Этиология.Приняторазличатьпервичный, вторичный и периферический гипотиреоз.

Причинами первичного гипотиреоза являются врожденная гипоплазия или аплазия щито­видной железы, врожденные нарушения синтеза тиреоидных гормонов, хронический лимфоцитарный тиреоидит, тяжелый дефицит йода, гипотиреодная стадия подострого лимфоцитарного тиреоидита, хирургические вмешательства, лучевая терапия опухолей шеи, лекарственные препара­ты (антитиреоидные средства), литий.

Вторичный гипотиреоз обусловлензаболеваниямигипофиза ( гипопитуитаризм ) или гипо­таламуса.

Причины периферического гипотиреоза связаны с генерализованной резистентностью к тиреоидным гормонам тканей-мишеней вследствие генетических деффектов рецепторов к Т₄ и Тз.

Патогенез. Среди нозологических единиц, связанных с гипотиреозом, выделяют: раннюю и врожденную форму гипотиреоза с выраженным нарушением психоинтеллектуального раз­вития - кретинизм и позднюю форму приобретенного гипотиреоза у подростков и взрослых - микседему. Оба синдрома протекают, как правило, с компенсаторной гиперплазией щитовидной железы и многими общими проявлениями гипотиреоза (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2000).

Врожденная форма гипотиреоидного кретинизма (синдром Фагге) обусловлена недостат­ком секреции тиреоидных гормонов плода, и (или) недостаточностьюих продукции у матери впе­риоддо становления тиреоидной функции плода.

Происходящие при этом выраженные нарушения в центральной нервной системе носят не­обратимый характер. Развивается глубокое слабоумие вплоть до имбицильности или даже идио­тизма с неспособностью к обучению и самообслуживанию. Психоэмоционалъная сфера формиру­ется с преобладанием негативных эмоций. Помимо развития мозга при врожденной и ранней фор­ме гипотиреоза страдает рост организма. Наблюдается его задержка. Эпифизарные зоны роста ос­таются открытыми. Нарушается удлинение костей, задерживается развитие зубов, формируется челюстно-лицевая дисплазия (западает переносица, грубые черты, полуоткрытый рот). Задержка роста при гипотиреозе обусловлена не только дефицитом Т₄и Тз, но и дефицитомСТГ, поскольку его секреция регулируется тиреоидными гормонами.

Приобретенная гипотиреоидная кретиноидность и микседема (синдром Галла).Нарушениеповедения и умственная отсталость таких больных проявляются заторможенностью реакции, мед­лительностью, апатией, снижением интеллекта. В отличиеот синдрома Фагге, эти изменения ме­нее глубоки и обратимы. В связи со снижением обмена веществ обычно наблюдается гипотермия. Падение скорости катаболизма холестерина и активности линопротеидлипазы обусловливают гиперлипидемию с повышенным уровнем холестерина и триацилглицеридов. Поэтому гипотиреоз обостряет наследственные дислипопротеидемии.Кожа сухая, холоднаяижелтоватая. Последнее связано с накоплением каротинов, посколькупридефиците тиреоидных гормонов нарушаетсяихиспользование в печени для синтеза витамина А. Накапливающиеся в коже и в подкожной клет­чатке гликозаминогликаны, главным образом, гиалуроновая кислота, вызывают задержку натрия и воды, что приводит к развитию микседемы - характерных слизистых отеков. Частые запоры. Встречается ахлоргидрия, нередков сочетании с аутоиммунным гастритом. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы вследствие снижения прямого и опосредованного (через катехоламины) влияния тиреоидных гормонов на миокард, проявляются брадикардией, снижением сер­дечного выброса, низкой амплитудой зубцов или отсутствием зубца Т на ЭКГ. Нарушение работы сердца приводит к отекам. Уровень Тз и Т₄ при гипотиреоидномкретинизме и микседеме всегда понижен, а содержа­ние ТТГ всегдаповышено,если генез заболеваниянесвязан с гипоталамо-гипофизарной недоста­точностью.

Микседематозная кома. Нелеченная микседема способна прогрессировать до терминаль­ной стадии. Патогенез ее обусловлен, главным образом, резким дефицитом тиреоидных гормонов, что приводит к понижению обменных процессов в головном мозге с последующей его гипоксиейсвыраженными нарушениямибелкового, углеводного, липидного и водно-электролитного обмена. В развитии последнего немаловажную роль играет избыток АДГ, приводящий к гиперволемии и гипонатриемии (гипоосмолярная гипергидратация). Развивается отек мозга, сопровождающийся стойкой потерей сознания, гиповентиляцией и гиперкапнией, снижением температуры тела (ниже 35°С). Смертностьсоставляет от 15 до 50%.

 

Хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хашимото)

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является однимизнаиболее типичных аутоиммунных заболеваний. Выделяют 2 основные формы аутоиммунного тиреоидита: гипертрофическую (зоб Хашимото) и атрофическую - первичную микседему (Н.А. Петунина, Г.А. Герасимов, 1997).

Этиология. Как и многие аутоиммунные нарушения, аутоиммунный тиреоидит - это взаи­модействие генетической предрасположенности и факторов окружающей среды,которые в даль­нейшем модифицируются под влиянием таких эндогенных характеристик, как возраст, уровень секреции половых гормонов и т.д. Генетическая обусловленность возникновения аутоиммунного тиреоидита подтверждается ассоциацией его с антигенами HLA. В частности, гипертрофическая форма АИТ сочетается сHLADR5, тогда как атрофическаяформа - с HLADR3. Имеются сооб­щения об ассоциации АИТ с HLA D8. Указанные антигены системыНLА являются маркерами целого ряда аутоиммунных заболеваний, поэтому рассматривать их в качестве "гена заболеваемо­сти" АИТ нельзя. Речь может идти лишь о наличии врожденной предрасположенности к аутоиммунным реакциям. Помимо наследственного, полового и возрастного факторов существенную роль в возникновении АИТ играют и факторы внешней среды, способные запускать аутоиммунный процесс у генетически предрасположенных лиц.

Патогенез. Тиреоидит Хашимото - этопрогрессирующееаутоиммунноезаболевание, ко­торому свойственны параллельное развитие ГНТ и Г3Т против антигенов щитовидной железы (Л. Вайнер, 1997). Инымисловами,в патогенезе принимают участиекак гуморальные (аутоантитела), так и клеточные иммунные механизмы. Виды антител, их специфичность и последствия взаимо­действия ссоответствующими антигенами щитовиднойжелезы представлены вКлеточная агрессия опосредуется участиемCD8⁺ Т-лимфоцитов (киллеров), сенсибилизи­рованных против собственного тиреоглобулина и микросомальных антигенов. Высказывается мнение, что такая сенсибилизация обусловлена экспрессией на поверхности тироцитов молекул HLA II класса, чего в норме не наблюдается. Подобная экспрессия может определяться как нару­шениями в геноме тироцитов, так и повышенной продукцией у-ИФН - классического индуктора молекулМНС. Очевидно,чтов этом случае тиреоциты приобретаютфенотип антигенпрезентирующихклеток, определяющий возможность их взаимодействия с Т-хелперами (CD4⁺) и,соответ­ственно,к наращиваниюгуморальныхи клеточныхмеханизмов аутоагрессии.

В ответ на повреждающее действие аутоагрессии наблюдается гиперплазия щитовидной железы.Вместе с тем, значительное увеличение железы при тиреоидите Хашимото обусловлено неее истинной гиперплазией, а лимфоцитарной инфильтрацией,засчет которой железа приобретает плотно-эластическую консистенцию, которая образно характеризуется клиницистамикаклимфоаденоидный зоб. Лимфопролиферативные изменения настолько характерны, что при био­псии в железе иногда видны даже вторичные лимфоидные фолликулы,как будто самаона стано­вится периферическим лимфоидным органом (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2000).

В результате морфологической эволюции аутоиммунного процесса приАИТфункция щи­товидной железы претерпевает стадийные изменения с практически обязательным выходим в гипотиреоз, который в большей степени является следствием деструкции органа (т.е.простой убыли функционирующихэлементов щитовидной железы), чем специфического нарушения синтеза и секреции тиреоидных гормонов (В.И. Кандрор и др., 1997).

 

Контрольные вопросы

1. Основные этапы синтеза, запасания и секреции тиреоидных гормонов.Механизмыре­гуляции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы.

2. Tpанcпорт тиреоидных гормонов и их периферические превращения.

3. Молекулярныемеханизмы (ядерные и неядерные) действия тиреоидных гормонов.

4. Патогенез нарушений энергетического обмена и калоригенного эффекта при повышен­ном уровне или при дефиците тиреоидных гормонов.

5. Патогенез нарушений белкового, углеводного,жирового и минерального обменаприповышенномуровне или при дефиците тиреоидных гормонов.

6. Патогенез кардиотоксического действия патологически повышенного уровня тиреоид­ных гормонов.

7. Определениепонятий «зоб», «зобогенные вещества», « йоддефицитныезаболевания »,«эутиреоидное состояние», «гипотиреоидное состояние», «тиреотоксикоз».

8. Диффузный токсический зоб. Этиология. Патогенез развитияи клинических проявле­ний. Антигенная специфичность аутоантител при ДТЗ и их биологическое значение.

9. Тиреоидная офтальмопатия. Механизмы развития.

10. Тиреотоксический криз. Основные факторы патогенеза.

11. Гипотиреоз. Этиология первичного, вторичного и периферического гипотиреоза.

12. Кретинизм. Гипотиреоидиая кретиноидность и микседема.Механизмы развития.

13. Микседематозная кома. Основные факторы патогенеза.

14. Хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хашимото). Этиология.Роль на­следственной предрасположенности и провоцирующих факторов. Участие гуморальных и клеточ­ных иммунных механизмов в развитии заболевания. Патогенез клиническихпроявлений.

15. Влияние на организм нарушения паращитовидных желез.

16. Гипо- и гиперпаратиреоз, причины, механизм развития основных парушений.

17. Регуляция обмена фосфора и кальция.

18. Патология обмена фосфора и кальция.

19. Гипокальциемия, причины, проявления

20. Гиперкальциемии, виды.

21. Гипо- и гиперфосфатемия, причины, проявления.