Патогенез отдельных клинических синдромов.
Анемия. Результат мегалобластического кроветворения с нарушением синтеза ДНК в гемопоэтических клетках. Образование эритроцитов резко замедляется в результате нарушения естественной эволюции ядра и диспропорции в развитии ядра и цитоплазмы. Вновь образованные эритроциты неполноценны и легко подвергаются гемолизу. Фуникулярный миелоз. Результат накопления метилмалоновой кислоты, токсичной для нервной клетки. Это обусловлено тем, что при дефиците витамина В12 нарушается превращение метилмалоновой кислоты (промежуточный продукт распада жирных кислот) в янтарную кислоту. Кофермент витамина B12 - дезоксиаденозинкобаламин - участвует в этом превращении. При дефиците витамина B12 его содержание также уменьшается. Глоссит. Эпителий языка относится к числу наиболее быстро пролифе-рирующих клеток, которые, как и клетки гемопоэза, высокочувствительны к дефициту витамина В12. Клинические проявления витамин В12-дефицитной анемии. Анемия обычно тяжелая, но ее индивидуальная переносимость может быть удовлетворительной. Кожные покровы имеют лимонно-бледную окраску - они бледные с легким иктерическим оттенком. Над областью сердца выслушивается функциональный систолический шум. У отдельных больных наблюдается субфебрильная лихорадка. Возможно увеличение селезенки. Больные часто, но не всегда, имеют избыточный вес. У некоторых пациентов, вероятно в связи с гипоксией мозга, развивается анорексия, приводящая к потере веса и вызывающая у врачей подозрение на наличие онкологической патологии. После терапии витамином В12 эти явления полностью исчезают. При тяжелом дефиците витамина В12 наблюдается глоссит Гентера - яркий, красный, лакированный язык (приблизительно у 25% больных). Для длительного и глубокого дефицита витамина В12 характерны и неврологические нарушения. К ним относятся: • Парестезии, периферическая полинейропатия. • Признаки поражения задних и боковых столбов спинного мозга: атаксия, спастическая походка, нарушение глубокой чувствительности. Диагностика. Мазок периферической крови: макроцитоз, мегалоцитоз, анизоцитоз и шизоцитоз эритроцитов; базофильная пунктация, кольца Кэбота в эритроцитах, нормобласты, тельца Жолли; гиперсегментация нейтрофилов; лейкопения и тромбоцитопения (выражены в различной степени). Средний объем эритроцита - МСУ - более 105 мк3. Стернальная пункция. Это исследование верифицирует диагноз. Она должна быть выполнена обязательно до начала лечения витамином В12. Даже 1-2 инъекции витамина В12 могут нивелировать информативность пункции. Костный мозг: мегалобластическое кроветворение. Морфологические особенности кроветворения: 1. Эритроидный росток гиперплазирован. 2. Обнаруживается мегалобластическое кроветворение с дисгармонией в развитии ядра и цитоплазмы: гемоглобинизация цитоплазмы опережает инволюцию ядра. Даже полностью гемоглобинизированные клетки содержат большое, зернистой структуры ядро, а не колесовидное, как это бывает при нормобластическом кроветворении. Мегалобластическое кроветворение особенно легко диагностируется при обнаружении ортохромных мегалобластов. 3. При мегалобластическом кроветворении клетка освобождается от ядра кариорексисом, а не простым выталкиванием ядра, поэтому в цитоплазме нормобластов можно видеть крупные зерна ядерной субстанции. 4. Характерно наличие крупных гранулоцитарных предшественников - результат нарушения синтеза ДНК в клетках не только эритроидного, но и гранулоцитарного (и мегакариоцитарного) ряда. Потомки этих клеток - нейтрофилы - имеют гиперсегментированные ядра. 5. Нередко обнаруживаются так называемые клетки Гюзе - крупные ретикулярные клетки с признаками гемоглобинизации цитоплазмы, с зернистым ядром, содержащим ядрышки. Биохимический анализ крови: увеличение ЛДГ, непрямого билирубина (степень выраженности различная и является проявлением неэффективного эритропоэза и повышенного гемолиза эритроцитов). Исследование содержания витамина В12 и фолиевой кислоты (определяется преимущественно радиоиммунными методами, которые в России не применяются). Пробная терапия витамином В12 (характерен ретикулоцитарный криз на 5-7-й день терапии). Тест Шиллинга. Радиоактивный витамин В12 (метка Со60) дается внутрь в дозе 1000 у, затем исследуется радиоактивность суточной мочи. Для витамин-В12-дефицитной анемии характерна низкая радиоактивность суточной мочи (результат нарушения всасывания витамина В12 в желудочно-кишечном тракте). Дифференциальная диагностика. У больного с витамин-В12-дефици-тной анемией приходится решать вопрос о причине дефицита. В большинстве случаев это нарушение синтеза внутреннего фактора Кастла вследствие атрофического гастрита. В настоящее время для лечения ревматоидного артрита часто применяется метотрексат. Он может стать причиной развития мегалобластной (фолиеводефицитной) анемии. Инвазию широким лентецом следует предполагать только при соответствующем эпидемиологическом анамнезе (питание сырой или плохо проваренной рыбой и, главное, при проживании больного вблизи сибирских рек, где есть данная эпизоотия). Вопрос о других (неатрофический гастрит, рак, полипоз, сифилома и др.) заболеваниях желудка, приводящих к витамин-В12-дефицитной анемии, решается по клинической картине, эффекту от терапии. Признаки этих заболеваний могут наслаиваться на проявлениях анемии и затруднять ее диагностику. В данном случае необходимо сделать контрольное эндоскопическое исследование желудка. Полное удаление желудка (агастрия) через 4-5 лет начинает сопровождаться витамин-В12-дефицитной анемией. Резекция желудка по Бильроту-2 и другие частичные резекции этих последствий не имеют. В терапевтической клинике при наличии мегалобластной анемии необходимость в дифференциальной диагностике между дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты (он очень редок), как правило, отсутствует. Дифференциальный диагноз между этими анемиями по клиническим проявлениям невозможен. В подобных случаях вопрос можно решить с помощью исследования содержания метилмалоновой кислоты в моче. Острый эритромиелоз - болезнь Ди Гульельмо - также сопровождается мегалобластическим (мегалобластоидным) кроветворением. При проведении дифференциальной диагностики витамин-В12-дефицитной анемии с эритро-миелозом учитываются: 1. Высокая лихорадка, оссалгии, тромбоцитопенический геморрагический синдром - часто наблюдаются при остром эритромиелозе и нехарактерны для пернициозной анемии. 2. Лейкопения и тромбоцитопения могут быть при обоих заболеваниях, но появление миелобластов характерно только для эритромиелоза. 3. В стернальном пунктате при эритромиелозе обнаруживается патология не только красного ростка, но и гранулоцитарного: его гиперплазия и омоложение вплоть до выраженного бластоза. Есть различия и в понятиях: мегалобластическое и мегалобластоидное кроветворение. 2.Пробная терапия витамином В)2при эритромиелозе неэффективна. Лечение (витамин В12,-дефицитной) анемии. Этиологическое лечение. Возможно и эффективно в случаях вторичной пернициозной анемии: 1. Лечение инвазии широким лентецом. В ходе лечения эффект достигается, но анемия может рецидивировать. 2. Удаление опухоли и полипов желудка. Поскольку в этих случаях обычно осуществляется гастрэктомия, необходимость в парентеральной терапии витамином В12 остается. Патогенетическое лечение. Назначается витамин В12 в дозе от 200 у до 1000 у ежедневно до нормализации показателей красной крови. При наличии признаков фуникулярного миелоза (парестезии, симптомы периферической полинейропатии, атаксии, спастической походки, нарушений глубокой чувствительности) доза витамин В12 должна составлять 1000 у в сутки, и продолжительность лечения - до исчезновения этих признаков. Фолие-вую кислоту дополнительно назначать не нужно. Терапевтическая тактика по завершении курсового лечения - пожизненное введение витамина Вп в дозе 500 у 1 раз в 2 недели или проведение курсового профилактического лечения 1-2 раза в год по 400 у ежедневно в течение 10-15 дней.
|