Суспільний добробут та проблема справедливості

Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 709

Общая оценка пациента, у которого можно заподозрить наличие мочеполовой травмы.

История ранения (анамнез)

Для будущего лечения, а также исследования с целью проверки целостности отдельных частей мочевыводящих путей и дифференцировки проникающего ранения от прямого внешнего воздействия, крайне необходимо знать ее этиологию. Если пациент в сознании, он может дать детальное объяснение возникновения повреждения (то ли падение с высоты, автокатастрофа, ножевое или пулевое ранение, внезапное торможение). Особо следует обратить внимание на шок (систолическое давление <80 mmHg) или макрогематурию в анамнезе как на факторы, при которых показано проведение рентгенологического исследования с целью определения величины повреждения. Если пациент в сознании, то он может самостоятельно сдать мочу на ее общий (как минимум) анализ, кроме тех случаев, когда у мужчин имеется травма промежности (поза «жокея»), что служит показанием к выполнению уретрографии, предшествующей катетеризации или самопроизвольному мочеиспусканию. У пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, обычно имеется краткий анамнез повреждения, полученных от лиц, доставивших пациента в лечебное учреждние. Ссылаясь на эту информацию, проводят осмотр на предмет внутрибрюшных и внутритазовых гематом; падение показателя гематокрита; увеличение размеров мошонки или припухлость в проекции фланков живота, изменение цвета наружных половых органов, что может служить признаками мочеполовой травмы.

Ретроградная уретрография показана при наличии крови в наружном отверстии уретры или при наличии гематомы в области промежности; или при переломе тазовых костей, например, при переломе Молчанина эти явления дают основания для подозрения травмы уретры. Если нет достаточной информации, то вначале проводят уретрографию со стерильным водорастворимым контрастным веществом. Если нет возможности провести ретроградную уретрографию, вводится маленький моче-пузырный катетер (16-18 fr) – в бессознательном состоянии. Введение катетера дает информацию о наличии гематурии или разрыва уретры, мочевого пузыря и помогает выполнить цистографию; измерить количество мочи; дает возможность определить эффективность кровезаместительной терапии и терапии восполняющей внутриклеточный и внеклеточный обьем жидкости.

В системе наблюдения и обследования должны соблюдаться определенные правила. Хотя урологи прежде всего сосредотачиваются на мочеполовой системе, они должны убедиться, что:

1. обеспечена проходимость верхних дыхательных путей;

2. обеспечен доступ к сосудистому руслу для проведения инфузий;

3. определены источники кровотечения;

4. обеспечена надежная дренажная функция мочевого тракта;

5. установлен назогастральный зонд, особенно у бессознательных пациентов.

Для более точной оценки повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала проводится ретроградная цистография и уретерография со снимками после мочеиспускания или после дренирования. Повреждения верхней части мочеполового тракта оценивается с помощью компьютерной томографии (КТ), если это возможно.

При вздутии живота, отсутствии перистальтических шумов, наличие в анамнезе данных о травме вследствии резкого торможения, наличие пальпируемых образований в проекции фланков или внизу живота, подозрении на ранение поджелудочной железы, печени или селезенки, высоком лейкоцитозе (более 20 000) или ранении кишечника - все это является показанием к проведению компьютерной томограммы (КТ) живота с последующей ревизией брюшной полости. Контуры почек и других внутренних органов наиболее четко видны на КТ. Минимальная экстравазация мочи, невидимая при экскреторной урографии (ЭУГ), может быть обнаружена при КТ с рентген-контрастным веществом.

Все пациенты с проникающей травмой живота (колотой либо огнестрельной) должны подвергаться полному рентгенологическому исследованию, кроме тех случаев, когда имелись тяжелые ранения с нестабильной гемодинамикой, которые подвергались лапароскопическому исследованию.

Мее и McAninch (1989) предложили ввести ограничение на введение контраста пациентам с:

1. анамнезом шока (систолическое давление менее 80 мм рт ст) и/или макрогематурией;

2. анамнезом микрогематурии и шока. Такое ограничение исключает большую группу пациентов с микрогематурией (менее 500 эритроцитов / высокое давление) и без шока. Дифференциальная диагностика острого перекрута с тестикулярной травмой или опухолью может проводиться с помощью ультразвуковых исследований. Тем не менее, они часто не доступны, что не должно препятствовать альтернативам в диагностике и лечении.