Поняття регіональної економіки та регіональної політики.

Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 756

Врачам обычно приходится оказывать помощь больным психо­патией в том случае, когда у них возникает тот или иной ва­риант декомпенсации.

Лечение психопатий само по себе малоэффективно, поскольку они не являются заболеваниями в собственном смыс­ле этого слова.

Цели лечения: пере­стройка личностных установок, изменение оценки своего Я, формирование правильного понимания принципов своих отно­шений с окружающими.

Имеющиеся в распоряжении психиатров лекарственные средства позволяют эффективновоздействовать лишь на отдель­ные проявления психопатий - эмоциональные расстройства, тревогу, возбуждение и т.д. Назначение психотропных препа­ратов может лишь частично способствовать улучшению адапта­ции, компенсации той или иной личностной черты.

Выбор психотропного препарата определяется ведущей симптомати­кой:

· при стойком снижении настроения назначают антидеп­рессанты,

· при постоянной тревоге - транквилизаторы.

· при навязчивостях оказались эффективны анти­депрессанты (особенно серотонинергические) и нейролептики (уменьшают выраженность навязчивостей).

· при выраженной возбудимости, несдержанности, асоциальных поступкахназна­чают нейролептки (неулептил, сонапакс, этаперазин, трифтазин, малые дозы галоперидола, хлорпротиксен и эглонил).

· при па­ранойяльной психопатии особенно эффективны нейролептики (они снижают аффективную напря­женность данных пациентов, уменьшают подозрительность).

· психастеников избавляют нейролептики от «избыточности» мышления («мысли­тельной жвачки»).

· при отчетливых эмоциональных вспы­шках (дисфории) - противосудорожные средства (карбамазепин (финлепсин)).

· при аффективных психопатиях и от­четливых колебаниях настроения (по типу циклотимии) так­же показан карбамазепин.

· при рас­стройствах сна лучше использовать седативные нейролептики и антидепрессанты (тизерцин, хлорпротиксен, сонапакс, амитриптилин).

!!! Следует быть осторожным в назначении психопатам средств с отчетливым эйфоризирующим эффектом (барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, мепробамата, оксибутирата натрия, психостимуляторов), поскольку у них быстрее, чем у кого-либо, формируется зависимость от этих средств.

!!! Во избежание суицидов не следует выписывать больным большие количества лекарств одновременно.

Ведущая роль - психоте­рапия (лишь с ее помощью можно изменить установки лич­ности, внести коррекцию в представление личности о своем Я и помочь найти пути построения правильных межличност­ных взаимоотношений).

Методы - индивидуальный и групповой (применяются с учетом формы психопатии, ин­дивидуальных особенностей и проблем пациента).

В ряде за­падных стран лечение проводится главным образом с помощью психоанализа. Цель такого лечения - вы­явление подсознательных комплексов и отреагирование их больным. Проводится индивидуально месяцами и годами. Одной из популярных групповых методик является психодрама (в специально разыгрываемых сценах, где боль­ной может быть участником или зрителем, представляются эпизоды из жизни больного в детстве с целью помочь ему отреагировать на болезнетворные комплексы).

К сожалению, эффективность психотерапии настолько сильно зависит от ин­дивидуального мастерства, авторитета и личностного склада психотерапевта, что практически невозможно оценить преиму­щества какого-либо отдельного метода психотерапии. Отсут­ствуют также сколько-нибудь достоверные обобщенные пока­затели общей эффективности психотерапии личностных рас­стройств (психопатий).

Эффективная профилактика психопатий - важнейшая со­циально-медицинская проблема, цель которой - создание ма­териальных и духовных условий для гармоничного и всесторон­него развития личности. В процессе становления личность проходит ряд этапов формирования в условиях активного вли­яния различных средовых, социальных условий. На ранних этапах - семья, детский сад, школа, далее - институт или школа профессионально-технического обучения и т.д. Однако все эти микросоциальные группы не являются изолированны­ми образованиями. Они несут в себе идеи и принципы всего общества. Значение общесоциальных условий проявляется еще и в том, в какой мере общество может содействовать духовно­му и физическому развитию личности, создавать реальные ус­ловия для реализации ее интересов. Таким образом, роль об­щесоциальных условий для формирования личности исключи­тельно важна.

ШИЗОФРЕНИЯ И БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ

Определение, основные критерии диагностики

Шизофрения— хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов (схизис). Негативная симптоматика выражается в от­четливом нарушении мышления и прогрессирующих изменениях личности с нарастанием замкнутости, потерей интересов и побу­ждений, эмоциональным оскудением. В исходе заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»).

Шизофрения является довольно распространенным заболе­ванием - в большинстве стран число больных составляет около 1 % населе­ния. Каждый год выявляют от 0,5 до 1,5 новых случаев на 1000 населения, наибольшие показатели заболеваемости приходятся на возраст от 20 до 29 лет.

Женщины и мужчины заболевают примерно с одинаковой частотой, однако ранние злокачествен­ные варианты болезни наблюдаются преимущественно у муж­чин, а острые аффективно-бредовые приступы — у женщин.

Больные шизофренией составляют около 60 % пациентов рос­сийских стационаров и около 20 % лиц, состоящих под наблю­дением в ПНД.

Причины и механизмы развития данного заболевания точно не выяснены. Однако показано, что наиболее важную роль игра­ют наследственные факторы (удельный вес наследственности среди всех детерминирующих факторов составляет около 74 %), хотя значение средовых (семейных, социальных) факторов тоже немаловажно. Роль острых психотравмирующих ситуаций обыч­но считается несущественной.

Разнообразие клинических проявлений шизофрении привело к тому, что до конца XIX в. пациентов с данным заболеванием включали в самые разные диагностические группы. Идея о еди­ной природе всех этих расстройств принадлежит немецкому пси­хиатру Э. Крепелину, который назвал это заболевание «раннее слабоумие» (dementia praecox). Изучив истории болезни многих пациентов, он заметил, что все они нормально развивались в дет­стве, однако в подростковом или юношеском возрасте возникали самые различные расстройства (бред, галлюцинации, эмоцио­нальные и двигательные нарушения), которые быстро прогресси­ровали и приводили к утрате многих социальных навыков (сла­боумию). В целом идеи Крепелина были высоко оценены в боль­шинстве стран, однако многие исследователи обращали внимание на то, что не все варианты болезни протекают злокачествен­но, и название «раннее слабоумие» поэтому неудачно.

В 1911 г. швейцарский психиатр Е. Блейлер предложил новый термин для названия этого заболевания - «шизофрения» (от греч. schiso - расщепление и phren - душа). Е.Блейлер считал, что для болезни характерен не столько исход в своеобразное сла­боумие, сколько особая противоречивость, расщепление психи­ческих процессов (схизис) и выраженные нарушения процес­сов мышления.

Первичными и обязательными признаками бо­лезни он считал нарастающую замкнутость (аутизм), обедне­ние эмоциональности (апатия), особые расстройства мышле­ния (резонерство, разорванность, паралогия, символизм) и расщепление психики - схизис (диссоциация между различны­ми психическими проявлениями, амбивалентность). Все эти расстройства являются стойкими (негативная симптомати­ка). Меньшее значение для диагностики заболевания он отводил продуктивным симптомам (бред, галлюцинации, кататония, ати­пичная мания и депрессия), поскольку они возникают не у всех больных, исчезают во время ремиссий.

Диагностические признаки шизофрении по Е. Блейлеру - «четыре А»:

• Аутизм;

• снижение Аффекта (эмоциональное обеднение, апатия);

• нарушение стройности Ассоциаций (расстройства мышле­ния);

• Амбивалентность.

Хотя продуктивные расстройства не обязательны для шизоф­рении, следует признать, что существуют весьма характерные (особенно для некоторых форм болезни) синдромы. В 1925 г. К. Шнайдер описал наиболее типичные варианты бреда, которые он обозначил как «синдромы первого ранга». Чаще всего у боль­ных наблюдаются идеи воздействия с ощущением вмешательства впроцесс мышления, передачи мыслей на расстояние, считыва­ния и отнятия мыслей, перерывов в мышлении, вкладывания и отнятия чувств и действий. В российской традиции данные рас­стройства рассматриваются как синдром психического автома­тизма Кандинского-Клерамбо. Синдром пси­хического автоматизма наблюдается при шизофрении довольно часто (до 55 % случаев), но не является обязательным. Автома­тизм - типичный пример схизиса (расщепления) при шизофре­нии, так как присущие больному психические акты в сознании больного разделяются (расщепляются) на принадлежащие и не принадлежащие ему.

В российской психиатрии традиционно при диагностике ши­зофрении большое внимание уделяется течению болезни, разно­образию вариантов прогноза. При этом учитывают, что в отличие от нарушений психического развития (психопатий и олигофрении) расстройства мышления и поведения при шизофрении воз­никают как некая противоположность (контраст) по отношению ко всему предшествующему периоду формирования личности.

Весьма характерным признаком начала болезни является резкая смена интересов и увлечений, утрата привычных социальных связей, нарушение взаимопонимания с близкими.

В литературе постоянно ведутся споры об однородности рас­стройств, объединяемых под названием «шизофрения». Е. Блейлер, в частности, считал, что это не одно, а группа заболеваний. Многие авторы подчеркивали особое положение вариантов забо­левания с острыми психотическими приступами, поскольку про­гноз при них обычно существенно лучше. Большие разногласия вызывают случаи болезни с мягкой субпсихотической симптома­тикой, относимые к шизотипическому расстройству (вялотеку­щая шизофрения, латентная шизофрения), хотя все отмечают их генетическое родство с очевидными вариантами заболевания.

Согласно МКБ-10, к шизофрении относят психозы продол­жительностью не менее месяца,проявляющиеся:

• бредом воздействия или другими стойкими бредовыми идеями;

• чувством постороннего вмешательства в процесс мышле­ния;

• стойкими вербальными галлюцинациями (псевдогаллюцинациями);

• нарушениями мышления в виде его остановки (шперрунг), неологизмов, резонерства, разорванности и др.;

• кататоническим синдромом;

• аутизацией, апатией, эмоциональной неадекватностью, не­лепыми поступками, бездеятельностью.

Клинические проявления. Синдромальные формы

Заболевание обычно возникает на фоне относительно благопо­лучного развития в детстве. До начала болезни пациенты часто послушны, привязаны к родителям, проявляют интерес к уеди­ненным занятиям (чтение, прослушивание музыки, коллекционирование), склонны к фантазированию, многие больные де­монстрируют хорошую способность к абстрактному мышлению, им легко даются точные науки (физика, математика). Меньше их интересуют подвижные игры и коллективные развлечения, часто отмечается астеническое телосложение. Лишь у 10% пациентов наблюдается парциальная задержка психического развития, низ­кая успеваемость в школе и черты инфантилизма.

Начало болезни редко бывает внезапным. Родственники часто связывают возникновение психоза с каким-либо ярким событи­ем (психотравмой, соматическим неблагополучием), однако под­робный расспрос позволяет выявить проявления болезни, кото­рые существовали задолго до психотравмирующего события.

· Первымпризнаком начала болезни бывает коренной перелом в укладе жизни пациента.

Он теряет интерес к любимым занятиям, резко изменяет свое отношение к друзьям и близким, появляют­ся замкнутость, нетерпимость, жестокость, холодная расчетли­вость.

Особенно беспокоит родителей утрата взаимопонимания, отсутствие теплоты.

Все время больной отводит новым для него увлечениям - поэзии, философии, религии, этике, изобрета­тельству, космологии («метафизическая интоксикация»). Некоторые больные чрезвычайно увлечены своим здо­ровьем (сверхценные идеи), проявляют ипохондричность, со­блюдают пост или странную диету, другие начинают вести себя асоциально, проповедуют насилие, пренебрегают моралью. Этот процесс сопровождается разрывом прежних социальных связей, нарастающей замкнутостью (аутизация).

В начале болезни паци­енты часто сами жалуются на то, что они стали «какими-то не та­кими», внутренне изменились (деперсонализация).

Симптоматика манифестного периодашизофрении отличает­ся удивительным разнообразием клинических проявлений (странное вычурное мышление, бред, нелепые поступки, двига­тельные нарушения, непредсказуемые эмоциональные реакции). При этом все симптомы болезни характеризуются внутренней противоречивостью, непредсказуемостью, разобщенностью (схизис).

Наиболее характерны для шизофрении нарушения мышления - невероятное сочетание склонности к рассуждательству, абстрактным фантазиям, сложным логическим по­строениям (резонерство, символическое мышление, паралогичность) с общей непродуктивностью мышления. Для описания простых бытовых явлений пациенты используют сложные науч­ные термины и выдуманные ими самими слова (неологизмы). Выводы, которые больные делают в заключение, нередко бывают неожиданными, поскольку они опираются на несущест­венные признаки и случайные явления. В конце концов их вы­сказывания теряют всякий смысл и приобретают характер разорванности.

Нередко отмечаются бредовые идеи самого различного содержания (преследования, отравления, инсценировки, отношения, величия, изобретательства, ипохондрические, дисморфоманические), однако наиболее характерен бред воздействия. Основа бредовых идей - неспособ­ность управлять своим мышлением, при этом возникает убежде­ние, что мысли текут сами по себе, останавливаются (шперрунг), наплывают, хаотично перемещаются в голове (ментизм), улетают из головы и становятся известны окружающим (симптом откры­тости). На этом фоне нередко появляются «голоса» и звучащие мысли (псевдогаллюцинации). Наряду с идеаторным не­редко возникает сенсорный автоматизм в виде крайне неприят­ных трудноописуемых ощущений в теле — сенестопатий.

Эмоциональные и волевые нарушениятакже отличаются стран­ностью и противоречивостью. Больные могут проявлять взаимо­исключающие чувства к близким — любовь и ненависть, забот­ливость и жестокость (амбивалентность). Их мимикабедная, речь монотонная, выражение лица не всегда со­ответствует высказываниям, появляются вычурность и манер­ность. Нередко больные совершают неожиданные поступки (ухо­дят из дома, делают странные покупки, наносят себе поврежде­ния). Некоторые пациенты странно одеваются, носят непонят­ные украшения.

Со временем нарастают пассивность, равноду­шие, эмоциональная холодность. Больные теряют интерес ко всему, не могут заставить себя выполнять какую-либо работу (снижение энергетического потенциала). В кон­це концов они перестают заботиться о своем внешнем виде, ста­новятся неряшливыми, отказываются соблюдать элементарные гигиенические требования, неделями не выходят на улицу, спят, не снимая одежды. Все дни больные проводят в полном безделье и при этом не испытывают скуки, отмечается абсолютное равно­душие, утрата стыдливости (эмоциональная тупость).

Примером схизиса в двигательной сфере является кататонический синдром - может проявляться состояниями ступора и возбуждения. При этом движения больного, его мимика и жесты никак не связаны с внутренними психическими переживаниями. Характерно застывание в неудобных, неестественных позах, бес­смысленное молчание (мутизм), нелепый отказ от выполнения инструкций. Во время возбуждения больной совер­шает непонятные стереотипные движения, проявляет неожидан­ную агрессию. При этом он никак не может объяснить своего по­ведения.

!!!В отличие от органических заболеваний при шизофрении обычно не наблюдается грубых расстройств памяти и понимания (интеллекта).

Исход

Нередко обозначают как «шизофрениче­ское слабоумие» (!!!только при наиболее злокачественных вариантах болезни). Однако это состояние следует четко отличать от органической деменции, поскольку при ши­зофрении никогда не наблюдается грубых расстройств памяти. Пациенты часто не могут справиться с решением предлагаемых заданий, что обусловлено не столько утратой способности к абст­рагированию, сколько общей пассивностью и безынициативно­стью. Часто их нелепые ответы отражают общую дезорганизацию и утрату целенаправленности мышления (разорванность). При этом многие больные сохраняют способность к довольно слож­ной деятельности (играют в шахматы, совершают сложные мате­матические расчеты), особенно если удается их заинтересовать.

В клиниче­ской практике нередко отмечаются случаи, когда после перене­сенного психоза формируются стойкие изменения личности с пре­обладанием замкнутости (аутизма), необычного поведения, странных увлечений, социальной неприспособленности, утриро­ванной вежливости или, наоборот, подозрительности и неприяз­ни к людям.

!!! Клинические проявления болезни в целом довольно разнооб­разны. Негативные расстройства в виде эмоционального оскудения, снижения воли, утраты целенаправленности мышле­ния являются общими для всех форм шизофрении.