Ранняя диагностика рака легкого.

Процесс диагностики можно разделить на три этапа:

1. Профилактическое обследование ФГ или в рентгеновском кабинете общесоматической поликлиники, при котором в легких выявляют патологический процесс, подозрительный на рак, затем больного направляют в специализированное онкологическое учреждение.

2. Обследование больного в поликлинике специализированного онкологического учреждения с целью установления природы патологического процесса в легком.

3. Если в поликлинических условиях распознать истинный характер патологического процесса в легких не удается, больного направляют в онкологический стационар для проведения комплексного обследования.

Даже простое целенаправленное обследование лиц старше 40 лет позволяет в 3,5 раза повысить выявляемость рака легкого по сравнению с общим числом обследованных. Эффективность ФГ обследования определяется полнотой охвата лиц, подлежащих регулярному обследованию, качеством флюорограмм, возможностью ретроспективного анализа флюорограмм или рентгенограмм, квалификацией рентгенолога.

При обнаружении на флюорограммах патологических изменений (очаги, шаровидные образования, ограниченное сегментом или долей усиление легочного рисунка, сегментарные или долевые уплотнения легочной ткани с уменьшением их объема, расширение корня и снижение дифференцировки его элементов, расширение или смещение средостения) врач-рентгенолог назначает контрольное исследование с производством обзорных рентгенограмм в прямой и боковой проекции. При подтверждении наличия в легких изменений, подозрительных на опухолевое поражение, больной направляется в специализированное учреждение для исключения или подтверждения диагноза рака легкого.

Обследование больного с подозрением на рак легкого нужно начинать с полипозиционного просвечивания, которое позволяет предположительно определить локализацию рака, а также обнаружить связь опухоли с грудной стенкой, средостением, диафрагмой. Оценивают также состояние элементов корней легких и регионарных лимфоузлов. Могут наблюдаться маятникообразные смещения средостения при дыхании, сопровождающие выраженные нарушения бронхиальной проходимости при эндобронхиальных опухолях долевых или главных бронхов, а при распространении опухоли на средостение высокое расположение и парадоксальная подвижность купола диафрагмы. Рентгеноскопия позволяет выявить жидкость в плевральной полости. Успех рентгенологического исследования всецело зависит от качества произведенных рентгенограмм.

Рентгенологические симптомы центрального рака легкого: рецидивирующий пульмонит, экспираторная эмфизема, гиповентиляция и ателектаз сегмента, доли или всего легкого. На томограммах можно выявить культю соответствующего бронха. При периферическом раке шаровидная форма характерна для опухолей, превышающих 3-4см в диаметре. Опухоли меньших размеров обычно имеют неправильную форму, приближающуюся чаще к овоидной, реже полигональной. При малых размерах (до 2-Зсм) опухоли как правило имеют расплывчатый контур. При достижении диаметра 4-5см их контур становится более четким. Для железистого рака характерны возникновение в кортикальном слое легочного сегмента, наличие частых и длинных (более 6мм) радиарных шипов, ограниченное втяжение плевры на уровне опухолевого узла, неоднородность структуры опухоли за счет участков различной плотности. Для плоскоклеточного рака характерны возникновение в центральных отделах легочного сегмента, редкие и меньшей длины (до 6 мм) радиарные «шипы», неоднородность структуры опухоли за счет распада. Для низкодифференцированного рака типичны четкий контур и отсутствие радиарных «шипов», однородность структуры опухоли, увеличение лимфоузлов корня легкого и средостения за счет метастатического поражения. Дифференциальная диагностика осуществляется между периферическим раком, туберкуломой, гамартохондромой, солитараным метастазом и ограниченным фокусом пневмонии, локальным пневмофиброзом, эхинококковой или альвеококковой кистой, аспергилломой, кистой легкого. Для уточнения природы шаровидных образований широко применяется ТТБЛ. При бронхиолоальвеолярном раке отмечается наличие в легочной ткани уплотнения неправильной шаровидной или овоидной формы с неровным и нечетким контуром. В структуре уплотнения выявляется неоднородность за счет мелкоочаговых просветлений. Ошибки диагностики являются причиной запущенности рака легкого у 40-43% больных.

Характеристика изменений, подозрительных на рак легкого:

Одиночные округлые образования. Основные рентгенологические проявления периферического рака легкого:

- негомогенное, мультицентричное, округлое образование с неровными,

нечеткими, как бы лучистыми или бугристыми контурами, на медиальном контуре можно обнаружить выемку или втяжение (симптом «ракового пупка» - вырезка Риглера),

- гомогенное округлое образование средней интенсивности, с ровными, довольно четкими, но не абсолютно резкими контурами.

- «пневмониеподобный» участок неравномерного понижения пневматизации, неправильной формы, без четких контуров, иногда с дорожкой к корню легкого.

Сегментарные и долевые уплотнения, обусловленные раком легкого часто ничем не отличаются от таковых при пневмониях и ателектазах другой этиологии. При этом улучшение после противовоспалительного лечения не может свидетельствовать против рака.

Сегментарные и долевые уплотнения при раке выглядят следующим образом:

- в виде неправильной треугольной тени с выпуклыми контурами, вершиной к корню

легкого, а основанием - к грудной стенке,

- в виде неправильной треугольной тени со втянутыми контурами (ателектаз),

- в виде тяжистых, «полосчатых» изменений доли или сегмента.

Изменение формы, размеров и структуры одного из корней легких может быть обусловлено ростом опухолевого узла в корневой части бронхолегочного сегмента, ателектазом, тень которого накладывается на отображение корня, перибронхиальным распространением опухоли по стенке бронха при отсутствии выраженного опухолевого узла.

Принципиальные положения для поликлинического приема по ранней диагностике рака легкого:

1) Раком легкого чаще заболевают длительно курящие люди в возрасте старше 40 лет;

2) Раком легкого чаще заболевают мужчины;

3) Клиническая картина рака легкого характеризуется волнообразным течением. При этом

порой даже без лечения наступает клиническое «выздоровление», дающее основание для

ложного диагноза гриппа, ОРЗ, пневмонии;

4) Ведущим методом диагностики рака легкого является рентгенологический, он дает

наиболее объективную информацию об истинной природе процесса.

Отсюда следует, что все больные, обратившиеся к врачу с наличием лихорадки и жалоб, указывающих на поражение легких, независимо от повода обращения должны быть подвергнуты флюорографии или рентгенографии, особенно если в данном году они не проходили рентгенологического исследования. Диагностическая флюорография для перечисленных выше контингентов лиц уже при первом обращении должна проводиться в прямой и боковой проекциях. При анализе флюорограмм возможно несколько вариантов заключения: 1). патологических изменений в легких не выявлено, 2). острая пневмония, 3). участки локального пневмосклероза, перибронхиальные уплотнения, гиповентиляция участка легкого, изменения одного или обоих корней, расширение тени средостения и др. 4). Изменения в легких расценены как туберкулез.

При наличии клинических подозрений на рак врач поликлиники должен немедленно направить больного на консультацию в диагностическую комиссию. При негативных результатах рентгенологического исследования и наличии веских подозрений на рак легкого (упорный кашель, кровохарканье у курильщика старше 40лет), больной должен быть направлен на бронхоскопию. Предварительно необходимо произвести цитологическое исследование мокроты. При острой пневмонии, если через 3-4 недели от начала заболевания наступит клиническое выздоровление, а повторное рентгенологическое исследование не выявит патологических изменений в легких, то подозревать рак легкого нет оснований. При неполном регрессе патологических изменений в легких под влиянием противовоспалительного лечения больной подлежит повторному углубленному рентгенологическому исследованию с обязательной консультацией онколога. При выявлении участков локального пневмосклероза, перибронхиальных уплотнений и т.п. даже при отрицательных данных бронхологического исследования больной подлежит контрольной флюорографии не реже 1 раза в 6 месяцев. При четвертом варианте заключения больному необходимо провести углубленное исследование в противотуберкулезном диспансере обязательно с предварительной консультацией онколога-пульмонолога.

Система организации раннего выявления рака легкого в районе складывается из следующих мероприятий:

1. Составление дифференцированного плана флюорографических осмотров населения с учетом прохождения ежегодно лиц старше 40лет.

2. Направление на онкопульмонологическую комиссию:

- всех лиц, у которых при профосмотрах на флюорограммах выявлены патологические изменения, подозрительные на рак легкого,

- больных, у которых имеются достаточно веские основания для диагноза рака легкого (отсутствие регресса воспалительного процесса в течение 1 мес., кровохарканье, усиление или изменение характера кашля у лиц старше 40 лет, появление клинических симптомов у так называемых «рентгенположительных» лиц и т.д.)

- больные после обследования в районном противотуберкулезном диспансере и туберкулезном стационаре с предполагаемым диагнозом туберкулеза без бактериологического подтверждения.

3. Незамедлительное клинико-рентгенологическое обследование больных (рентгенография, томография) на онкопульмонологической комиссии с обязательным

ретроспективным анализом.

4. Своевременная госпитализация больных в специализированный стационар, если

консультанты устанавливают или подозревают рак легкого.

5. Учет и лечение в районном онкологическом отделении больных раком легкого IV

стадии или пациентов, имеющих явные противопоказания к специальным методам лечения.

Показания к бронхоскопии в амбулаторных условиях:

1. В случаях повторного кровохарканья, которое появилось без видимой причины на фоне полного благополучия, при отсутствии рентгенологически выявляемых изменений в легких.

2. При сохранении рентгенологических изменений в легких в виде субсегментарного или сегментарного уплотнения или ателектаза, тяжистости в прикорневой зоне после перенесенного воспаления.

3. В случаях выявления в мокроте опухолевых клеток при отрицательных результатах рентгенологического исследования.

4. При установленном диагнозе рака легкого для морфологической верификации диагноза.

5. Для уточнения степени распространения опухолевого процесса в легком.