АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия
Имя
Отчество
| Место для фотографии (4 см х 6 см) – приложить
2 фотографии
|
| 2.
| Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
|
|
| 3.
| Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
|
|
| 4.
| Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
|
|
| 5.
| Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
|
|
| 6.
| Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)
|
|
| 7.
| Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)
|
|
| 8.
| Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
|
|
| 9.
| Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
|
|
| 10.
| Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)
|
|
| 11.
| Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)
|
|
| 12.
| Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
|
|
| 13.
| Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете
|
|
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
| Месяц и год
| Должность с указанием наименования организации
| Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
|
| поступления
| увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **.
| Степень родства
| Фамилия, имя и отчество
| Число, месяц, год и место рождения, гражданство
| Место работы, должность
| Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:
17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).
| Период проживания
| Адрес проживания и регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М.П.
|
|
|
|
| (подпись)
|
| (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)
|
М.П.
|
|
|
|
| (подпись)
|
| (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)
|
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.
* Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).
** Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
*** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
Добрый день!
Кафедра философии, социологии и политологии Ульяновского государственного университета проводит исследование на тему "Ценностные ориентации школьников Ульяновской области". Пожалуйста, уделите несколько минут на заполнение данной анкеты. Вся информация будет использована в обобщённом виде.
| 1. Ваш пол: 01 женский
| 02 мужской
|
2. Год рождения: _______________
