Методика проведения практического занятия (на биологическом материале). После проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль) приступают к изучению передней области колена и коленного сустава

После проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль) приступают к изучению передней области колена и коленного сустава. На скелете и костно-связочном препарате коленного сустава рассматривают костную основу сустава, место прикрепления капсулы, связки и сухожилия мышц, укрепляющих сустав. Через переднюю область сустава изучают внутрисуставную топографию анатомических образований. Коленный сустав образован мыщелками бедренной кости, мыщелками большеберцовой кости и надколенником. Суставные поверхности большеберцовой кости углублены особыми хрящевыми образованиями – менисками. Суставная капсула очень обширна, свободна и в значительной части тонка. Характерной особенностью коленного сустава является наличие развитого связочного аппарата, что объясняет относительную редкость вывихов коленного сустава.

В окружности коленного сустава располагается множество синовиальных сумок, некоторые из которых сообщаются с полостью сустава. На передней поверхности надколенника под кожей расположена подкожная преднадколенниковая сумка, под фасцией – подфасциальная, под апоневрозом четырехглавой мышцы – подсухожильная преднадколенниковая сумка. На задней поверхности коленного сустава сумки расположены под местами прикрепления почти всех мышц. Практическое значение имеют сумки, лежащие под полуперепончатой и подколенной мышцами, так как они почти всегда сообщаются с полостью коленного сустава. Полость сустава увеличивается за счёт выпячиваний синовиальной оболочки, так называемых заворотов, которые при воспалительных процессах могут быть местами скопления патологических жидкостей (гноя, крови, серозной жидкости). Пять заворотов располагаются в переднем отделе суставной полости, четыре – в заднем. Самый большой – верхний наднадколенниковый заворот образуется при переходе синовиальной оболочки с задней поверхности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. Кроме этого спереди имеются еще четыре заворота – передние верхние медиальный и латеральный и передние нижние – медиальный и латеральный. Сзади расположены два верхних (медиальный и латеральный) и два нижних (медиальный и латеральный).

При гнойном воспалении коленного сустава самым частым осложнением являются параартикулярные флегмоны и гнойные затеки. Это объясняется обилием синовиальных сумок в области коленного сустава, с которыми полость сустава нередко сообщается. Из большого числа синовиальных сумок практическое значение имеют четыре. Спереди – наднадколенниковая сумка, которая в 85% сообщается с верхним наднадколенниковым заворотом коленного сустава. Сзади и снаружи – сумка подколенной мышцы, всегда сообщающаяся с полостью сустава. Сзади и снутри – две сумки, отделяющие капсулу сустава от прилежащих мышц: сумка медиальной головки икроножной мышцы и сумка полуперепончатой мышцы. Эти сумки сообщаются с полостью коленного сустава в 50% случаев. При скоплении гноя в коленном суставе он может затекать в перечисленные сумки и образовывать околосуставные затеки и параартикулярные флегмоны, откуда гной распространяется в соседние области (переднее фасциальное ложе бедра, заднее фасциальное ложе голени и подошвы, подколенная ямка и др.).

Далее разбор материала начинают с передней области голени. Пальпируют внешние ориентиры и определяют проекцию сосудисто-нервного пучка: точку на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости соединить с серединой расстояния между основаниями лодыжек.

Раскрыв кожные лоскуты, убеждаются, что кожа тонкая. Находят ветви большой подкожной вены ноги, поверхностный малоберцовый нерв, который выходит в подкожную клетчатку в нижней трети голени, латеральнее переднего края большеберцовой кости.

Рассматривают собственную фасцию голени и стенки переднего фасциального ложа голени. Раздвинув тупыми крючками переднюю большеберцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев, на межкостной мембране, на 4-5см ниже и кнутри от головки малоберцовой кости находят передние большеберцовые сосуды. От артерии отходит вверх передняя возвратная артерия, идущая на анастомозирование с ветвями бедренной артерии в переднюю область колена. Глубокий малоберцовый нерв присоединяется к передним большеберцовым со­судам в верхней трети переднего ложа голени, на 6-7см ниже верхушки головки малоберцовой кости. Этот нерв попадает сюда из наружного ложа голени, прободая переднюю межмы­шечную перегородку.

Следует обратить внимание, что две вены, сопровождающие переднюю большеберцовую артерию, образуют между собой множество анастомозов (необходимо помнить при оперативных вмешательствах на большеберцовой артерии), артерию трудно отделить от межкостной мембраны (важно знать при ее мобилизации). Глубокий малоберцовый нерв в верхней трети лежит латеральнее артерии, в средней трети - спереди, а в нижней трети - медиальнее. Сосудисто-нервный пучок в верхней трети прилежит к межкостной мембране, а в нижней трети - к латеральной поверхности большеберцовой кости, располагаясь между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем первого пальца.

Стенки наружного фасциального ложа голени образованы: медиально - передняя межмышечная перегородка, латерально - задняя межмышечная перегородка, сзади - малоберцовая кость. Ложе содержит малоберцовые мышцы и общий малоберцовый нерв, который здесь делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы. Глубокий уходит медиально, а поверхностный спускается вниз в клетчаточную щель между малоберцовыми мышцами, затем между передней межмышечной перегородкой и короткой малоберцовой мышцей, доходит до нижней трети голени, где прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку, становясь поверхностным образованием.

Далее переходят к рассмотрению задней области голени. Раскрыв кожные лоскуты и клетчатку, над собственной фасцией последовательно находят следующие образования: большую подкожную вену ноги - медиально и кзади от большеберцовой кости, рядом с ней - подкожный нерв; малую подкожную вену ноги находят вдоль латерального края ахиллова сухожилия, в расщеплении поверхностной фасции, а кпереди от нее, под листком поверхностной фасции - икроножный нерв. Раздвинув тупыми крючками стенки собственной фасции, рассматривают содержимое заднего фасциального ложа голени, которое разделено глубоким листком собственной фасции на два слоя. В поверхностном слое расположены икроножная, подошвенная и камбаловидная мышцы, а в глубоком - задняя большеберцовая мышца и два длинных сгибателя пальцев, здесь же располагаются основные сосудисто-нервные образования – задняя большеберцовая и малоберцовая артерии, большеберцовый нерв и система глубоких вен голени.

Далее изучают анатомические каналы в задней области голени. Голенно-подколенный (Груберов) канал. Стенки канала: передняя - задняя большеберцовая мышца, задняя - глубокий листок собственной фасции, к которой прилежит камбаловидная мышца. Отверстия: входное ограничено спереди подколенной мышцей, сзади - сухожильной дугой камбаловидной мышцы. Верхнее (переднее) выходное отверстие, расположено в межкостной мембране; через него передняя большеберцовая артерия уходит в переднее фасциальное ложе голени; нижнее выходное отверстие представляет собой узкую щель между поверхностным и глубоким листками собственной фасции голени в нижней трети голени. Обращают внимание, что передняя большеберцовая артерия, до входа в верхнее выходное отверстие, дает заднюю возвратную ветвь, входящую в артериальную сеть коленного сустава.

Глубокое клетчаточное пространство задней области голени ограничено спереди листком собственной фасции, содержит три мышцы и сосудисто-нервные образования (следует учитывать для понимания механизма повреждения основных сосудов и нервов при переломе обеих костей голени на различных уровнях). В верхней трети задние большеберцовые сосуды лежат медиальнее большеберцового нерва, ближе к большеберцовой кости. В средней трети нерв чаще располагается кзади от сосудов и может быть покрыт краями мышц-сгибателей пальцев. На всем протяжении большеберцовый нерв прилежит к задней большеберцовой мышце. В нижней трети основной сосудисто-нервный пучок отклоняется к медиальной лодыжке и занимает поверхностное положение.

Нижний мышечно-малоберцовый канал. Малоберцовая артерия и сопровождающие ее вены в верхней трети голени расположены у медиального края малоберцовой кости и прикрыты глубоким листком собственной фасции; большеберцовый нерв пересекает эти сосуды ниже дуги камбаловидной мышцы. В средней трети положение малоберцовых сосудов не меняется, но нерв располагается медиальнее. Входное отверстие канала представляет щелевидный промежуток между верхним краем длинного сгибателя большого пальца и задней большеберцовой мышцей. Верхнее выходное отверстие расположено на 6-8см выше верхушки латеральной лодыжки в межкостной перепонке, а нижнее выходное отверстие представлено щелью между наружным краем длинного сгибателя большого пальца и малоберцовой костью. Через верхнее выходное отверстие от малоберцовой артерии отходит перфорирующая ветвь и идет в переднее фасциальное ложе голени, а через нижнее отверстие выходят лодыжковые и пяточные ветви малоберцовой артерии. Кроме того, в канале малоберцовая артерия дает коммуникантные ветви, которые связывают берцовые артерии.

Далее останавливаются на путях распространения гнойных затеков на голени: через голенно-подколенный канал в подколенную ямку, в медиальный лодыжковый канал, в подошвенный канал; из заднего фасциального ложа голени в переднее по ходу передних большеберцовых сосудов; в мышечно-малоберцовый канал по ходу малоберцовых сосудов; лодыжковый канал по ходу задних большеберцовых сосудов.

Передний отдел области голеностопного сустава, тыл стопы. С помощью внешних ориентиров на коже определяют проекцию основного сосудисто-нервного пучка области (тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв): точку, расположенную на середине расстояния между лодыжками, соединить с точкой в 1-м межпальцевом промежутке. Раскрыв кожные лоскуты, можно видеть поверхностные образования: над дистальным отделом плюсневых костей располагается венозная дуга - исток большой и малой подкожных вен ноги; вдоль медиального края стопы - подкожный нерв; вдоль латерального края стопы - латеральный тыльный кожный нерв; кпереди от голеностопного сустава, у наружного края сухожилия длинного сгибателя пальцев (наружный ориентир), медиальный тыльный кожный нерв; рядом с медиальным тыльным кожным нервом располагается промежуточный тыльный кожный нерв; у основания 1-го межпальцевого промежутка, из-под собственной фасции, на боковую поверхность пальцев выходит конечный ствол глубокого малоберцового нерва.

Затем рассматривают собственную фасцию тыла стопы, которая является продолжением фасции голени и доходит до пальцев, она укреплена верхним и нижним удерживателями разгибателей. Под фасцией находят тыльную артерию стопы, являющуюся конечной ветвью передней большеберцовой артерии (здесь ее можно прижать для пальпации пульса).

Область латеральной и медиальной лодыжек. Раскрыв кожные лоскуты между задним краем латеральной лодыжки и ахилловым сухожилием в листках поверхностной фасции, находят малую подкожную вену ноги и икроножный нерв. Собственная фасция здесь укреплена удерживателями малоберцовых мышц, поэтому к глубоким образованиям можно подойти через наружную стенку костно-фиброзного лодыжкового канала.

В области медиальной лодыжки находим ветвь бедренного нерва и истоки большой подкожной вены ноги. Стенки медиального лодыжкового канала: латеральная - образована медиальной лодыжкой и пяточной костью; медиальная - собственной фасцией и удерживателем сухожилий. Проекция задней большеберцовой артерии представлена дугообразной линией, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на 2см. Задний сосудисто-нервный пучок занимает в медиальном лодыжковом канале наиболее поверхностное положение по отношению к сухожилиям мышц-сгибателей. Среди элементов пучка наиболее поверхностно лежит большеберцовая артерия, что используется для определения пульса. На уровне лодыжки большеберцовый нерв делится на медиальный и латеральный подошвенные нервы: медиальный лежит кпереди, а латеральный - кзади от сосудов. Тупыми крючками, подняв сосудисто-нервный пучок, рассматривают костно-фиброзные каналы сухожилий мышц-сгибателей, направляющихся на медиальную поверхность стопы в пяточный канал. 1-й костно-фиброзный канал, ближе к лодыжке, занят сухожилием задней большеберцовой мышцы, синовиальный футляр которой прилежит вплотную к голеностопному суставу, что важно помнить при воспалениях и кровотечениях в полости сустава. Кзади от него лежит 2-й канал - для сухожилия длинного сгибателя пальцев, синовиальный футляр которого простирается от основания лодыжки до ладьевидной кости - места пересечения с сухожилием длинного сгибателя 1-го пальца, которое легче найти, если пропальпировать задний отросток таранной кости, кзади от которого лежит это сухожилие.

У медиальной поверхности пяточной кости, раздвинув крючками рассеченное брюшко мышцы, отводящей большой палец, и фасциальную пластинку между пяточной и ладьевидной костями (стенки канала), мож­но войти в пяточный канал, который имеет переднюю и заднюю части, разделенные фасциальным отрогом. Через передний отдел канала в по­дошвенный канал проходят медиальные подошвенные артерии, вены и нерв, сухожилия длинных сгибателей пальцев. Через задний отдел пяточного ка­нала в подошвенный канал переходит латеральный сосудисто-нервный пучок. В заднем отделе канала лежит квадратная мышца подошвы, прикрепляющаяся к сухожилию длинного сгибателя пальцев.

Далее переходят к изучению области подошвы. Пальпируют наружные ориентиры и проводят проекции медиального и латерального подошвенных сосудисто-нервных пучков на кожу: от точки, расположенной на середине ширины подошвы (между верхушками лодыжек), проводят две линии - к 1-му и 4-му межпальцевым промежуткам. Развернув кожные лоскуты, убеждаются, что кожа толстая, подкожно-жировой слой массивный и разделен на ячейки фиброзными перемычками, утолщен под пяточным бугром и голо­вками плюсневых костей, где расположены опорные точки подошвы. У медиального края подошвенного апоневроза находят идущую к коже большого пальца поверхностную ветвь медиальной подошвенной артерии, а у латерального края - 4-5 ветвей латеральной подошвенной артерии в со­провождении ветвей кожных нервов. На уровне плюсны апоневроз делится на 5 «ножек», прикрывающих сухожилия короткого сгибателя пальцев. На уровне межпальцевых складок «ножки» соединены поперечными волокнами, на уровне плюсны имеется вторая поперечная полоса утолщения апоневроза, которая ограничивает комиссуральные отверстия (аналогично ладонному апоневрозу). От апоневроза вглубь идут две межмышечные перегородки: медиальная - фиксирована к пяточной кости, ладьевидной, первой клиновидной и первой плюсневой костям; латеральная - фиксирована к влагалищу длинной малоберцовой мышцы и пятой плюсневой кости. В результате этого образуется медиальное, латеральное и срединное фасциальные ложа подошвы.

Особое внимание обращают на срединное ложе (чаще возникают гнойные затеки), распрепаровывают его мышцы, клетчаточные пространства, сосуды и нервы.

Затем на влажном препарате разбирают своды стопы. Различают пять продольных и два поперечных свода стопы. Кости плюсны и предплюсны не лежат в одной плоскости, а образуют продольные своды, выпуклостью обращенные кверху. По этой причине стопа опирается на землю в основном тремя точками: пяточным бугром и головками I и V плюсневых костей. Благодаря сводчатому строению стопы, тяжесть тела равномерно распределяется на всю стопу. Своды стопы обеспечивают не только амортизационную функцию при статических нагрузках и ходьбе по неровной поверхности, но также препятствует сдавлению мягких тканей во время движения и создают благоприятные условия для нормального кровообращения.

В образовании продольных сводов стопы принимают участие кости предплюсны и все плюсневые. Каждый продольный свод начинается от пяточного бугра и идет к головке соответствующей плюсневой кости. Опорные своды (IV и V) уплощены и прилежат к площади опоры. Рессорные своды (I-III) имеют выраженную арочную форму и не касаются плоскости опоры при нагрузке на стопу. Поперечные своды расположены во фронтальной плоскости: предплюсневый свод находится в области костей предплюсны (вершина этого свода приходится на промежуточную клиновидную кость); плюсневый свод – в области головок плюсневых костей, в связи с этим при маленькой нагрузке на стопу опора происходит преимущественно на головки I и V плюсневых костей. Конструкция стопы в виде сводчатой арки у живого человека поддерживается благодаря форме костей стопы, прочности связок (пассивные «затяжки» стопы) и тонусу мышц (активные «затяжки»). Для укрепления продольных сводов стопы наиболее важны длинная подошвенная связка, подошвенный апоневроз и передняя большеберцовая мышца. Поперечные своды стопы поддерживаются за счет глубокой поперечной плюсневой связки, сухожилия длинной малоберцовой мышцы и поперечной головки приводящей мышцы большого пальца стопы. После длительной ходьбы в результате переутомления мышц и растяжения связочного аппарата стопа на некоторый период несколько (а иногда и значительно) уплощается.

Приступают к практическому выполнению разрезов при флегмонах голени и стопы, разбирают показания, положение больного, способы обезболивания.

Для вскрытия срединного подошвенного ложа производят два продольных разреза с наружной и внутренней стороны его. Линии разрезов определяют, пользуясь известной схемой (наружный разрез проводят от середины пяточной линии к третьему межпальцевому промежутку, внутренний - от середины медиальной части пяточной линии к первому межпальцевому промежутку). Отмечают, что срединные разрезы на подошве не обеспечивают достаточно хорошего оттока гноя (края разреза быстро смыкаются в виду мощности апоневроза в этом отделе). При затеке гноя с подошвы в глубокое пространство заднего фасциального ложа голени медиальный разрез на стопе должен быть продолжен на голень, огибая медиальную лодыжку, с обязательным рассечением удерживателей сухожилий мышц-сгибателей, вскрытием костно-фасциальных каналов сухожилий (для предупреждения омертвения сухожилий ввиду тендовагинита).

Продольные разрезы на голени производят в соответствии с локализацией гнойника: в пределах наружного, переднего или заднего фасциального ложа. В зависимости от распространенности гнойно-воспалительного процесса производят один или несколько разрезов.

По ходу операции указывают на необходимость проведения разрезов в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка (предупреждение повреждения последнего), наложения контрапертур, тщательной ревизии полостей (во избежание затеков), проведения дренажа в стороне от сосудов (опасность образования пролежней).

Затем все студенты должны научиться выполнять пункцию коленного и голеностопного суставов тях (на биологическом материале). Напоминают показания для пункции сустава (исследование содержимого полости сустава, эвакуация крови из полости сустава, введение анестетика и др.).

Пункцию коленного сустава можно осуществлять по наружному или внутреннему краю надколенника на уровне середины его высоты, проникая между его суставной поверхностью и надколенниковой поверхностью бедренной кости. Наднадколенниковый заворот пунктировать у основания и по латеральному краю надколенника. Иглу продвигать перпендикулярно оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы на глубину 3-4см, проникая в полость заворота.

При пункции голеностопного сустава прокол произвести у переднего края наружной лодыжки на 2см выше ее верхушки и позади сухожилия длинного разгибателя пальцев. Иглу проводят спереди назад и медиально между суставной поверхностью лодыжки и блоковидной поверхностью таранной кости.