Элементы нормальной ЭКГ
Зубец Р отражает процесс дополяризации правого и левого предсердий. Зубец Р положительннЙ в I и II стандартных отведениях, avF, V2-V6, всегдаотрицателен в отведении avR. Амплитуда до 2,5 мм, продолжительностью не более 0,1 с. Интервал РQ отражает прохождение возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярную проводимость до разветвлений волокон Пуркинье. Интервал РQ зависит от возраста/увеличивается с возрастом/ и ЧСС /чем больше ЧСС, тем короче РQ. У новорожденных интервал РQ 0,08-0,14 с, у грудннх детей 0,08-0,16 с, у более старших - 0,1-0,18с, у взрослых до 0,2 с. Зубец Q - вектор деполяризации межжелудочковой перегородки; непостоянный, всегда отрицательный зубец желудочкового комплекса; его глубина не должна превышать 1/4 часть зубца R /кроме avR/. Зубец R – всегда положительный зубец желудочкового комплекса, отражает процесс дальнейщего распространения возбуждения по миокарду желудочков. Зубец S – непостоянный, всегда отрицательный зубец желудочкового комплекса, отражает поздний охват возбуждением базальных участков миокарда, субэпикардиальных слоев. Отведение, где амплитуды зубцов R и S равные, называют переходной зоной. Ширина комплекса QRS до 0,09 с, у грудных детей до 0,07 с. Сегмент SТ указывает на полный охват возбуждением желудочков. Главная характеристика - расположенность на изолинии. В норме находится чаще на изолинии, иногда смещается вверх или вниз, но не более чем на 1,0 мм. Зубец Т характеризует быструю реполяризацию миокарда. Положительный зубец, кроме отрицательного в avR, может быть также отрицательным в III стандартном отведении, V1-V3 (и в V4 у новорожденных), у детей младшего возраста. По амплитуде равен 1/3 - 1/4 амплитуды зубца R. Зубец U - непостоянный зубец, возникающий чаще через 0.04 с после Т. Интервал QT (от начала Q до конца Т) - электрическая систола, отражает время, в течение которого желудочки находятся в электрически активном состоянии. Нормальная продолжительность интервала QT зависит от возраста, пола и ЧСС, и определяется по формуле Базетта: QT =0,38 · RR, где RR- продолжительность сердечного цикла. Средние величины – 0,26-0,34 сек. Систолический показатель (СП) указывает, какую часть занимает электрическая систола по отношению к сердечному циклу; косвенно свидетельствует о сократительной способности миокарда. Вычисляется по формуле: СП = (QT:RR) · 100%. Увеличение QТ на 0,03 с и более, СП на 5% и более указывает на нарушение функционального состояния миокарда. Электрическая ось сердца (ЭОС) - проекция результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость. Для определения ЭОС вычисляют угол альфа. Для этого необходимо вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях и подставить в табличные значения, приведенные в ЭКГ руководствах. Различают следующие варианты положения электрической оси: - нормальное положение (угол α от +30˚ до +69˚); - вертитикальное положение (угол α от +70˚ до +90˚); - горизонтальное положение (угол α от 0 до +29˚); - отклонение ЭОС вправо (угол α от +91˚ до +180˚), при этом, если угол α выше +120˚, то - резко вправ; - отклонение ЭОС влево (угол α от 0 до - 90˚), причем от - 30 до - 90˚ - резко влево.
Обычно анализ ЭКГ проводят по II стандартному отведению. Также оценивают амплитуду зубцов ЭКГ, ее вольтаж. Вольтаж зубцов R в стандартных отведениях (R1 + R2 + R3) должен быть не менее 15 мм. При этом следует подчеркнуть, что абсолютная величина зубцов R и Sимеет меньшее самостоятельное значение, важны их соотношения - R:S. Оценку ЭКГ начинают с характеристики основного ритма. В норме ритм синусовый, о чем свидетельствует: - наличие во II стандартном отведении положительного зубца Р; - зубец Р предшествует желудочковому комплексу в том же отведении; - все зубцы Р постоянно одинаковой формы. Нижнепредсердный ритм: -отрицательный зубец Р во II, III стандартных отведениях и следующими за ними неизмененными комплексами QRS. Ритм из атриовентрикулярной (АV) коммуникации: - отсутствие Р, который сливается с обычным неизмененным QRS; - либо отрицательный Р, расположенный после неизмененных QRS. Желудочковый ритм: - медленный ритм (30-40 в мин.); - зубец Р отсутствует (редко отрицательный Р, расположенный после QRS); - QRS расширен и деформирован. Миграция суправентрикулярного водителя ритма: - на протяжении одного отведения (обычно II) изменяется форма, амплитуда или полярность зубца Р; - изменяется длительность интервала РQ; - ритм чаще неправильный.
Оценка регулярности сердечных сокращений. Правильный / регулярный/ ритм диагностируется в том случае, если продолжительность интервалов RR одинакова или разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности (на практике - если колебания не превышает 0,15 секю). В остальных случаях ритм называется неправильным /нерегулярным/. Определение ЧСС по ЭКГ. При правильном ритме для этой цели используют формулу: ЧСС = 60:RR. При неправильном ритме определяют минимальную и максимальную ЧСС. Полученное значение ЧСС сравнивают с табличным значением нормы для каждого возраста (новорожденные - 135-140, в 6 мес- 130-135, в 1 год - 120-125, в 5 лет 98-100, в 10 лет - 78-85, в 14 лет 72 - 78 сокращений в 1 мин.). Тахикардия: - ЧСС превышает возрастную норму на 10-15% и более. Брадикардия: - замедление ЧСС на 10-15% и более от возрастной нормы.
Экстрасистола - преждевременное сокращение сердца (или его отделов). Выдеделяют экстрасистолы: а) единичные, парные, групповые; б) редкие, средние, частые; в) поздние, срединные, ранние, сверхранние; г) аллоритмии (правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами) по типу би-, три- квадригеминии; д) монотопные, политопные; е) мономорфные (суправентрикулярные, вентрикулярные, из AV-соединения), полиморфные. ЭКГ признаки предсердной экстрасистолы: - преждевременное появление сердечного комплекса; - зубец Р присутствует, но изменен (деформирован, изменена его полярность); - желудочковый комплекс неизмененный; - после экстрасистолы неполная компенсаторная пауза. Узловая (атриовентрикулярная) экстрасистола: - признаки таковые как при предсердной, однако зубец Р либо отрицательный после экстрасистолического комплекса QRS либо отсутствует (сливается с желудочковым комплексом). Желудочковая экстрасистола: - преждевременное, внеочередное появление желудочкового комплекса; - зубец Р отсутствует; - желудочковый комплекс изменен - расширен, деформирован, зубец Т экстрасистолы дискордантный; т.е. направлен в противоположную сторону основному зубцу желудочкового комплекса; - полная компенсаторная пауза. Синоатриальная (CA) блокада - нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям. Выделяют 3 степени: I ст. - некоторое замещение проводимости, что на обычной ЭКГ не удается обнаружить; II ст. (неполная блокада) - периодически внезапно выпадает комплекс PQRST, и паузы между двумя соседними зубцами Р или R, в 2 раза больше нормальной продолжительности РР (или RR). III ст. (полная блокада) - синусовые импульсы не достигают предсердий и на ЭКГ регистрируется замещающий ритм (из центров автоматизма второго или третьего порядков). Атриовентрикулярная (АV) блокада - это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Выделяют 3 степени: АV-блокада I ст. - удлинением интервала PQ (у детей более 0,18 сек., у взрослых более 0,2 сек.); АV-блокада II ст. - характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. В результате этого время от времени наблюдаются выпадения желудочковых сокращений. Различают два типа АV блокады: - тип Мобитца 1 или неполная АV блокада II степени с периодами Самойлова-Венкебаха (периоды постепенного увеличения интервала РO с последующим выпадением желудочкового комплекса) - тип Мобитца II (неожиданные выпадения желудочкового комплекса при постоянном РQ). АV блокада III степени /полный блок/ характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ зубцы Р могут регистрироваться в самые различные моменты систолы и диастолы желудочков, иногда наслаиваясь на комплекс QRS или зубцы Т и деформируя их. Снижается число желудочковых сокращений.
|
