ПУНКЦИЯПункция (лат. punctio - укол) - прокалывание тканей иглой или троакаром с диагностической или лечебной целью. В лечебных целях пункции применяют для введения лекарственных средств в ткани (в мышцу, подкожную клетчатку, кожу), в полость или сосуд при проведении местной анестезии; для удаления из полостей патологического содержимого и др. Диагностические пункции применяют для забора патологического материала (жидкости, крови, опухолевой ткани); для введения реитгеноконг-растных веществ в сосуды; пункции в целях введения в полости газа (пнев-моперитонеум, пневмоторакс). При проведении всех пункции необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Поверхностные пункции проводятся без обезболивания. Пункции глубоких образовании необ- ГЛАВА V. УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ ходпмо производить под местной анестезией или наркозом. Методика пункции зависит от цели манипуляции и области ее проведения Катетеризация подключичной вены. Показания: длительные внутривенные вливания лекарственных веществ, измерение центральною венозного давления (ЦВД). Техника: положение больного на спине. В зоне ключицы обрабатывается операционное поле с обкладыванием его стерильным материалом. Производится анестезия кожи, подкожной клетчатки в области между II ребром и средней третью нижнего края ключицы. Под углом 30-45° к поверхности грудной клетки вводится толстая игла в пространство между ключицей и I ребром в направлении к верхнезадней поверхности Грудыно-клю-чичного сочленения. При попадании иглы в вену отмечается проваливанпс и при оттягивании поршня назад шприц заполняется кровью. Отсоединив шприц от иглы, через ее просвет вводят проводник, игла извлекается и по проводнику на глубину 10-15 см проводится катетер. Проводник извлекается (катетеризация по Сельдингеру). Убедившись, что катетер расположен в вене, его фиксируют к коже шелковой лигатурой, накладывают асептическую повязку. Снаружи катетер закрывается специальной резиновой пробкой (заглушкой). Просвет катетера заполняется раствором гепарина на изотопическом растворе («гепариновая пробка») для профилактики его тром-бпрования. Осложнения: повреждение иглой легкого с образованием пневмоторакса, гидроторакса, отрыв и миграция катетера по вене, тромбофлебит и др. В настоящее время вместо катетеризации подключичной вены довольно часто используют наружную яремную вену. Пункция артерий. Показания: введение лекарственных вещееiв при лечении громбоблптерпрующнх заболеваний нижних конечностей, воспалительных заболеваний мягких тканей и костей. Техника: производится обработка операционного поля, отграничение его стерильным материалом. Пальпаторно определяется пульсация периферической артерии. Артерия фиксируется пальцами левой руки. Тонкая игла проводится перпендикулярно через кожу, подкожную клетчатку до артерии, а затем резким движением прокалывается ее передняя стенка. После ощущения проваливания в шприц через иглу начинает поступать пульсирующей струей кровь. Надавливанием на поршень лекарственное вещество медленно вводится в артерию: После извлечения иглы из артерии место прокола кожи прижимается шариком со спиртом, который на некоторое время туго фиксируется лейкопластырем О с л о ж и е н и я: образование гематом ГЛАВ V Л. УХОД ЗА XIПЛ ГГПЧГ-СКИМИ БОЛЬНЫМИ Ичюсскциж Это оперативное вмешательство, включающее обнажение вены, вскрытие се просвета, введение в нее иглы или катетера. Показание: введение лекарственных средств, если пункция вены технически не выполнима. Техн ика: в проекции вены соответствующим образом обрабатывается операционное поле и изолируется стерильным материалом. Делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2-3 см, тупо выделяется вена с подведением под нее 2 лигатур из шелка (капрона). Дистальную лпгату-р\ завязывают. Степку вены подсекают в поперечном направлении на 1/3 ее диаметра, в просвет вводят иглу или катетер и фиксируют их верхней лигатурой. Рана ушивается. Одной из кожных лигатур игла или катетер фиксируется дополнительно. Катетер в вене может находиться до 7 дней. Пункции полостей. Показания: проколы полостей проводятся с щагносгнческой и лечебной целью - удаление патологических жидкостей, крови, газа и т.д. или введение лечебных препаратов. Тех н и ка: для прокола полостей используются игла, троакар. Прокол каждой полости имеет свою специфику. Из общих правил при пункции полостей всегда следует учитывать. • Анатомо-топографическне соотношения в этой области, чтобы избежать повреждения органов, крупных сосудов и нервов. • Путь прокола должен быть наиболее коротким. • Прокол кожи и глубжележащих тканей не должен совпадать. • Прокол должен проводиться строго с учетом правил асептики и анти- септики. • Кожа в месте прокола к глубжележащие ткани по пути прокола долж- ны быть обезболены. Пункция коленного сустава. Показания: аспирация жидкости, 1 ноя, крови, введение лекарственных веществ. Техника: после обработки операциоиною поля определяют место в гола по контуру надколенника. Анестезируется кожа, делается ее прокол, затем направление иглы меняется соогветсюенно наиболее заполненному чаворогу Вхождение иглы в сустав сопровождается чувством прокаливания. При подтягивании поршня на себя жидкость начинает поступать в шприц, что и подтверждает правильность пункции. После пункции конечное! ь иммобилизуется и находится в состоянии покоя 2-3 ч Пункция tun причиной полости. Показания: введение лекарственных средств, удаление крови, гноя, воздуха и т д. Техника: больной обнажает туловище до пояса и усаживается на операционный стол с подставкой под нош, а иногда с упором под спину Хирург обрабатывает руин как для операции. Кожа на грудной клетке соог- ГЛЛНЛ V. УХОД ЧЛХПРУРГИЧГГКИМП ВОЛЬНЫМИ ветствующей половины обрабатывается спиртом, йодонатом и повторно спиртом. Производи гея анестезия, чаще всего в VIII межреберном промежутке по задней подмышечной линии. Прокол осуществляют по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы избежать ранения межреберных госудов. Ппльпаторно определив верхний край ребра, беру г толстую иглу с полихлорвиниловой трубочкой, соединенной герметично со шприцем, быстрым голчком прокалывают iрудную клетку в перпендикулярном направлении. Проникновение иглы в плевральную полость определяется по ощущению проваливання ее в пустоту пли появлению жидкости при вытягивании поршня шприца. О с л ож н е н и я: повреждение межреберных артерии с кровотечением в плевральную полость, прокол диафрагмы, легкого, печени, селезенки, желудка, толстой кишки и др. Пункция живота. Показания: удаление жидкости из брюшной полости с лечебной целью при сердечной декомпенсации, капцеромагол-брюшины, циррозе печени; необходимость исследования характера и состава жидкости (наличие крови, цитология, микрофлора и др.). Техника: больного с обнаженным животом усаживают па стул, наклоняют туловище слегка назад с упором на спинку стула. Нижняя часть туловища, ноги покрываются фартуком, который опускается в таз. Кожа обрабатывается йодонатом. Место пункции (середина расстояния между пупком н лоном) анестезируется 0, 25% раствором новокаина. Кожа в этой области рассекается скальпелем. Вращающимися движениями троакаром прокалывается передняя брюшная стенка Извлекается стилет и через ка-нюлю троакара жидкость вытекает наружу. Жидкость выпускают медленно. Рели внутрибрюшной просвет канюли прикрывается петлей кишки, сальником, то несколько изменяют положение канюли или стерильным пу-говчатым зондом отодвигают сальник, кишечник от просвета. При появлении v больного головокружения, общей слабости ему необходимо придать горизонтальное положение и временно прекратить выпускание жидкости. После окончания процедуры канюля троакара извлекается. На кожный pai-ре* накладываются 1-2 шелковых шва. Рана обрабатывается йодонатом с наложением асептической повязки Пункция перикарда. Показание: наличие жидкости в полости перикарда Пункция может быть диагностической и лечебной. Различают пункцию но методу Ларрея, Марфана и др. Техи нка: положение больного полусидячее. Производятся обработка операционного поля и анестезия в месте прокола. По методу Ларрея пункция выполняется из укола в области угла, образованного левой реберной дугой и мечевидным отростком. По методу Марфана укол осуществля- ГЛАВА V. УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ ется под верхушкой мечевидного отростка. После прокола внутреннего края левой прямой мышцы живо га или белой линии шприц прижимают к передней брюшной стенке, а иглу продвигают по задней стенке 1рудины квер\\ п кнугри. При прохождении иглой перикарда ощущается провали-ванне. Поршень шприца оттягивается назад. Получение жидкости говорит о нахождении иглы в перикарде. Жидкость извлекается медленно. Случайное колющее повреждение миокарда не опасно. Катетеризация мочевого пузыря. Показания: острая и хроническая задержка мочи. Техника: врач или средний медицинский работник моет руки с мылом и надевает стерильные перчатки. Больной укладывается на спину с разведенными ногами, между бедрами ставят емкость для сбора мочи. Лицо, производящее манипуляцию, стоя с правой стороны от больного, берет левой рукой его половой член, обернутый салфеткой, обнажает головку полового члена, правой рукой производит обработку головки полового члена, вход в мочеиспускательный канал ватным тампоном, смоченным раствором фурацилина 1: 5000, а затем просушивает стерильным марлевым шариком. Правой рукой с помощью стерильного анатомического пинцета берут резиновый катетер (рис. 11) на 2-3 см выше его проксимального конца, а дистальный конец катетера удерживают между IV и V пальцами. После
этого проксимальный конец катетера вводят в уретру и с помощью пинцета проталкивают катетер по уретре, одновременно натягивая на него половой член. Появление из катетера мочи указывает на нахождение его в мочевом пузыре (рис. 12, 13).
Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером. Это врачебная процедура. Она проводится при безуспешности катетеризации мочевого пузыря мягкими резиновыми катетерами. Техника: головка полового члена и вход в уретру обрабатываются как и при катетеризации мягким кагете- ГЛАВА V УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
Рис. 12. Катетеризация мочевого пузыря у мужчины
: 13. Катетеризация мочевого пузыря у женщины ГЛ \ВА V. ^ ХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ ром. Метзишмческий катетер в мочевой пузырь вводится в 4 момента. Первый момент: врач держи г головку половою члене левой рукой, а правой вводит клюв катетера в мочеиспускательный капал; второй момент: надвигая половой член на катетер, последний держат параллельно пупартовой связке; третий момент: катетер устанавливаю! вдоль средней линии и при этом приподнимают от живота и клюв продвигается в мембранозную часть мочеиспускательного канала; четвертый момент: половой член выпускают из левой руки, а свободный конец катетера опускают вниз, продвигая его в глубину, что дает возможность клюву катетера проникнуть в мочевой пузырь. Пункция мочевом пузыря. Показания: острая задержка мочеиспускания, когда невозможно выпустить мочу резиновым или металлическим катетером. Те\ и и к а: в надлобковой области по средней линии обрабатывается кожа и производится местная анестезия линии прокола 0, 25% раствором новокаина. Затем длинной толстой иглой перпендикулярно прокалываются кожа, глубжележащне ткани и стенка мочевого пузыря. Обычно через иглу струй но выделяется моча. После эвакуации мочи иглу извлекают. Место пункции обрабатывают спиртом, йодоиатом и накладывают асептическую повязку
|
