Студопедия — Расследование происшествий: вина и ответственность
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Расследование происшествий: вина и ответственность






Установление причин ошибки проводится путем выдвижения гипотез и исключения версий. При этом предпринимается оценка точности результата и процедуры. Анализ процедуры проводится путем движения вспять по цепи выполненных операций до того пункта, в котором произошло отклонение. Затем пытаются ответить на вопрос: почему произошло отклонение? Когда удается установить причину, необходимо решить, следует ли прекратить рассмотрение там, где будет обнаружено отклонение? В ходе анализа ошибки необходимо учитывать исходные условия, материал и особенности постановки цели. Немаловажна оценка дальних последствий ошибочного действия.

Расследование и анализ ошибочных действий операторов ведется с помощью большого комплекса методов, включая изучение статистики происшествий и моделирование ситуаций. Психологическое исследование требует использования клинического метода и психологической экспертизы. Для этого используются детектор лжи, и наборы психологических задач, в которых испытываются моторика, память, внимание, восприятие и мышление, эмоциональные реакции и личностные качества.

Н.А. Носовым разработан метод многостороннего кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет косвенное отношение к происшествию, или тех специалистов, у которых есть свой взгляд на развитие ситуации — полирефлексивное интервью. Его сочетание с экспериментальной моделью позволило Носову сформулировать предположение о психологических механизмах ошибок бортмеханика.

А.М. Емельянов и М.А. Котик предложили при реконструкции происшествия строить фреймы, содержащие узлы и связи. Построение фреймов позволяет лучше понять совокупность факторов и их взаимосвязи.

Анализ критических инцидентов позволяет лучше понять, какие места в трудовом процессе наиболее трудны для специалиста. В них наиболее вероятны ошибки. Для выявления узких мест используют наблюдение, интервью и моделирование.

Последствия ошибки различны. В труде операторов велика вероятность морального и материального ущерба. Возможны аварии, травмы, несчастные случаи, катастрофы.

 

Ошибка, допущенная оператором в условиях производства, обязательно влечет за собой установление вины, определение степени ответственности и наложение наказания. Опытный специалист всегда это знает. Проиллюстрируем наши рассуждения случаем из практики. Рассказ штурмана (стаж 20 лет, налет 13400 часов):

"В начале августа 1975 года наш экипаж вылетал из аэропорта Новосибирска в Домодедово. Самолет — Ту-114, экипаж — 5 человек, пассажиров - около 200 человек, преимущественно японцы. Подготовка к полету особенностей не имела, кроме того, что по пути на стоянку задержались у Ил-18, который вылетал по плану позднее нас. На Ил-18 в Москву (или в Сочи) вылетали космонавты советско-американской экспедиции “Аполонн-Союз”. Посмотрели на них и пошли дальше. Подготовка к вылету, запуск двигателей особенностей не имела. После выруливания на полосу запросили взлет и начали разбег. Моя работа при запуске состоит в информации экипажу о нарастании скорости. До скорости 245 км/час все шло по плану, правда, самолет немного отклонялся влево от оси ВПП, но ветер дул в левый борт, и я не обратил на это внимания. На скорости 235 км/час командир подал команду о прекращении взлета, экипаж выполнил все работы как установлено (скорость выросла до 270 км/час). Пилоты затормозили правую тележку, и самолет остановился метров за 100 до конца ВПП. В процессе торможения правая тележка от нагрева загорелась и столб огня и дыма был больше длины самолета (о чем и доложил бортрадист, который по команде командира сбегал в хвост и через аварийную дверь видел это).

О прекращении взлета было доложено диспетчеру и быстро (минут через 5-10) к самолету подъехали пожарки (затушили тележку), автобусы, трапы (правда не той длины — до двери самолета не доставали 1-1,5м). Когда подошел нужный трап, высадили пассажиров, слили топливо и нас отбуксировали на стоянку. В процессе буксировки еще раз проверили, все ли выключено было перед взлетом. В кабине все находилось в нормальном состоянии, только у пилотов педали управления рулем направления (и тормозами они же) вправо не отклонялись. Способствующей причиной было то, что этот отказ произошел где-то после проверки рулей после запуска двигателей и выруливания на полосу, и все развороты были только в левую сторону и проверить работу поворота переднего колеса вправо не было возможности. После остановки на стоянке к нам подошел инспектор МТУ — с другого самолета, прилетевшего из Москвы, и сам убедился, что правая педаль не отклоняется. Правда, он потом сказал, что если дефект не найдут, то мы будем виноваты. Была назначена комиссия по расследованию этого случая, и она работала около недели (мы тоже в это время сидели в Новосибирске и писали объяснительные и отвечали на вопросы комиссии).

Мы еще находились в кабине, когда технический состав стал вскрывать систему управления передним колесом (гидравлическая). Кто-то что-то тронул, и педали начали ходить в обе стороны (кто - так потом и не выяснили). Агрегат сняли, направили в ГосНИИ на экспертизу. Все претензии к нам постепенно отпали, так как магнитофонные записи и анализ подтвердили правильность наших действий. Установлена была новая система управления передней ногой, залили топливо тонн 10, запустили двигатели, вырулили на ВПП и произвели разбег до той скорости 235 км/час, а затем прекращение взлета. Управление передней ногой работало без замечаний. В тот же день улетели в Москву. Месяца через три узнали, что из ГосНИИ пришел ответ о том, что в системе все нормально — дефектов не обнаружено. В эпизоде прекращения взлета сам я и экипаж действовали верно, без паники. Хуже было потом, когда мы с командиром и руководителем полетов на машине ездили на полосу и смотрели наши следы. В момент прекращения взлета левая тележка находилась примерно в 1,5 м от края полосы. А сама полоса лежит на 50 см выше грунта, и метрах в 2-3 от края ВПП проложена дренажная канава глубиной до 1 м. Если бы самолет сошел с ВПП, то поломка, а может быть, и хуже, при таком весе и скорости была неминуема. В этом составе экипажа я летал еще месяца 2 и до сих пор сохраняю хорошие отношения, хотя половины уже нет на летной работе. (Записал 22. О4. 85 года, в кабинете психолога санчасти).

 

Разделим рассказ на две части и приведем их, сохраняя слова летчика. В одной показаны особенности ситуации: 1."На скорости 235 км/час командир подал команду о прекращении взлета, экипаж выполнил все работы как установлено (скорость выросла до 270 км/час). Пилоты затормозили правую тележку и самолет остановился метров за 100 до конца ВПП". 2."В процессе торможения правая тележка от нагрева загорелась, и столб огня и дыма был больше длины самолета (о чем и доложил бортрадист, который по команде командира сбегал в хвост и через аварийную дверь видел это)”. 3. “В момент прекращения взлета левая тележка находилась примерно в 1,5м от края полосы. А сама полоса лежит на 50 см выше грунта, и метрах в 2-3 от края ВПП проложена дренажная канава глубиной до 1 м”. 4. "Если бы самолет сошел с ВПП, то поломка, а может быть, и хуже, при таких весе и скорости была неминуема". 5. ”В эпизоде прекращения взлета сам я и экипаж действовали верно, без паники. Хуже было потом, когда мы с командиром и руководителем полетов на машине ездили на полосу и смотрели наши следы”. Видно, что ситуация была опасной. Автор ясно показывает это, также как и состояние экипажа в ситуации и после нее, когда рассматривали следы на полосе.

Последствия ситуации видны из следующих пунктов: 1.”Была назначена комиссия по расследованию этого случая, и она работала около недели (мы тоже в это время сидели в Новосибирске и писали объяснительные и отвечали на вопросы комиссии)”. 2.”После остановки на стоянке к нам подошел инспектор МТУ — с другого самолета, прилетевшего из Москвы, и сам убедился, что правая педаль не отклоняется. Правда, он потом сказал, что если дефект не найдут, то мы будем виноваты”. 3.”Мы еще находились в кабине, когда технический состав стал вскрывать систему управления передним колесом (гидравлическая). Агрегат сняли, направили в ГосНИИ на экспертизу”. 4. ”Кто-то что-то тронул, и педали начали ходить в обе стороны (кто - так потом и не выяснили). 5.” Установлена была новая система управления передней ногой, залили топливо тонн 10, запустили двигатели, вырулили на ВПП и произвели разбег до той скорости 235 км/час, а затем прекращение взлета. Управление передней ногой работало без замечаний”.

Попытка возложить вину на операторов, изучение агрегата, моделирование - повторный пробный взлет, и, что немаловажно, причины происшествия так и остались неясными. Такие случаи в операторской деятельности нередки. Психологическую сторону раскроем, вглядываясь в переживания субъекта.

 







Дата добавления: 2015-10-12; просмотров: 457. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

Словарная работа в детском саду Словарная работа в детском саду — это планомерное расширение активного словаря детей за счет незнакомых или трудных слов, которое идет одновременно с ознакомлением с окружающей действительностью, воспитанием правильного отношения к окружающему...

Правила наложения мягкой бинтовой повязки 1. Во время наложения повязки больному (раненому) следует придать удобное положение: он должен удобно сидеть или лежать...

ТЕХНИКА ПОСЕВА, МЕТОДЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ЧИСТЫХ КУЛЬТУР И КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА МИКРООРГАНИЗМОВ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА БАКТЕРИЙ Цель занятия. Освоить технику посева микроорганизмов на плотные и жидкие питательные среды и методы выделения чис­тых бактериальных культур. Ознакомить студентов с основными культуральными характеристиками микроорганизмов и методами определения...

Деятельность сестер милосердия общин Красного Креста ярко проявилась в период Тритоны – интервалы, в которых содержится три тона. К тритонам относятся увеличенная кварта (ув.4) и уменьшенная квинта (ум.5). Их можно построить на ступенях натурального и гармонического мажора и минора.  ...

Понятие о синдроме нарушения бронхиальной проходимости и его клинические проявления Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхообструктивный синдром) – это патологическое состояние...

Опухоли яичников в детском и подростковом возрасте Опухоли яичников занимают первое место в структуре опухолей половой системы у девочек и встречаются в возрасте 10 – 16 лет и в период полового созревания...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.009 сек.) русская версия | украинская версия