Понятие и виды страховых случаев в системе обязательного страхования

 

Развитие современной государственной системы социального страхования в значительной степени сохраняет функции системы государственной социальной защиты, финансовое обеспечение которой основано на обязательных страховых взносах работодателей в государственные внебюджетные фонды, в том числе и Фонд социального страхования (ФСС), обеспечивающие социальную защиту в случае безработицы, временной нетрудоспособности, материнства и в других случаях, предусмотренных законодательством РФ в сфере социальной защиты.

Одним из главных направлений деятельности ФСС сегодня и в предшествующие годы было и остается обязательное социальное страхование на случаи временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Важно отметить, что, несмотря на развивающуюся систему добровольного социального страхования, у основной массы населения нет реальной возможности стать активным ее участником в силу ограниченных финансовых возможностей, обусловленных недостаточным уровнем доходов на фоне постоянного роста потребительских цен. В стране слабо развиваются добровольные корпоративные системы социальной защиты. Исключение составляет лишь ряд крупных предприятий. [1]

Работодатель также сталкивается с рядом трудностей. И, прежде всего, это непосильная нагрузка в виде высоких размеров страховых тарифов. Бизнесмены России давно признают политику социального страхования в нашей стране слабо развитой и не дающей результата, в то время как предприятия выплачивают огромные взносы на ее поддержание.

В 2012 году снизились ставки страховых взносов в социальные внебюджетные фонды (с 34% до 30% – для всех компаний и с 26% до 20% – для малого бизнеса, работающего в производственной и социальной сферах).

При этом отчисления в ПФР составляют 22%, ФОМС – 5,1%, ФСС – 2,9 %. Таким образом, если рассматривать вопрос структурно, то понижение процентных ставок произошло, прежде всего, за счет сокращения поступлений в Пенсионный Фонд РФ (с 26% до 22%), выплаты же в Фонд социального страхования остаются на том же уровне.

Но, не смотря на, казалось бы, ощутимое понижение процентных ставок, размер тарифов останется все равно достаточно высоким даже в сравнении с большинством экономически развитых стран мира (США – 26%, Канада – 19%).

Чтобы избежать непосильных налогов, страховых выплат в социальные фонды, предприятия чрезвычайно часто прибегают к такой общеизвестной форме расчета со своими сотрудниками, как «черная зарплата». Вследствие этого внебюджетный фонд страдает от значительного недопоступления средств, ожидаемых от уплаты страховых взносов, а государство, отвечающее за обеспечение социальной защиты, покрывает дефицит фонда средствами из федерального бюджета.

Таким образом, не удовлетворен и третий субъект – государство.

Получается замкнутый круг: бюджету не хватает денежных средств – повышаются страховые взносы, вследствие чего предприятия не справляются с таким объемом выплат и вынуждены либо «сворачивать» свою деятельность, либо скрывать официальный уровень заработной платы работников, что к увеличению поступлений так и не приводит.

При определении возможных путей решения обрисованных проблем необходимо ориентироваться на то, чтобы система государственной поддержки граждан, страховой социальной защиты не лежала тяжким бременем на развитии частного бизнеса и в то же время сглаживала потери, связанные с социальными рисками, и обеспечивала компенсации застрахованным гражданам.

Для начала разберемся в сути понятия «социальное страхование». Оно имеет двойственный характер. Во-первых, понятие «социальное страхование» во многом схоже с понятием «социальная защита», «социальное обеспечение» и подразумевает, прежде всего, установленную, контролируемую и гарантированную государством систему обеспечения, поддержки особых слоев граждан. Во-вторых, если рассматривать социальное страхование именно с точки зрения страхования, то необходима система, при которой в момент наступления страхового случая, защита интересов осуществлялась бы еще и за счет денежных фондов (страховых фондов), отдельно формируемых из обязательных взносов самих застрахованных (например, в составе того же Фонда социального страхования). [2]

Характеризуя систему социального страхования в России, необходимо отметить, что она выполняет в большей степени функцию социального обеспечения, нежели страхования. Например, получателями страховых выплат могут быть и те, доходы которых не участвуют в формировании страховых фондов. Фонд социального страхования четверть средств отпускает на задачи, не связанные с социальным страхованием напрямую, а именно: на социальное обеспечение тех, кто не работает, т.е. осуществляет выплаты нестрахового характера.

В этой связи необходимо отметить, что страховой взнос – это обязательный платеж, необходимость уплаты которого, как правило, исходит из гражданско-правовых отношений, а само понятие страхового взноса определено Федеральным законом от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» как обязательный платеж на обязательное социальное страхование. То есть уплата взноса – одно из условий предоставления услуг системы социального страхования, в том числе и государственной.

Следует отметить еще и то, что размер страховых взносов не связан с уровнем социального или профессионального риска, он привязан лишь к благосостоянию. Страхователи ограничены в правах и гарантиях, они отстранены от участия в фондах и принятия решений.

Таким образом, существующую в стране систему можно с большой уверенностью назвать системой социального обеспечения, но не страхования.

Для решения данного вопроса можно предложить рассмотреть вариант разграничения социального страхования и государственного социального обеспечения в стране. Следует разделить участников получения социальной защиты на тех, кто получает ее из дотаций государственного бюджета и не является плательщиком страховых взносов (гос. обеспечение), и на тех, кто получает средства из страховых фондов. Таким образом, произойдет ограничение числа граждан, вовлеченных в систему социального страхования, только теми, доходы которых участвуют в формировании страховых фондов.

Конечно, все это должно производиться поэтапно, постепенно укрепляя автономность внебюджетных фондов от дотаций из государственного бюджета. Требуется проанализировать зависимость размеров индивидуального участия в создании страховых фондов и получаемой компенсации ущерба, а также по возможности расширить спектр страхуемых социальных рисков.[3]

Второй возможный вариант реформирования системы, который широко используется в зарубежных странах, – распределение нагрузки по обязательной социальной защите и на работодателя, и на работника. Во всех странах Организации экономического сотрудничества и развития системы обязательного социального страхования предполагают паритетное участие работника и работодателя.

Можно рассмотреть возможность такого механизма, при котором в фонды социального страхования взносы по большей части вносят сами работники, в зависимости от возможности наступления страхового случая, размера страхового возмещения, за исключением случаев, где требуется обязательная поддержка со стороны государства.

До недавнего времени, а именно до вступления в силу Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213, ст. 7 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165 «Об основах обязательного социального страхования», именуемая «Виды социальных рисков. Страховые слу­чаи», содержала только перечень социальных страхо­вых рисков.

В их число в соответствии с п. 1 упомяну­той статьи были включены: необходимость получения медицинской помощи; временная нетрудоспособность; трудовое увечье и профессиональное заболевание; мате­ринство; инвалидность; наступление старости; потеря кормильца; признание безработным; смерть застрахо­ванного лица или нетрудоспособных членов его семьи, на­ходящихся на его иждивении.

Применительно к страховым случаям в п. 2 данной статьи было сказано лишь, что при наступлении одно­временно нескольких страховых случаев порядок вы­платы страхового обеспечения по каждому страховому случаю определяется в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социаль­ного страхования.[4]

Такое содержание ст. 7 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165 давало основание считать, что зако­нодатель отождествляет формулировки видов застрахованных рисков и страховых случаев, видя разницу лишь в том, что в качестве рисков названные в статье событии предпола­гаются, а в качестве страховых случаен — реализуются.

Нам приходилось писать ранее, что формулиров­ки страховых случаев не должны совпадать с определениями страховых рисков — они призваны объяс­нять причины реализации страховых рисков, которые признаются государством уважительными. Например, утрата заработка может последовать после достиже­ния человеком пенсионного возраста, в связи с уволь­нением с работы, при временной нетрудоспособности и в других случаях. Перечисляя их в своих законода­тельных актах, государство показывает, когда оно счи­тает возможным осуществлять социальную поддержку лиц, которые остались без заработка или обременен­ных серьезными дополнительными расходами.

Так, в ст. 8 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 167 «Об обязательном пенсионном страховании в Россий­ской Федерации» страховым риском признается утра­та лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу лица) в связи с наступлением страхового случая. К та­ковому отнесено достижение пенсионного возраста, наступление инвалидности, потеря кормильца.

После вступления в силу Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213 законодателем не только были иначе определены такие базовые понятия в системе Обязательного социального страхования, как «соци­альный страховой риск», «страховой случай», но разделены виды страховых рисков и страховых случаев.[5]

Сущностные особенности социального риска в обязательном социальном страховании отражены се­годня не в его понятии, а в формулировании страхо­вых рисков, которые теперь представлены в п. 1 ст. 7 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165. Это:

1)нужность медицинского лечения;

2)потеря застрахованным субъектом дохода в виде заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода из-за случившегося страхового слу­чая;

3) дополнительные расходы застрахованного ли­ца или членов его семьи в связи с наступлением стра­хового случая.

Пункт 1.1 ст. 7 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165 вклюбчает в страховые случаи следующее: наступление пенсионного возраста, инвалидность, утрату кормильца, забо­левание, травму, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание, беременность и роды, рождение ребенка (детей), уход за ребенком в возрасте до полутора лет и другие случаи, установлен­ные федеральными законами о конкретных видах обя­зательного социального страхования.[6]

Одобрительно следует отнестись к тому, что теперь формулировки страховых рисков не совпадают с фор­мулировками страховых случаев. Перечень страховых случаев дает понять, какие причины трансформации социальных страховых рисков государство признает уважительными.

Стоит выделить, то что понятие страховых случаев в общем Федеральном законе от 16 июля 1999 г, № 165 мало совпадают с определениями которые указаны в федеральных законах о конкретных видах обя­зательного социального страхования. [7]

Так, в Федеральном законе от 24 июля 1998 г. № 125 «Об обя­зательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболе­ваний» страховой случай определен как факт по­вреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательств страхов­щика осуществлять обеспечение по страхованию.

Так к каждому из трех указанных социальных страховых рисков определены различные страховые случаи. К данным стра­ховым случаям, через которые происходит преобразование неопределенного страхового риска, так как утрата заработка или иного дохода,можно отнести: достижение пенси­онного возраста, потеря кормильца, наступление ин­валидности, несчастный случай на производстве, профессиональное заболевание, временная нетрудо­способность, беременность и роды, уход за ребенком до полутора лет. Следует заметить, что в данном пе­речислении использовано обобщенное понятие «вре­менная нетрудоспособность» вместо «заболевания» и «травмы», названных в Федеральном законе от 16 ию­ля 1999 г. № 165 в качестве страховых случаев.[8]

Страховой риск, именуемый как необходимость получения медицинской помощи трансформируется в страховой случай при наступлении временной нетру­доспособности, беременности и родов, а необходи­мость дополнительных расходов застрахованного лица или членов его семьи (третий страховой риск) — при рождении (усыновлении) ребенка, смерти застрахо­ванного лица или нетрудоспособного члена его семьи.

Сказанное выше позволяет сделать два вывода. Во-первых, через наибольшее количество страховых случаев становится реальностью риск утраты застра­хованным заработка (дохода). Оправдано ли включе­ние всех страховых случаев в первый перечень? Ответ будет положительным, если придерживаться просто­го суммирования страховых случаев, названных в фе­деральных законах, посвященных разным видам обя­зательного социального страхования. [9]

Однако в таком варианте мы сталкиваемся с дублированием страхо­вых случаев. Разве профессиональное заболевание не является составной частью временной нетрудоспособ­ности или причиной наступления инвалидности? Не­счастный случай на производстве разве сам по себе приводит к утрате (дохода) застрахованного лица? Это происходит лишь тогда, когда он сопровождается вре­менной нетрудоспособностью работника или насту­плением у него инвалидности.

Во-вторых, некоторые страховые случаи «привя­заны» к двум страховым рискам. Например, временная нетрудоспособность — к риску утраты заработка и ри­ску необходимости получения медицинской помощи.

Представленная выше ситуация сложилась только в 2010 году, так как уточнение страховых рисков и по­явление перечня страховых случаев произошло лишь с принятием Федерального закона от 24 июля 2009 г № 213. Более того, в 2010—2011 годах были внесены многочисленные изменения и дополнения в законода­тельные акты, регулирующие предоставление выплат и услуг в пределах каждого из видов обязательного со­циального страхования.

В итоге возникла необходи­мость проанализировать содержание новых и уточнен­ных правовых норм в комплексе и соотношении с теми правовыми нормами, которые корректировке в по­следнее время не подвергались. Проведенный анализ дал возможность внести следующие предложения при­менительно к Федеральному закону от 16 июля 1999 г. № 165, в котором в общей форме представлены основы обязательного социального страхования.

Представляется целесообразным сократить пере­чень страховых случаев за счет соединения нескольких из них, касающихся так или иначе нетрудоспособно­сти застрахованного лица, под более общей форму­лировкой. Имеются в виду временная нетрудоспособ­ность, наступление инвалидности, несчастный случай на производстве, профессиональное заболевание и пенсионный возраст.

Другое дело, что каждый вид нетрудоспособности конкретизируется в отдельных видах обязательного со­циального страхования. В Федеральном законе от 29 де­кабря 2006 г. № 255 «Об обязательном социальном стра­ховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» и в Федеральном законе от 24 июля 1998 z № 125 «Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональ­ных заболеваний» речь идет о временной нетрудоспо­собности, хотя и по разным причинам; для Федераль­ного закона от 24 июля 1998 г. № 125 имеет значение и стойкая утрата трудоспособности (инвалидность), ко­торая также выступает страховым случаем и в Феде­ральном законе о пенсионном страховании вместе с по­терей трудоспособности, обусловленной пенсионным возрастом, названным в законодательстве.[10]

В Федеральном законе от 16 июля 1999 г. № 165, который еще называется «рамочным», общий для всех трех перечисленных законов страховой случай мог бы именоваться так: наступление нетрудоспособно­сти (временной или стойкой).

В каждом из специаль­ных законов, регулирующих отношения по отдельным видам страхования, такой страховой случай пусть по-прежнему получает расшифровку, поскольку это важно для выбора вида страхового обеспечения.

Иначе получается, что содержание понятия «временная нетрудо­способность» из Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255 не попала в Федеральный закон от 16 ию­ля 1999 г. № 165 после неоднократного внесения в не­го изменений и дополнений, а страховые случаи из Фе­дерального закона от 24 июля 1998 г. № 125 перенесены в него. Если продолжать идти по пути суммирования в рамочном законе всего того, что сказано в законах по отдельным видам страхования, то тогда в Федеральном законе от 16 июля 1999 г. № 165 следует перечислить и такие страховые случаи, как уход за больным членом семьи, карантин, долечивание в санатории после пре­бывания на стационарном лечении, протезирование. В соответствии со ст. 5 Федерального закона от 29 дека­бря 2006 г. № 255 все эти факторы являются основанием признания лица нетрудоспособным.[11]

Представляется возможным в ст. 7 Федерально­го закона от 16 июля 1999 г. № 165 в один страховой случай, именуемый «материнство», соединить бере­менность и роды, рождение ребенка (детей), уход за ребенком в возрасте до полутора лет. [12]

Конечно, мате­ринство—довольно широкое понятие, но из наимено­вания Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255 «Об обязательном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» видно, что существует обязательное социальное страхование именно в связи с материнством, а какие события бе­рутся для целей данного вида страхования — расшиф­ровывается в тексте упомянутого федерального зако­на. Не исключено, что может возникнуть обязательное социальное страхование, например, на случай бедно­сти многодетных семей или рождения детей с физи­ологическими отклонениями. Это будет расширение страхового случая «материнство», но уже в другом фе­деральном законе.[13]

Страховой случай «смерть (признание безвест­но отсутствующим) застрахованного лица и нетрудо­способных членов его семьи» мог бы вобрать в себя и названный сегодня в Федеральном законе от 16 июля 1999 г. № 165 такой страховой случай, как потеря кор­мильца или признание его судом безвестно отсутству­ющим, поскольку потеря кормильца и есть смерть за­страхованного лица.[14]

Такой сжатый перечень страховых случаев в «ра­мочном» федеральном законе, на наш взгляд, нужен для устранения противоречий между содержащими­ся в нем правовыми нормами и статьями других фе­деральных законов о конкретных видах обязательного социального страхования. Что же касается законода­тельных актов об отдельных видах обязательного со­циального страхования, то расшифровка в них общих понятий вполне уместна, так как она будет способ­ствовать более точному правоприменению.

Кроме того, анализ действующего законодатель­ства позволяет оценить возможность выделения дру­гих страховых случаев в п. 1.1 ст. 7 Федерального зако­на от 16 июля 1999 г. № 165. Так, усыновление ребенка (детей), постановка на учет в медицинские учрежде­ния в ранние сроки беременности не указаны в переч­не страховых случаев ни в Федеральном законе от 16 июля 1999 г. № 165, ни в Федеральном законе от 29 де­кабря 2006 г. № 255, но, по смыслу ч. 2 ст. 10 послед­него из названных законов и ст. 257 ТК РФ, выступа­ют в качестве страховых случаев, если они произошли в жизни лиц, подлежащих обязательному социально­му страхованию, и влекут за собой назначение страхо­вых пособий.[15]

Возникает вопрос: какой страховой случай из тех, которые перечислены в ст. 7 Федерального закона-от 16 июля 1999 г. № 165, лежит в основе возникновения права усыновителя на пособие по беременности и ро­дам? Вряд ли можно сказать, что это беременность и роды (их не было у усыновителя) или рождение ребен­ка (сам по себе факт рождения ребенка не влечет за со­бой выплату пособия в течение определенного перио­да). Представляется, что усыновление ребенка — это самостоятельный страховой случай, а значит, он дол­жен быть отдельно назван в п. 1.1 ст. 7 Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. № 81 «О государственных пособиях граж­данам, имеющим детей» постановка на учет в меди­цинском учреждении в ранние сроки беременности приобретает значение юридического факта как допол­нительное (параллельное) событие, присоединяемое к страховому случаю, если речь идет о застрахованных женщинах; постановка на медицинский учет состоя­лась до истечения 12 недель беременности, что должно быть подтверждено справкой медицинского учрежде­ния.

В отличие от усыновления ребенка (детей) пред­ставляется нецелесообразным внести это действие бе­ременной женщины в перечень страховых случаев, так как оно напрямую не связано ни с одним из страховых рисков, названных в законодательстве.

Постановка на учет беременных женщин в медицинских учреждениях имеет целью способствовать всеобщей диспансериза­ции беременных женщин и профилактике осложнений при беременности и родах.

Забота о здоровье будущих матерей и их детей должна касаться всех женщин стра­ны, как это следует из ст. 38 Конституции РФ, а полу­чают соответствующее пособие лишь застрахованные женщины. Представляется целесообразным перевести пособие, выплачиваемое женщинам в связи с постанов­кой на медицинский учет в ранние сроки беременно­сти, на финансирование за счет бюджетных ассигнова­ний, освободив обязательное социальное страхование от несвойственных ему расходов. При этом следует помнить о существовании родовых сертификатов.[16]

Форма родового сертификата, который состоит из нескольких талонов, утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 ноября 2005 г. № 701 «О ро­довом сертификате».

Можно в родовой сертифи­кат ввести отдельный талон № 1.1, предназначенный для выплаты женщинам определенной суммы в свя­зи с постановкой на учет в медицинские учреждения в ранние (до 12 недель) сроки беременности. Соответ­ственно, следует дополнить п. 9 Приказа от 28 января 2011 г. вторым абзацем следующего содержания: «При наблюдении женщины с ранних сроков беременно­сти на ом и клиническом этапе оплате за счет бюджетных ассигнований подлежит талон №° 1.1, который представляется женщиной в территориаль­ное отделение Фонда социального страхования РФ. Сумма выплат определяется Правительством РФ».