Агропромисловий комплекс

Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 736

Зрение хорошее, не изменилось, жалоб на снижение слуха и обоняния нет. Парестезий не отмечает.

3.Анамнез жизни

Anamnesis vitae

Родился в г.Ижевске. Рос и развивался по возрасту, окончил ПУ- 6, второй курс. Питание регулярное, пища разнообразная калорийная. В детстве часто болел простудными заболеваниями, перенес пневмонию. Имеет вредную привычку-курение, курит с 16 лет, выкуривает примерно по 15 сигарет в день. Употребление наркотиков отрицает. Наследственность отягощена : отец – хронический гайморит, мать – хронический холецистит.Переливаний крови не производили, аллергия на антибиотики группы пенициллинов.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр больного

Состояние относительно удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, походка уверенная. Выражение лица обычное, форма головы – без особенностей.

Глазные щели симметричны, реакция зрачков на свет содружественная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Нистагм отсутствует. Нос без особенностей, искривления носовой перегородки нет.

Задняя стенка глотки гиперемирована, миндалины выступают за нёбные дужки, гиперемированы разрыхлены. Слизистая мягкого и твердого нёба физиологической окраски. Зубы, в количестве 28, кариесом не поражены.Дёсны без особенностей. Язык влажный, обложен коричневым налётом.

Шея обычной формы, на коже имеются высыпания, имеющие тенденцию к слиянию, пульсация сосудов шеи не наблюдается. Щитовидная железа не пальпируется.

Запах тела и выдыхаемого воздуха – физиологический.

Конституция нормостеническая, питание удовлетворительное, подкожный жир распределён равномерно.

На коже лица, шеи, груди, верхних конечностей, живота красные пятна сливного характера, следы от расчесов.

Кожные покровы влажные, кожа эластична, тургор сохранен.

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Степень развития произвольной мускулатуры удовлетворительная, болезненности при ощупывании мышц нет, мышечная сила достаточная, симметричная.

Видимой деформации и искривлений , а так же болезненности при поколачивании костей нет. Позвоночник без деформаций, болезненность по паравертебральным точкам отсутствует. Суставы без деформаций, активная и пассивная подвижность в полном объёме.

Наблюдается отечность лица и век.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая, без местных выпячиваний и западаний. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины, частотой – 14 в минуту. Объективных признаков одышки нет.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка эластична- поддается сжатию. Болезненности по ходу межрёберных нервов, мышц, рёбер нет. Голосовое дрожание не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании – 4, максимальная экскурсия – 8.

Перкуссия грудной клетки

Топографическая перкуссия; Нижние границы легких:

Активная подвижность легких( см) по линиям:

Высота стояния верхушек :

Спереди – на 3 см выше ключицы как справа, так и слева. Сзади - соответствует уровню 1 грудного позвонка.

Ширина полей Кренига как правого, так и левого лёгкого – 6 см.

Сравнительная перкуссия:

Над все поверхность легочных полей выслушивается ясный легочной звук, пространство Траубе свободно.

Аускультация грудной клетки

Дыхание везикулярное над всей поверхностью легочных полей. В нижних частях легких отмечается небольшая крепитация. Бронхофония не изменена.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр

Сердечного горба нет. Верхушечный толчок в 5 межреберье по срединно – ключичной линии, ограниченный. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульсация височных и подключичных артерий не выявлена.Симптома «червячка» нет. Капиллярный пульс Квинке не выявлен.Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет. Симптом Альфреда – Мюссе отрицательный.

Пальпация

Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье, ритмичный, площадью 1*1 см², достаточной силы, невысокий.

Симптом кошачьего мурлыканья отсутствует. Трение перикарда не пальпируется. Ретростернальная пульсация аорты не обнаружена.

Пульс одинакового, достаточного наполнения на обеих руках, ритмичный, твердый, полный, высокий, частотой 76/мин.

Перкуссия

Границы относительной и абсолютной тупости сердца.

Ширина сосудистого пучка – 4 см.

Аускультация

В 1 и 2 точках аускультации первый тон сильнее и продолжительнее второго. В 3,5 и 4 точках второй тон громче первого, менее продолжительный.

Патологических ритмов, расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Шумы во всех точках аускультации не выслушиваются.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИМТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр

Полость рта: Задняя стенка глотки гиперемирована, миндалины выступают за нёбные дужки, гиперемированы разрыхлены. Слизистая мягкого и твердого нёба физиологической окраски. Зубы, в количестве 28, кариесом не поражены. Дёсны без особенностей. Язык влажный, обложен коричневым налётом.

Живот: Обычной формы, местных и общих выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, пупок сухой, втянутый. «Головы медузы», пигментации, рубцов, цианотичных участков, а так же перистальтических и антиперистальтических движений не обнаружено.

Пальпация

Поверхностная пальпация живота: Местной и разлитой болезненности, общего и местного напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца, белой линии живота не обнаружен. Грубого увеличения органов брюшной полости не наблюдается.

Глубокая пальпация живота:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 1,5 см. с гладкой поверхностью, безболезненна, с подвижностью 2 см, урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа, толщиной 1,5 см с гладкой поверхностью, безболезненна, с подвижностью 1 см., не урчащая.

Терминальный отдел тонкой кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа, толщиной 1 см с гладкой поверхностью, безболезненнен, с подвижностью 1 см., урчащий.

Поперечная часть поперечно – ободочная кишка пальпируется в мезогастрии в виде тяжа, толщиной 2,5 см с гладкой поверхностью, безболезненна, с подвижностью 2 см, не урчащая.

Восходящая и нисходящая части поперечно – ободочной кишки , печеночный и селезеночный изгиб поперечно – ободочной кишки не пальпируются. Малая кривизна желудка не пальпируется.

Большая кривизна желудка пальпируется выше пупка на 2 см в виде тяжа, толщиной 1 см, с гладкой поверхностью, безболезненна, с подвижностью 1 см., урчащая.

Нижний край печени находится на 1 см выше реберной дуги, ровный, гладкий, мягко – эластической консистенции, безболезненный, пульсация при пальпации отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Лепене, Кера – Гауссмана, Ортнера отрицательны.

Поджелудочная железа не пальпируетс. Болезненность в зоне Шофара отсутствуют. Симптомы Мейо – Робсона, Кача отрицательны.

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

При перкуссии в вертикальном и горизонтальном положении свободной жидкости не определено. Симптома Образцова нет.

Перкуторные размеры печени по Курлову: 8,7,5.

Перкуторные размеры селезёнки: 4*5.

Аускультация

Над всей поверхностью живота выслушиваются кишечные шумы в виде плеска и урчания.

Шум трения брюшины над печенью не выслушивается.

ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр

На коже поясничной области припухлости и покраснения нет.

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря - тимпанит.

План обследования

1.Лабораторные методы исследования.

2.Инструментальные методы исследования.

Данные лабораторных методов исследования:

Анализ крови от 12 мая 2009г.

Эритроциты – 4.95 * 10¹²/л

Средний объем эритроцита – 88 фл.

Среднее содержание в эритроците гемоглобина – 24.8 пг.

Тромбоциты – 247 *10⁹/л

Лейкоциты – 8.5 *10⁹/л

Гранулоциты – 76,7%(ю-; п/я- 6%; с/я- 70,7%)

Лимфоциты - 17.1%

Моноциты - 6.2%

Гемоглобин - 123г/л

Гематокрит – 43,5%

РОЭ – 12 мм/час

Биохомический анализ крови от 5 мая 2009 г.

Общий билирубин – 13,7 мкмоль/л

Билирубин непрямой – 13,7 мкмоль/л

Билирубин прямой – 0

Тимоловая проба: мочевина - 3,4 ммоль/л

Сулемовая проба: сахар – 5,3 ммоль/л

Проба Вельтмана: креатинин – 0,072 ммоль/л

Холестерин – 3,0 ммоль/л

АЛТ – 9 ед/л

АСТ – 2 ед/л

Щелочная фофсфотаза – 56 ед/л

Заключение:В общем анализе : Относительная лимфоцитопения, ускорение РОЭ, остальные показатели в пределах нормы. В биохимическом анализе показатели в пределах нормы.

Анализ мочи от 12 мая 2009г.

Цвет желтый, прозрачна, относительная плотность 1023.

Белок - - , Пигменты - -, Уробилин - -, сахар - -, ацетон - -,

Эпителий плоский 1-2-3 в поле зрения.

Эритроциты - -, цилиндры - -, бактерии - -, слизь - -, соли - -,

Лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Заключение:Все показатели мочи в пределах нормы – анализ без особенностей.

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ от 5 мая 2009 г. Заключение:Синусовая брадикардия, ЧСС-47/мин., вертикальное положение ЭО сердца.

Предварительный диагноз

Ведущий синдром: Крапивница, поставлен на основании жалоб больного: на зудящие высыпания на кожных покровах лица, шеи, груди, живота и конечностей сливного характера, отечность лица, выраженную общую слабость.

На основании развития и течения болезни: по назначению врача принимал препарат «Амокицилиин» 3 дня, к вечеру третьего дня появилась слабость, головокружение, зудящая сыпь по типу крапивницы.

На основании общего анамнеза: Выраженная слабость, сноливость, зуд кожных покровов шеи, груди, живота, конечностей.

На основании общего осмотра: Отёчность лица и век, папулёзная сыпь сливного характера, следы экскреации.

Лабораторные исследования – без изменений.

Этиология заболевания

1. Пищевые продукты (молоко, курага, апельсины)

2. Химические вещества (соли тяжелых металлов, бытовая химия, кремы)

3. Аэроаллергены ( бытовые, пыльца, эпидермальные)

4. Лекарственные препараты ( сыворотки, антибиотики, иммуномодуляторы)

5. Яд насекомых и животных ( шмели, осы, змеи)

6. Инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы)

7. Физические факторы( холод, тепло, давление)

8. Генетические дефекты и предрасположенности ( дефект первого фактора комплемента С₁

Патогенез заболевания

В основе заболевания лежат Jg E зависимого типа. Ключевое значение в патогенезе крапивницы принадлежит дегранулирующим тучным клеткам. При острой крапивнице доминируют иммунологические Jg E – опосредованные механизмы активации тучных клеток. При хронической крапивнице так же возможны иммунологические механизмы активации тучных клеток( при аутоиммунной форме заболевания).

Активация тучнх клеток кожи ведет к высвобождению медиаторов ( главным образом гистамина). Гистамин вызывает расширение сосудов, а значит гиперемию, увеличивает проницаемость сосудов,что в конечном счете вызывает появление высыпаний, вызывает зуд.

Гипотеза о центральной медиаторной роли гистамина подтверждается клиническими и экспериментальными наблюдениями:

1.При внутрикожном введении гистамина образуется сыпь, подобная сыпи крапивницы.

2.Проявления крапивницы успешно купируются антигистаминными средствами.

Дифференцировка заболевания

1. Псевдоаллергическая крапивница, для которой характерно: сочетание с заболеваниями пищеварительной системы, отсутствие аллергологического анамнеза, заболевание в среднем возрасте зависимость от дозы аллергена и способа введения.

2. Чесотка, для которой характерно: Мучительный зуд, усиливающийся ночью, коросты и ссадины от расчёсов, болеют несколько членов семьи, или вся семья, высыпания располагаются на конечностях, бёдрах, подмышечных впадинах, диагноз подтверждается при микроскопии соскобов кожи.

3. Многоформная экссудативная эритема, для которой характерно: поражении кожи, слизистой ротовой полости, кожи губ, коньюктивы глаз, после неё остается пигментация и шелушение.

4. Отёк Квинке, для него характерно внезапное развитие ограниченного отёка кожи и подкожной жировой клетчатки губ, щёк, век, какие либо ощущения у больного отсутствуют, через некоторое время может самостоятельно проходить.

Лечение заболевания

Лечебный режим : №2.

Диета : стол №3 – 1.

Фармакотерапия :

1. Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 100

D.S.Внутрь по 4 таблетки до завтрака, постепенно снижая количество применяемых таблеток.

2. Rp: Sol. NaCl 0,9 % - 800,0

D.S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день.

3. Rp: Sol.Tavegili 0,2 % 5ml D.t.d. № 10 in amp. S. Вводить внутримышечно по 1 мл 3 раза в день.

4. Rp: Calcii gluconatis 10% -10,0 D.S. Вводить внутривенно струйно по 10 мл 1 раз в день.

5. Rp: Carbo Activati 20,0 № 50 D.S. Внутрь по 3 таблетки 3 раза в день, растворив в половине стакана воды.

6. Rp: Dazolini 0,1 № 20 D.S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Прогноз заболевания

Прогноз благоприятный, больной предположительно будет выписан спустя 7 с момента курации. Полное восстановление после болезни ожидается к 14 дню. Ограничений по трудоспособности нет.

Список использованной литературы

1. «Непосредственное исследование больного» . Я.М. Вахрушев. Ижевск. 2006.

2. «План клинического обследования больного». Я.М. Вахрушев, Л.И. Ефремова. Ижевск. 2007.

3. «Лабораторные методы диагностики». Я.М. Вахрушев, Е.Ю.Шкатова. Ижевск. 2006.

4. «Патологическая физиология». А.Д. Адо, В.И. Пыцкий, и др. Москва. 2000.

5. «Основы фармакотерапии для детей и взрослых». Михайлов И.Б. Москва. 2005.

6. «Электрокардиография: теория и практика». Е.Ю.Шкатова, В.А. Зеленин и др.. Ижевск.2008.

Министерство Здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Ижевская Государственная медицинская Академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

с курсом сестринского дела

Заведующий кафедрой: Заслуженный врач

Удмуртской республики и Российской Федерации,

действительный член Нью – Йоркской

академии наук,доктор медицинских наук,

профессор Вахрушев Я.М.

Преподаватель: Доктор медицинских наук

Шкатова Е.Ю.

Куратор : Студент 308 группы

педитрического факультета Бакшаев И.Н.

История болезни:

Клинический диагноз:

Аллергическая реакция на «Амоксициллин» средней степени тяжести по типу крапивницы.

Ижевск. 2009г.