Типичные для гиперосмолярной комы

Гликемия	33 - 56 ммоль/л
Осмолярность	> 350 мОсм/л
Nа+ и К+	Плазменные показатели варьируют, при этом имеется абсолютный дефицит
Газовый состав крови	Ацидоз; рН обычно не падает ниже 7,3
Лактат	При периферической гипоперфузии и шоке может быть значительно повышен
Кетоновые тела	В норме, в отдельных случаях незначительное повышение
МВ - КФК, КФК	Уровни повышены как результат миолиза, централизации кровообращения и гипоперфузии
Нарушение свертываемости	Повышение вязкости крови на фоне гипоперфузии, ДВС-синдром
Высокий гематокрит	Результат гемоконцентрации

Осмолярность (мОсм/л) = 2 [Nа+ + К+ (ммоль/л)] + гликемия (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,3 х общий белок (г/л)

Лабораторный контроль

1. Анализ крови (глюкоза) - 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль, затем 1 раз в 2-3 часа.

2. Анализ мочи на ацетон (при возможности - кетоновые тела в сыворотке).

3. ОАК, ОАМ - 1 раз в 2-3 сутки.

4. Na, К в плазме - 2 раза в сутки.

5. Креатинин - 1 раз в 3 сут.

6. Газоанализ + рН капиллярной крови - 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС.

7. Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания.

Алгоритм лечения ДКА (на основании «Консенсуса ISPAD по клинической практике» 2009 года)

- Используются кристаллоидные, а не коллоидные растворы.

- Объем жидкости составляет 10 мл\кг\час в течение 1-2 часов под контролем циркуляторного и клинического статуса (обычно достаточно 1 часа). У редких пациентов в состоянии шока используются болюсы солевых растворов в дозе 20 мл\кг, которые вводятся так быстро, как только возможно, с последующей оценкой состояния больного (в этих случаях инсулин не вводится в течение 1-2 часов). Затем жидкость вводится равномерно в течение суток.

- Начинаем введение жидкостей с 5% глюкозы, так как при введении жидкости и инсулина уровень сахара в крови снижается, а при гликемии 13-17 ммоль\л рекомендуется к терапии подключать глюкозу.

- Растворы 5-10% глюкоза и 0.9-0.45% раствор хлодида натрия чередовать по 200 мл.

- Соотношение глюкозо: солевых растворов:

При гликемии свыше 14 ммоль\л = 1: 2;

При гликемии 10-14 ммоль\л = 1: 1;

При гликемии ниже 10 ммоль\л = 2: 1

Чаще всего используется соотношение 1: 1

 

Принципы заместительной терапии жидкостями и солями:

Объемы вводимой жидкости для регидратации

Масса тела в кг	Поддерживающие дозы мл/24 часа	Поддерживающие дозы + 5% тела мл/24 часа	Поддерживающие дозы + 5% тела мл/час

 

- Замещение дефицитов должно производится растворами, тоничность которых равна или больще 0.45% солевого раствора с добавление хлорида калия, фосфата калия или ацетата калия.

- Введение препаратов калия проводится под контролем калия сыворотки крови, если невозможно провести немедленное определение уровня калия в сыворотке, то ориентируются по ЭКГ.

Признаки гипокалемии: уплощение зубца Т, увеличение интервала QT, появление U- волн.

-Начальная концентрация калия в инфузате должна быть 20-40 ммоль\л, затем заместительная терапия проводится под контролем калия в сыворотке крови.

-Максимальная скорость введения калия 0.5 ммоль\кг\час.

-Если гипокалемия сохраняется, несмотря на максимальную скорость замещения препаратами калия, можно уменьшить скорость введения инсулина.

Фосфаты теряются вследствие осмотического диуреза. Клинически значимая гипофостатемия отмечается, если в\в терапия без приема пищи длится более 24 часов.

-Коррекция необходима при сочетании тяжелой гипофосфатемии с необъяснимой слабостью.

-Используются соли фосфата калия (20 ммоль\л в инфузате) под контролем уровня кальция крови, чтобы избежать развития гипокальцемии.

Борьба с ацидозом

Инсулинотерапия останавливает образование кетокислот.

Лечение гиповолемии улучшает перфузию тканей и почечную функцию, увеличивая экскрецию органических кислот.

-Щелочные растворы показаны с тяжелой ацидемией (рН < 6.9) со сниженной сократимостью миокарда и периферической вазодилатацией.

-Назначение бикарбоната не рекомендовано, если у пациента нет выраженного ацидоза.

-По показаниям назначают терапию с осторожностью в дозе 1-2 ммоль/кг в течение 60 минут.