КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

(по Э. А. Кулешовой)

Показатели	Норма	Латентный	Железоде-
		дефицит	фицитная
		железа	анемия
Количество НЬ в г/л
женщины	120-150	> 120	< 120
мужчины	140-160	> 130	< 130
Сывороточное же-
лезо в мкмоль/л
мужчины	13-30	<13	<13
женщины	11,5-25	<11,5	<11,5
ОЖСС в ммоль/л	44,8-70	>70	>70
Коэффициент на-
сыщения трансфер-	25-40	<19	<16
рина железом в %
Ферритин сыворот-
ки крови в мкг/л
женщины	58-150	<40	<12
мужчины	85-130

Общий анализ мочи: как правило, без изменений.

Биохимический анализ крови: уменьшение содержания железа в сы­воротке крови; увеличение ОЖСС; снижение содержания ферритина.

Повышение содержания протопорфиринов в эритроцитах (норма - 18-89 мкмоль/л).

Увеличение клиренса железа плазмы (Fe⁵⁹, Fe⁵²).

Снижение выведения железа с мочой при десфераловом тесте (норма -0,8-1,3 мг/сут).

Стернальная пункция: уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга. Сидеробласты - это эритрокариоциты, содержащие гра­нулы железа. В норме их содержание составляет 20-50%.

О транспортном фонде железа судят по содержанию Fe в сыворот­ке крови, общей и латентной (ненасыщенной) железосвязывающей спо­собности сыворотки крови, коэффициенту насыщения трансферрина. О запасе Fe судят по уровню ферритина плазмы крови. Это надежный тест для диагностики дефицита железа.

План обследования больных при выявлении гипохромной анемии.

1. При опросе больных следует выяснить следующие положения:

- имеются или нет клинические признаки дефицита железа (извращение вкуса, койлонихия и т.д.) и потери крови; источник кровопотери, интенсив­ность, разовый или повторяющийся характер;

- у женщин следует уточнить продолжительность menses и их интенсивность не только в настоящее время, но и в прошлые годы, наличие гинекологических заболеваний;

- при отсутствии потерь крови следует выяснить продолжительность заболевания анемией, эффект пробной терапии железом, если она проводилась,фоновые заболевания; особенно те, которые приводят к анемии (эти данные важны для постановки предположительного диагноза).

2. Общий полный клинический анализ крови с изучением морфологии эритроцитов.

3. Исследование железа сыворотки крови и других показателей транспортного фонда железа (см. табл.).

4. Исследование содержания сывороточного ферритина радиоиммунным способом. Показания: а) подозрение на железодефицитную анемию, не доказанное исследованием транспортного фонда железа; б) необходимость определения тяжести дефицита железа и диагностики латентного дефицита железа, не сопровождающегося анемией.

5. Десфераловый тест: определение содержания железа в суточном ко­личестве мочи до и после внутримышечного введения десферала (комплексона железа) в дозе 500 мг. Нормативы: 0,8 -1,3 мг/сут железа. Показания:недоказанность предполагаемого дефицита железа другими исследованиями.

6. Стернальная пункция с окраской мазков костного мозга на сидеробласты. Показания: а) поиск доказательств дефицита железа, особенно при от­сутствии возможностей проведения других исследований, верифицирующих диагноз, или сомнение в правильности получаемых от них результатов; б) дифференциальная диагностика с сидеробластной рефрактерной ане­мией.

7. При подтверждении предполагаемого диагноза железодефицитной анемии при исключении у женщин мено- и метроррагий, а у мужчин с самого начала объектом дальнейшего исследования является желудочно-кишечный тракт.

7.1.Определение потери крови через кишечник с помощью метки эритроцитов Сг⁵¹. Отсутствие потери крови на данный момент не исключает импульсивных (периодических) потерь крови и необходимости в эндоскопическом исследовании.

7.2.Гастроскопическое исследование.

7.3.Колоноскопическое исследование (при исключении патологии желудка).

7.4.При подозрении на опухоль тонкого кишечника - рентгенологи­ческое исследование желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария, кото­рый принимается за три часа до проведения рентгеноскопии кишечника.

8. Общий анализ мочи на гемоглобин и гемосидерин. При обнаружении микро- и макрогематурии назначают ультразвуковое и рентгеноурологическое исследование почек. При необходимости (при отрицательных результатах других исследований) - ангиографическое исследование (подозрение на рак почки). С этой же целью можно использовать компьютерную томогра­фию.

9. Исследование мокроты и промывных вод бронхов на гемосидерин. Показание: подозрение на синдром Гудпасчера.

10. Исследование всасывания железа в желудочно-кишечном тракте. Показание: подозрение на нарушение всасывания железа у больных, стра­дающих энтеритом, анэнтеральным состоянием при отсутствии других при­чин для выявленного дефицита железа.

11. При диагностике характера анемии у больных с инфекционно-воспалительными, системными заболеваниями соединительной ткани, а так­же с другими аутоиммунными процессами необходимо исследовать все пока­затели транспортного и запасного фондов железа. Для них характерна имеющая диагностическое значение диссоциация между сниженными пока­зателями транспортного железа (железа сыворотки крови и др.) и нормаль­ными - тканевых запасов железа (ферритина).

12. Если дефицит железа является результатом кровотечений на основе геморрагических диатезов, проводятся соответствующие исследования для верификации диагноза в соответствии с имеющимся типом кровоточивости: при гематомном типе и анемии у мужчин предполагается гемофилия, при смешанном (гематомном и микроциркулярном) - болезнь Виллебранда, при микроциркулярном, петехиально-пятнистом - тромбоцитопенический гемор­рагический диатез и т. д.

О чем нужно помнить! 1. Причины дефицита железа могут сочетаться.

2. Эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта абсо­лютно обязательны, если с помощью Сг51 выявляется повышенная потеря крови с калом. При отсутствии возможностей этого исследования их следует назначать всем больным.

3. Имеется высокая вероятность неоплазий желудочно-кишечного тракта при обнаружении железодефицитных анемий у мужчин, а при отсутствии меноррагий - и у женщин.

4. Анемия может быть единственным проявлением рака желудочно-кишечного тракта. Ее терапия препаратами железа обычно неэффективна, что является лишним основанием предполагать неоплазий.

5. В отдельных случаях допустима пробная лапаротомия при веских ос­нованиях предполагать рак желудочно-кишечного тракта, даже если эндо­скопические исследования его не выявляют.

Лечение. Общие принципы:

1. Коррекция причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа.

2. Возмещение дефицита железа в крови и тканях.

3. Диетотерапия не может восполнить дефицит железа.

4. Не прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний (НЬ 4-5 г %, прекома).

5. Применять только препараты железа (витамины В12, В6, В2, В, не по­казаны).

6. Предпочитать прием препаратов железа внутрь.

7. Парентеральное введение ограничить абсолютными показаниями.

8. Назначить достаточные дозы на длительный срок. Устранять не толь­ко анемию, но и дефицит железа.

9. Проводить профилактическое лечение препаратами железа при необ­ходимости.

10. В выборе препарата и суточной дозы исходить из знания содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа у больного.