Врач как лекарство

 

Пациенты выздоравливают отчасти потому, что верят в могущество современной медицины. При виде врачей или других работников здравоохранения, которым они доверяют, им становится легче. Аналогичные условные реакции развиваются на приеме у врача. Люди привыкают ходить к врачам и после этого чувствовать себя лучше. Поэтому мозг может облегчить состояние даже до посещения врача и еще до начала лечения. А о чем же говорят научные данные?

 

Просмотрев медицинские журналы, узнав многое, я поняла, что заботливое отношение со стороны врачей может способствовать позитивному ответу организма на болезнь, аналогичному тому, что дает плацебо. Ученые считают, что просто давать плацебо без участия и внушения со стороны врачей бессмысленно. Плацебо должен давать тот, кому пациент доверяет.

 

Директор программы Гарвардского университета по исследованию плацебо и лечебному общению Тед Капчук в своем интервью Национальному общественному радио США сказал: «Сахарная пилюля сама по себе никак не действует. Важен контекст исцеления. Это целительные ритуалы. Это участие в целительных взаимоотношениях… Но таблетка плацебо – удивительное средство, и физиологический раствор – тоже удивительное средство для того, чтобы вычленить то, что находится на заднем плане, отделить это от лекарственных средств и медицинских процедур и изучить сам акт ухода за пациентом и заботы. Вот именно это, с моей точки зрения, мы и измеряем, когда изучаем эффект плацебо».

У Капчука есть подготовка в области традиционной китайской медицины и иглоукалывания. У него спросили, почему он предпочитает практиковать иглоукалывание, когда в рандомизированных контролируемых клинических испытаниях не была доказана его более высокая эффективность по сравнению с плацебо. Он ответил: «Потому что я чертовски хороший целитель. Такую правду трудно говорить. Если бы вы нуждались в помощи и пришли ко мне, то вам бы стало лучше. Тысячам это помогало. Потому что, в конце концов, дело не в иголках, а в человеке».

Его мнение изложено в журнале New England Journal of Medicine, где он выступил в качестве соавтора одной из статей об исследовании астматиков. Тех, кто задыхался, лечили ингалятором с «Альбутеролом» (стандартным лекарственным средством против астмы), ингалятором-имитатором (плацебо), имитацией иглоукалывания (также плацебо) и не лечили совсем. Все проходившие лечение пациенты ощутили одинаковое улучшение состояния – на 50 % при лечении «Альбутеролом», плацебо-ингаляцией и имитацией акупунктуры, и на 21 % лучше себя почувствовали те, кого не лечили совсем.

Однако, в отличие от других исследований, где физиологическая реакция совпадала с ослаблением симптомов, когда измеряли функцию легких после имитации иглоукалывания, плацебо-ингаляции и отсутствия лечения, эта функция у всех улучшалась (7 %), но меньше, чем после «Альбутерола» (20 %).

Так почему же у астматиков наступало клиническое улучшение даже без физиологической реакции на лечение? Вероятно, пациентам становилось лучше не из-за «Альбутерола», имитации иглоукалывания, плацебо-ингаляции, а потому, что о них заботились. Что, если лечить пациентов не средствами медицины, а уходом и заботой? Не исключено, что улучшение в разных исследуемых группах как раз и было связано с одинаковыми заботой и уходом. Это было важнее, чем лекарства, что им давали.

Астма отличается от рака. Борясь со смертельным недугом, вы стремитесь не столько к облегчению боли, сколько к ремиссии. Рак исчез или нет? Что если ослабление симптомов и ремиссия болезни связаны с опытом лечения и с деятельностью мозга, с вредом от стресс-реакции и с целебной силой релаксации?

Я предположила, что такая связь существует. Но мне нужны были доказательства. Доказательства того, что заботливый уход влияет на эффективность лечения. На данном этапе исследований я предположила, что по большей части эффект плацебо связан с заботливым уходом. У меня были основания полагать, что отсутствие любви и заботы, особенно в так называемой медицинской ворожбе и целительстве, способны порождать эффект ноцебо. Но в чем заключается этот эффект? Есть ли доказательства, что поведение медицинского персонала у койки больного или их убеждения как-то сказывались на результатах лечения?

 

Доктор Роберт Эгберт провел исследование в Гарвардской медицинской школе и опубликовал его результаты в журнале New England Journal of Medicine. В ходе исследования он поделил всех хирургических больных на две группы. С одной группой встречались оптимистически настроенные врачи-анестезиологи, которые весело убеждали их, что операция пройдет без сучка без задоринки, что они будут отлично себя чувствовать, не ощутят никакой боли и что все окончится благополучно. С другой группой несчастных испытуемых (не повезло бедняжкам!) встречались врачи, которым специально было поручено вести себя сухо, строго, недружелюбно. Кстати, это были те же самые анестезиологи, только в другой роли. Пациентам, с которыми встречались оптимистичные врачи, понадобилась только половина дозы медикаментозного болеутоляющего средства. И их выписали на два дня раньше другой группы.

 

Большую роль играет и оптимистический настрой врача. В 1987 году доктор К. Б. Томас услышал вот такую фразу: «Успех доктора Смита заключается в его позитивном настрое».

 

Тогда же он решил провести исследование и выяснить, действительно ли положительное отношение врача влияет на результат лечения. Он проводил свое исследование в Университете Саутгемптона, а результаты опубликовал в журнале British Medical Journal. Он оценил состояние 200 пациентов, которые плохо себя чувствовали, но у которых при осмотре не было явных отклонений от нормы. Пациентов отбирали случайным методом для одной из четырех консультаций. Это были консультация в позитивном ключе с лечением и без него, консультация в негативной манере с лечением и без него. При позитивной консультации у 64 % больных наступило улучшение. При негативной атмосфере состояние улучшилось только у 39 %. В ходе исследования удалось выяснить, что результаты улучшались при внушении больному, что ему станет легче уже через несколько дней. А при лечении помогали уверения, что лечение непременно поможет. С другой стороны, если врач говорил, что не уверен в скором выздоровлении или в быстром действии лекарства, то пациенту требовалось больше времени на выздоровление. По заключению доктора Томаса, «врач сам является сильнодействующим лекарственным средством. Он выступает в роли плацебо. Его влияние ощущается в большей или меньшей степени на каждой из консультаций».

 

Оптимизм и положительные слова являются ключевыми, и доверие также важно. Эффект ноцебо бывает обусловлен недоверчивостью к медицинскому персоналу и лечению, которое проводится.

 

Я раньше работала в общественной клинике в Сан-Диего. Большинство моих пациентов были беженцами из Сомали. Эти люди приехали из страны, где медицина выглядит иначе, поэтому они крайне недоверчиво относились к американским врачам и к назначенному лечению. В этой группе пациентов, по сравнению с американскими пациентами, было значительно больше побочных эффектов от простых, сравнительно безвредных видов лечения – например, от пренатального приема витаминов. Хотя я изо всех сил старалась завоевать доверие этих людей, большинство побочных эффектов были связаны с их убеждением, что их просто пытаются отравить.

Имеет значение и то, во что верит сам врач. В ходе исследования роли эндорфинов, результаты которого публиковались в журнале Lancet, выяснилось, что, несмотря на применение двойного слепого метода исследований, отношение и прогнозы врачей все же влияли на реакцию пациентов при инъекциях «Фентанила», «Налоксона» или применении плацебо. Если врач сам не верит в действенность определенного лекарства, то его эффективность снижается.

Еще одно исследование проводили в Национальном институте психического здоровья. Обследовали 250 пациентов с депрессией, которых случайным методом распределили по четырем группам, подлежащим лечению в течение четырех месяцев посредством межличностной психотерапии, когнитивной поведенческой терапии, применения антидепрессанта «Имипрамина» и плацебо. В качестве дополнительного контрольного фактора производились записи того, как врачи общались с пациентами, и на основе таких записей экспертам предлагали сделать прогноз о том, кто из пациентов поправится, а кому лучше не станет.

К удивлению многих, экспертам удалось это сделать с учетом взаимоотношений между врачом и пациентом, независимо от вида лечения пациента. Дело было совсем не в наличии эмоциональной связи между врачом и пациентом. Оказалось, что вера врача в благоприятный прогноз играет решающую роль. Если врач верил в выздоровление больного, то тот действительно шел на поправку; при негативном настрое врача получался обратный результат. Эти исследования убеждений врачей с тех пор проводились многократно, и не только в области психического здоровья, но и в других областях медицины.

Неудивительно, что и личность самого врача имеет большое значение. Согласно результатам исследования Гарвардской медицинской школы, опубликованным в British Medical Journal, когда врач относился к пациенту душевно, заботливо, с доверием, то реакция на плацебо увеличивалась с 44 до 62 %. А в контрольной группе без лечения самочувствие улучшалось только у 28 % больных.

При правильной поддержке в сочетании с позитивным настроем наступает неожиданное исцеление. В начале 50-х годов прошлого века доктор Альберт Мэйсон из Королевской больницы Виктории в Лондоне лечил подростка, у которого было тяжелое поражение кожи. Считалось, что вся кожа покрыта бородавками. Поскольку в таких случаях применяли гипноз, доктор Альберт Мэйсон решил попробовать лечить мальчика гипнозом даже на такой запущенной стадии кожного поражения.

Доктор Мэйсон был уверен, что разум обладает способностью стимулировать самоизлечение от бородавок. Поэтому он взялся за работу. Во время первого сеанса он сосредоточился только на предплечье мальчика. Ввел ребенка в состояние транса и внушил, что тот видит здоровую, розовую кожу у себя на руке. К удивлению других врачей, после повторных сеансов рука почти пришла в норму. Сам врач не удивился. Он верил, что разум способен исцелять тело, по крайней мере когда речь шла о бородавках.

Затем мальчика осмотрел хирург, который до этого безуспешно пытался лечить его с помощью пересадки кожи. Он изумился, что кожа здорова. Тем более что сам допустил ошибку в диагнозе. Он поставил диагноз не «бородавки», а потенциально смертельное генетическое состояние «врожденная ихтиозиформная эритродермия». И хотя не было данных о том, что гипноз способен лечить подобные недуги, доктор Мэйсон был уверен, что это поможет. И действительно помогло.

Слухи об этом случае распространились широко, к доктору Мэйсону стали обращаться другие больные врожденным ихтиозом. Он пытался помочь и им. Но у других пациентов аналогичного эффекта не получилось. Врач винил себя за недостаток веры в успех. Он верил, что гипнозом можно лечить бородавки, но сомневался в его эффективности при более тяжелых генетических заболеваниях, пусть даже и был один случай удачного излечения.