Визначення тактики і методу операційного лікування при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу

11.1. Цей вид кровотечі призводить до смерті у 40 % випадків. Ризик повторної кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу становить 80 % і вище. Найбільш частою причиною формування варикозного розширення вен стравоходу є цироз печінки різної етіології. Він викликає підвищення кров’яного тиску в системі ворітної вени, що в свою чергу призводить до підвищення тиску в стравохідних венах, які є колекторами між верхньою порожнистою і ворітною венами.

11.2. Найбільш ефективним є профілактика кровотеч у осіб з групи ризику. Для цього у пацієнтів щороку виконують ЕГДФС, яка дозволяє оцінити ступінь розширення стравохідних вен та накреслити об’єм необхідної профілактичної терапії. Для зниження градієнту портальної гіпертензії пацієнтам пожиттєво призначають неселективні β -блокатори (пропранолол 40-120 мг двічі в добу, надолол, тимолол). Вони знижують летальність на 20 % і ризик кровотечі – на 40 %. Якщо в хворого є протипокази до застосування β -блокаторів – виконують операцію перев’язування варикозно розширених вен або ендоскопічне кліпування вариксів. Операція трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунтування, яка тривалий час вважалася досить ефективною для зниження тиску в портальній вені зараз не застосовується як профілактичний захід через високий ризик виникнення печінкової енцефалопатії.

11.3. При поступленні пацієнта в стаціонар з кровотечею на першому місці стоїть первинна корекція гіповолемії кровозамінниками до відновлення систолічного тиску до 80-90 мм.рт.ст. під контролем погодинного діурезу, протромбінового часу, Hb (90-100 г/л) та Ht (25-30%). В випадку тяжкої кровотечі – інтубація для попередження аспіраційної пневмонії.

11.4. Введення в стравохід зонда Blakemore-Sengstaken доцільно тільки при масивній кровотечі. Зонд дозволяє досягнути гемостазу у 40-90 % випадків, однак після його видалення у половини хворих впродовж 24 годин виникає рецидив кровотечі. Якщо кровотеча з варикозно розширених вен шлунку – краще вводити зонд Linton-Nachlas.

11.5. Зниження тиску в портальній системі забезпечують ряд препаратів:

11.5.1. вазопресин – знижує портальний тиск за рахунок системного звуження судин, зменшення серцевого викиду і коронарного кровотоку. Побічний ефект – ішемія і інфаркт міокарду, аритмії, порушення мозкового кровообігу. Для попередження цих ускладнень його доцільно вводити в комбінації з нітрогліцерином;

11.5.2. гліпресин (терліпресин) – синтетичний аналог вазопресину. Це препарат пролонгованої дії, ефективний у 80 % випадків і не викликає побічних ефектів;

11.5.3. соматостатин (сандостатин) – препарат короткотривалої дії, тому його доцільно вводити шляхом повільної довенної інфузії впродовж тижня. Як правило дотримуються наступної схеми: 50 мг внутрішньовенно струмінно, а потім – 100 мг на 200 мл 0, 9 % розчину хлориду натрію впродовж 2-4 годин.