Поддержание кровообращения.

Эффективный массаж сердца (рис 12,13) обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Проводимая при этом искусственная вентиляция легких дает достаточное насыщение крови кислородом.

Рис.12 Реанимация, проводимая одним реаниматором

 

Рис.13 Реанимация, проводимая двумя реаниматорами

 

На догоспитальном этапе применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки) (Схема 6, 7). Резкое надавливание на грудину ведет к сжиманию сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения.

Схема 6.

Методика проведения СЛР (элементарное поддержание жизни) с наружным массажем сердца одним реаниматором*

• если пострадавший без сознания, ему максимально запрокидывают голову, поддерживая подбородок, чтобы рот был слегка приоткрыт. В случае необходимости выдвигают нижнюю челюсть. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника используют умеренное запрокидывание головы только для поддержания проходимости дыхательных путей. Проверяют наличие самостоятельного дыхания (прослушивание и ощущение потока воздуха у рта, носа пострадавшего, наблюдение за экскурсией грудной клетки);
• если пострадавший не дышит, производят два глубоких раздувания легких (грудная клетка должна подняться). Каждое раздувание производят сравнительно медленно с течение 1-2 сек, затем делают паузу для осуществления полного пассивного выдоха;
• прощупывают пульс на сонной артерии (5-10с). При наличии пульса продолжают вентиляцию с частотой около 12 раздуваний в 1 мин у взрослых (одно раздувание каждые 5 с), 15 вдуваний в 1 мин у детей (около 4 с) и 20 вдуваний в 1 мин (одно каждые 3 с) у младенцев;
• если пульс отсутствует, приступают к непрямому массажу сердца;
• осуществляют 15 сдавлений грудины с частотой 80-100 в 1 мин. После 15 сдавлений производят два раздувания легких и продолжают чередовать 15 надавливаний на грудину с двумя раздуваниями легких;
• грудину прижимают к позвоночнику примерно на 4-5 см у взрослых, 2,5-4 см у детей младшего возраста и 1-2 см у младенцев. Через каждые 1-3 мин проверяют восстановление спонтанного пульса.

* - Эта методика рекомендована Американской ассоциацией изучения болезней сердца в качестве единственной для использования непрофессионалами.

Схема 7.

Методика проведения СЛР с наружным массажем сердца двумя реаниматологами

Реаниматорам следует находиться с противоположных сторон пострадавшего, чтобы легче меняться ролями, не прерывая СЛР.

• если пострадавший без сознания, реаниматор (производящий вентиляцию) запрокидывает ему голову;
  если пострадавший не дышит, первый реаниматор делает два глубоких раздувания легких;
• проверяет пульс на сонной артерии;
• если пульс отсутствует, второй реаниматор начинает сдавление грудины с частотой 80-100 в 1 мин, первый реаниматор, проводящий вентиляцию, делает одно глубокое раздувание легких после каждых 5 компрессий грудины; во время раздувания легких второй реаниматор делает кратковременную паузу
• Затем продолжают чередование 5 надавливаний на грудину с одним раздуванием легких до появления самостоятельного пульса.
  
  Аппараты для наружного массажа сердца.

Рисунок 14 Кардиопамп

Аппараты для проведения СЛР в комплекте с механическими вентиляторами (грудные массажеры, рис 14.) наиболее удобны для применения их во время трудной транспортировки в больнице и вне нее. Эти аппараты обеспечивают автоматическое проведение СЛР в отличие от ручного способа и создают примерно одинаковый уровень кровотока. Машины не обладают способностью ощущать, подобно рукам оператора, а поэтому при недостаточно точной установке и отсутствии постоянного контроля за их работой возможно повреждение внутренних органов.

СЛР вначале должна быть проведена ручным способом. «Массажеры» должен применять персонал, тщательно обученный приемам ручной и механической СЛР и знающий как перейти с ручной СЛР на механическое устройство.

“Грудной массажер” должен прижимать грудину на 4—5 см; при этом обеспечив возможность быстрого подключения его к больному без прерывания ручного массажа более чем на 5 с и поддержание головы больного в запрокинутом состоянии. При встроенном механическом устройстве для вентиляции легких вентилятор должен работать по объему, или по временному циклу, а не по давлению. Реаниматор должен все время находиться у изголовья больного, контролируя работу пресса и вентиляции и следя за пульсом больного.

Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца не прекращают на срок более 5 с, проводить его следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем этого будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического АД до 80-90 мм.рт.ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению реанимации. Проведение массажа сердца требует достаточной выносливости; желательна смена массирующего каждые 5-7 мин, проводимая быстро, без нарушения ритмичности массажа сердца.

 

Дальнейшее поддержание жизни

Эта стадия СЛР обеспечивается специализированными пособиями, и включает:

• использование лекарственных средств и реанимационного оборудования в зависимости от причин, вызвавших остановку кровообращения.

Эти мероприятия не заменяют, а дополняют основные реанимационные мероприятия.

Способы введения лекарственных препаратов при СЛР:

• Внутривенный. При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания). Для доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.
• Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно вводить зондом в трахею. Препарат разводят 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и его доза должна быть в 2—2,5 раза больше, чем при внутривенном введении. Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки, после введения препарата необходимо выполнить последовательно 2—3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.
• Внутрисердечный - «путь отчаяния», применяется лишь при невозможности введения другим способом. Следует по возможности воздерживаться от внутрисердечных инъекций, так как в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.

Инструментальные пособия должны начинаться с записи ЭКГ, которая должна быть проведена, как можно скорее, для того чтобы повести дифференциальный диагноз между основными причинами остановки кровообращения (фибрилляция желудочков-70-80%, асистолия желудочков-10-29%, электромеханическая диссоциация-3%).

Оптимальным для записи ЭКГ является трехканальный электрокардиограф в автоматическом или ручном режиме, программной интерпретации ЭКГ для взрослых и детей и передачей данных по модему или мобильному телефону (рис 15).

Рис.15 Трехканальный портативный электрокардиограф.

Тактика при фибрилляции желудочков и гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии.

При выявлении фибрилляции желудочков или гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии при отсутствии дефибриллятора необходимо нанести энергичный удар кулаком в область сердца (прекардиальный удар) и в случае отсутствия пульса на сонных артериях приступить к сердечно-легочной реанимации.

Самый быстрый, эффективный и общепринятый метод прекращения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков - электрическая дефибрилляция (Схема 8,9).

Схема 8.

Методика проведения электрической дефибрилляции:

• включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора;
  установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3Дж/кг для взрослых, 2Дж/кг для детей);
  зарядить электроды;
• смазать пластины гелем;
• установить пластины на грудной клетке (рис 16): одну-справа от верхней части грудины ниже правой ключицы, вторую – сразу же ниже и слева от соска;
• пластины плотно прижать к грудной стенке, чтобы уменьшить объем легких и электрическое сопротивление;
• отойти всем от больного;
• произвести дефибрилляцию нажатием соответствующих выключателей.

Дефибрилляцию начинают с разряда энергией 200 Дж. При сохранении фибрилляции повторяют разряд, но более высокой энергии — 200—300 Дж, затем 360 Дж. Начинать сразу с разряда максимальной энергии не надо, чтобы избежать повреждающего действия на миокард.

При неэффективности возобновляют общие реанимационные мероприятия, производят интубацию трахеи, налаживают венозный доступ, вводят адреналин по 1 мг каждые 3—5 мин. Можно вводить возрастающие дозы адреналина 1—5 мг каждые 3—5 мин или промежуточные дозы 2—5 мг каждые 3—5 мин. Вместо адреналина предлагают внутривенное введение вазопрессина 40 мг однократно.

Рис. 16 Наружная электрическая дефибрилляция сердца.

 

В настоящее время доступным стало использование на догоспитальном этапе портативных дефибрилляторов с новой бифазной технологией (рис 17), разработанной специально для повышения уровня выживаемости пациентов после внебольничной остановки сердца с помощью высокоэффективной пульсовой энергией с более щадящим воздействием на сердечные ткани. При использовании этой технологии эффективная дефибрилляция обеспечивается только третей частью энергии, затрачиваемой с использованием монофазных волн.

Рис.17 Наружный портативный дефибриллятор бифазный с голосовой подсказкой.

Другие преимущества при использовании в экстренной медицине: портативность с возможностью работы от аккумулятора Ni-Cd; удобные текстовые сообщения и голосовые инструкции, направляющие действия пользователя; возможность дополнительных опций (SpO2 с кривой плетизмограммы); ручной режим позволяет выбирать уровень энергии разряда от 1 до 180 Дж, пригодный для использования в педиатрии; возможность передачи данных через обычную телефонную линию.

Этот новый безопасный метод реанимации может существенно повысить шансы на спасение пациента в случаях внебольничной остановки сердца. Использование данного дефибриллятора не требует специальной подготовки. Может использоваться как специализированными (БИТ) так и линейными бригадами.

При продолжении фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции:

• лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно струйно, повторяют через 3— 5 мин, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2—4 мг/мин;
• амиодарон 300 мг внутривенно за 2—3 мин; если эффекта нет, можно повторить внутривенное введение еще 150 мг, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию в первые б ч 1 мг/мин (360 мг), в следующие 18 ч 0,5 мг/мин (540 мг);
• прокаинамид 100 мг, при необходимости можно повторить введение дозы через 5 мин (до общей дозы 17 мг/кг);
• сульфат магния (Кормагнезин) 1—2 г в течение 5 мин, при необходимости введение можно повторить через 5—10 мин при тахикардии типа «пируэт».

После введения лекарства в течение 30—60 сек проводят общие реанимационные мероприятия, а затем повторяют ЭДФ (за это время антиаритмик достигает цели).

Рекомендуется чередовать введение лекарств с ЭДФ по схеме: антиаритмик — ЭДФ (360 Дж) — адреналин — ЭДФ (360 Дж) — антиаритмик — ЭДФ (360 Дж) — адреналин и т.д. Можно наносить не 1, а З разряда максимальной мощности. Число ЭДФ не ограничено!