второй половине беременности – влагалищное исследование проводится при развернутой операционной.

При наличии клиники ПОНРП - родоразрешить оперативным путем в экстренном порядке, при возможности – с предварительной амниотомией для снижения внутриматочного давления.

Метод анестезии – ЭТН.

Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих на смене.

Кесарево сечение проводится в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Во время операции высок риск кровотечения из плацентарного ложа – возможно наложение дополнительных гемостатических швов с одновременным введением дополнительных доз утеротоников (20 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора со скоростью 60 капель в минуту).

При ПОНРП, возникшей во втором периоде родов, или непрогрессирующей ПОНРП легкой степени (плод не страдает, объем кровопотери не более 250 мл., отсутствуют признаки шока, имеются данные УЗИ, подтверждающие непрогрессирующую ПОНРП легкой степени) возможны роды через естественные родовые пути с исключением использования утеротоников в I и во II периоде родов. В данном случае для уменьшения степени кровопотери и улучшения перинатального исхода целесообразно окончание родов путем наложения акушерских щипцов. Родоразрешение проводится в стационаре 2-3-го уровня при наличии возможности трансфузии значительных объемов препаратов крови.

При остановившемся кровотечении при ПОНРП во время беременности:

· если плод живой и гестационный срок менее 34 недель – консервативная тактика (начать профилактику РДС плода глюкокортикоидами по принятому в стационаре протоколу);

· если плод живой и гестационный срок 34-37 недель – консервативная тактика.

При остановившемся кровотечении в случае первоначального поступления в стационар 1-го уровня решить вопрос о переводе в учреждение более высокого уровня.

При повторившемся эпизоде кровотечения необходимо взвесить преимущества и риски для женщины и плода продолжения выжидательной тактики.

С пациенткой и членами ее семьи должны быть обсуждены следующие вопросы:

· единственно возможный метод родоразрешения при выраженной ПОНРП – кесарево сечение;

· наиболее частое осложнение – геморрагический шок, поэтому возможно проведение трансфузии;

· возможно расширение объема операции, вплоть до гистерэктомии;

· другие вопросы, интересующие пациентку и ее родственников.