Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

А. Прободные гастродуоденальные язвы




Больные с прободными гастродуоденальными язвами, по нашим данным, составили 1,6% среди пациентов, по­ступивших по экстренной хирургической помощи. 83% больных с гастродуоденальными перфорациями были в; возрасте от 20 до 60 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола составляет 1 : 10. Перфорации острых язв без анамнеза отмечены в 19% случаев.

1. Основным предрасполагающим фактором, ведущим к возникновению прободения, является обострение яз­веннойболезни, сопровождающееся прогрессирующим процессом деструкции и некрозом стенки желудка. По­этому больных на фоне общего благополучия начинают беспокоить боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, а иногда и рвота. Таким образом, уже анамнестические данные нередко позволяют выявить «предперфоративное состояние». Подтверждением тому является и наибольшее количество прободных язв весной и осенью (55,6%), т. е. в периоды обострения течения язвенного процесса. Практически у всех больных, вклю­чая и лиц с отсутствием язвенного анамнеза, гистологи­чески имелись признаки хронического течения язвен­ного процесса с явлениями острого воспаления, прояв­ляющегося обширным некрозом клеточных элементов и выраженной, лейкоцитарной инфильтрацией (В. А. Сам­сонов, 1959; Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1979).

Другими факторами, способствующими прободению язв, являются физическое напряжение, переполнение желудка пищей, злоупотребление спиртными напитками (В. А. Баскаков, 1973).

2. Существуют различные предположения о патогене­зе острой перфорации. Некоторые авторы связывают этот процесс с проникновением в стенку желудка вирулентной инфекции (С. С. Юдин, 1935). Имеется и другая обоснованная точка зрения, объясняющая возникновение перфорации сосудистой реакцией гиперергического типа, способной привести к тромбозу вен желудка. Поэтому тромбоз вен желудка и двенадцатиперстной кишки от­носился к основе патогенеза острого прободения этих органов (С. О. Бадылькес,. 1962; И. И. Неймарк, 1979). Признавая неврогенный фактор ведущим в патогенезе язвенной болезни, строилось заключение, подтверждае­мое патанатомически, что расстройство венозного кро­вообращения, главным образом тромбоз вен, играет важ­ную роль в патогенезе острой прободной язвы. Возни­кает вопрос, имеются ли реальные пути для местной ги­персенсибилизации сосудов желудка? На вероятность такой ситуации указывают многие авторы (О. Я. Гриншпун, 1965; К. И. Мышкин, Л. А. Франкфурт, .1971). Ими острое прободение гастродуоденальной язвы рассматри­вается как местная манифестация аутоиммунного кон­фликта. Доказательством тому являются иммуноморфологические изменения в области язвы и характеризующиеся фибриноидными изменениями стенок сосудов с накоплением кислых мукополисахаридов по периферии язвы, высоким коэффициентом плазматизации слизистой оболочки, большим количеством тучных клеток в состоя­нии дегрануляции (К. И. Мышкин). Таким образом, можно совместить три точки зрения в единую патогенетическую цепочку: инфекция — местная гиперсенсиби­лизация сосудов — тромбоз и тромбофлебит вен желуд­ка — перфорация.

3. Анамнестические данные указывают на возникнове­ние перфорации в интервале между 12 и 20 часами, т. е. на протяжении рабочего дня и вскоре после его оконча­ния. У 29% больных перфоративная язва располагалась на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Если добавить к этому числу перфоративные язвы пилоруса и пилорического канала не выше 3 см от привратника, имеющих общий генез с дуоденальными язвами, то про­бодные язвы пилородуоденального канала по классификации Ю. М. Панцырева и А. А. Гринберга, 1979) составляют 70%. В 2,1% случаев наблюдалась прикры­тая перфорация, и в 1,05% прободение сочеталось с кро­вотечением. Анализ числа больных, поступивших по годам за последние 5 лет, показал, что снижения частоты этого осложнения при язвенной болезни не наступило.

Клинические признаки. Согласно рекомендации Мондора в клинической картине целесообразно выделять главные симптомы и побочные симптомы.

Главные симптомы: язвенный анамнез, «кинжаль­ная» боль, напряжение брюшной стенки.

Побочные симптомы:

1. Общие: пульс, дыхание, температура.

2. Функциональные: общая слабость, жажда, сухость во рту, рвота, задержка стула и газов.

3. Физические, обнаруживаемые при осмотре, пальпа­ции, перкуссии и аускультации. К ним относятся: а) симп­том Щеткина и гиперстезия кожи живота; б) исчезнове­ние печеночной тупости (симптом Спижарного); в) под­тягивание яичек к наружному отверстию паховых кана­лов (симптом Бернштейна); г) «симптом плеска», выяв­ляемый при перкуссии эпигастральной области (симптом Гефтера — Шипицина); д) ощущение при пальпации толчка газов, проникающих через прободное отверстие (симптом Юдина — Якупова).

Аускультативные симптомы: а) шум трения диа­фрагмы, возникающий при накоплении желудочного содержимого между диафрагмой и вздутым желудком (симптом Бруннера); б) триада Гюстена: распростране­ние сердечных тонов до пупка; перитонеальное трение, напоминающее шум трения плевры в области края ре­берной дуги; металлический звон или серебристый шум, появляющиеся при вдохе и связанные с наличием свободного газа, выходящего через перфорационное отвер­стие.

Наиболее рациональным является деление клиничеческого течения прободения на три фазы: шок, «мнимое благополучие» и перитонит (Мондор, 1939).

Фаза шока (продолжительность 6 часов) характери­зуется резчайшей, «кинжальной» болью, заставляющей больного лечь и принять вынужденное положение. Боли локализуются в подложечной области или правом под­реберье, иррадируют в правое наплечье и ключицу. Иногда наблюдаются явления шока и брадикардия. Лицобольного бледное, губы цианотичные. Доскообразное напряжение живота и кожная гиперстезия.

Фаза «мнимого благополучия» (6—12 часов). Следует хорошо помнить об этой фазе, так как здесь легко совершить диагностическую и тактическую ошибки, упустив благоприятное время для операции. В этой фа­зе состояние больных улучшается, они успокаиваются, боли ослабевают. Появляется вздутие в верхних отде­лах живота. На смену напряжения приходит разлитая ригидность, больше выраженная справа, определяется распространенный симптом Щеткина. Таким образом, для этого периода характерно перемещение локальных симптомов и появление общих признаков воспаления.

Фаза перитонита развивается спустя 12 часов после перфорации. Состояние больных вновь резко ухудшает­ся. Боли становятся мучительными, появляется выраженное вздутие живота и напряжение живота почти не определяется. Кишечные шумы не выслушиваются. В отлогих отделах живота — тупость, которая по мере накопления выпота становится тотальной (симптом Кервена). В то же время развивается прогрессирующая ги­потония, малый частый пульс. Однако следует помнить, что клиническая картина прободения может варьировать в зависимости от перфорации в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное простран­ство, прикрытой перфорацией и т. д.

Возможные диагностические ошибки. При анализе нашего клинического материала мы установили, что 43% больных поступили в стационар с диагнозом дру­гого «острого» заболевания в брюшной полости, что приближается к данным, приводимым ранее другими авторами (С. С. Курбанаева, 1961; В. А. Баскаков, 1973). В первую очередь это был диагноз аппендицита, реже острого холецистита, кишечной непроходимости, острого панкреатита. Ошибочный диагноз при поступлении был поставлен дежурными хирургами примерно в 10% случачаев. Трудности чисто клинической постановки диагноза действительно имеются, поскольку ряд «главных приз­наков» перфорации по Мондору на практике оказались непостоянными. Так, симптом «кинжальной боли» на­блюдался лишь у 46% больных, в то время как у 42% больных боли были постоянно нарастающими по интен­сивности. Хотя и редко (в 3,3%), но при перфорациях наблюдались и схваткообразные боли по всему животу. Непостоянным оказалось и напряжение брюшных мышц. Этот симптом наблюдался у 79% больных. Обращает внимание и то обстоятельство, что у 25% больных была однократная и многократная рвота, отсутствию которой некоторые авторы придают важное дифференциально-диагностическое значение (И. М. Стельмашонок, 1938). Урежение пульса имело место лишь у 5,8% больных, снижение АД до 100 мм рт. ст.— у 12,5% пациентов, а 5,8%, напротив, АД было выше нормы. Следовательно, отсутствие рвоты и брадикардия практически являются непостоянными симптомами и им не следует придавать особое дифференциально-диагностическое значение.

Диагностическая программа. У значительной части больных поставить диагноз перфорации гастродуоденальной язвы чисто клиническими путями оказывается сложно и потому приходится применять дополнительно инструментальные методы диагностики.

Объем инструментальной диагностики зависит от трудности клинической постановки диагноза. В ряде слу­чаев при наличии типичной клинической картины, яз­венного анамнеза и лабораторных данных бывает впол­не достаточно для установления диагноза. Без необхо­димости нецелесообразно расширять показания к при­менению инструментальных методов диагностики, что требует дополнительного времени и может утяжелить состояние больного. Поэтому этапность инструменталь­ной диагностики следующая:

1. Рентгеноскопия и рентгенография брюшной по­лости под диафрагмой справа или слева (С. В. Иванова-Подобед, 1935; Н. Е. Дуденко, 1945; С. В. Лобачев и соавт., 1962). Частота пневмоперитонеума колеблется в широких пределах — от 42 до 80%. По нашим данным, свободный газ в брюшной полости был обнаружен в 43% случаев. Следует помнить, что газ под диафрагмой может симулировать интерпозиция толстой кишки (симп­том Челаидити). Для исключения подобной ошибки сле­дует изменить положение больного. При наличии свобод­ного газа под диафрагмой после изменения положения полоска газа соответственно смещается, что не наблю­дается при интерпозиции кишки.

2. Пневмогастрография и пневмогастроманометрия (Henelt, 1963; В. А. Милославский, 1969; Р. Ш. Вахтангишвили, 1980). Метод состоит в принудительном введе­нии воздуха в желудок и обнаружении его после этого под диафрагмой при рентгенографии. Для этого в же­лудок вводится по зонду 400—500 мл кислорода. Нёдостатком метода является невозможность создания в желудкeобычным способом замкнутого пространства. Поэтому требуется специальный зонд, позволяющий соз­дать в желудке замкнутое пространство, что значительно повышает информативность метода. Имеется предложение проводить одновременно при введении кислорода с помощью манометра измерение внутрижелудочного дав­ления. При перфоративной язве давление повышается до 80—160 мм вод. ст., а затем медленно снижается. При остром панкреатите оно поднимается до 500 мм вод. ст., но вызывает боль, в то время как при перфоративной язве больные не испытывают дополнительных бо­левых ощущений (Р. Ш. Вахтангишвилй, 1980).

3. Контрастная гастрография осуществляется вве­дением в желудок 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества (кардиотраст, урографин, гипак и др.). После этого осуществляется полипозиционное рентгено­логическое исследование на правом и левом боку. При прободных язвах желудка контрастное вещество скап­ливается в области малой кривизны, а при прободениях язвы двенадцатиперстной кишки затекает под печень или в область правого бокового канала живота. Более перспективным является метод двойного контрастирования (М. К. Щербатенко, 3. А. Береснева, 1977). Для этого после откачивания содержимого из же­лудка в него вводят 400—600 мл воздуха и 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества.

4. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, вы­полняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30-сантиметро­вая полихлорвиниловая трубка, из которой при подтя­гивании ее из брюшной полости аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба И. И. Неймарка. Для вы­полнения ее к 2—3 мл экссудата, добытого из брюшной нолости, добавляют 4—5 капель 10% йодной настойки. Если в, жидкости имеется примесь желудочного содер­жимого, то под воздействием йодной настойки она становится грязновато-синей (из-за остатков крахмала). В нашей клинике лапароцентез был применен у 37 боль­ных. В 17 случаях результаты его были сомнительны и тогда была произведена лапароскопия.

5. Лапароскопия. Значение этого метода показы­вают результаты 17 лапароскопий, произведенных при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы (И. А. Ким, 1980). Диагноз был подтвержден у 7 боль­ных, а у остальных 10 обследованных больных установ­лены заболевания, не требующие экстренной операции. Эндоскопическая картина прикрытой прободной язвы ха­рактеризуется: 1) воспалительными изменениями стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в области перфо­рации; 2) признаками воспаления в прикрывающих перфоративное отверствие органах (сальник, печень, желч­ный пузырь); 3) специфической жидкости в брюшной полости. Кроме того, общим в лапароскопической кар­тине прободения является изменение обычного соотно­шения органов, располагающихся в зоне перфорации (В. С. Савельев и соавт., 1977). Так, над областью про­бодения на обычно свободной передней стенке располагается прядь инфильтрированного и отечного сальника, которая легко сдвигается концом лапароскопа, открывая прободное отверстие. При этом в брюшной полости появ­ляется большое количество характерного слизеподобного мутного выпота, становящегося все более прозрач­ным по мере удаления от места перфорации.

Лечение. Консервативное лечение может быть осу­ществлено в очень редких случаях у тяжелых ослаблен­ных больных или при других безусловных противопока­заниях к операции. Применяемый в таких случаях метод активной аспирации из желудка рассчитан на спонтанное закрытие перфорационного отверстия (Taylor, 1946). Ме­тод заключается в назогастральной интубации, постоян­ной активной аспирации желудочного содержимого, вве­дении средств, подавляющих желудочную секрецию (атропин), введении в желудок и внутримышечно антибиоти­ков широкого спектра действия, инфузионной терапии и рентгеновского контроля состояния брюшной полости. В нашей стране этот метод не получил распространения.

Оперативное лечение. Выбор метода операции. Хи­рургическое лечение должно начинаться с активной пред­операционной подготовки. Объем предоперационной подготовки зависит от фазы прободения. В первой фазе простейшие противошоковые мероприятия сочета­ются с диагностикой патологии и не должны отодвигать время операции. Введение анальгетиков и простая инфузионная терапия бывают вполне достаточными для осуществления операции. Во второй и третьей фазах, реаниматологическое пособие должно быть более фундаментальным. Наряду с диагностическими мероприя­тиями нужно проводить активную инфузионно-трансфузионную программу, а при подозрении на септический шок и антибиотики широкого спектра действия. Актив­ная предоперационная подготовка в таких случаях за­нимает 2—3 часа и может отодвинуть операцию.

В настоящее время в хирургии прободных гастродуоденальных язв нет единого метода лечения, а исполь­зуются три вида операции: ушивание прободного, отвер­стия, первичная резекция желудка; стволовая или селективная ваготомия в сочетании с различными дренирую­щими операциями или без них.

Анализ нашего клинического материала (табл. 2) по­казывает, что хирургическая тактика при этой патоло­гии должна быть дифференцированной, а привержен­ность к одному хирургическому методу не оправдана реальной ситуацией. Так, при перфоративной язве, осложненной перитонитом, операция простого ушивания язвы является в конкретной ситуации и самой лучшей.

 

Таблица 2


Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой





Дата добавления: 2015-10-02; просмотров: 437. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.025 сек.) русская версия | украинская версия
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7