Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ПАЛЬПАЦИЯ




Доверь свою работу кандидату наук!
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Ощупывание, или пальпация (лак palpatio - поглаживание, ощупыва­ние), является ценным методом объективного обследования больного, при котором путем осязания получают достаточную информацию для установ­лена* диагноза. При проведении данною исследования необходимо зара-


ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Рис. 1. Зоны максимальной гиперестезии при заболеваниях органов брюшной полости: / - собственно надчревная область (regio epigastrica); 2 левая подреберная область (regio hypochondrica sinistra); 3 пупочная область (regio umbilicalis); 4 - левая боковая область живота (regio lateralis sinistra); 5 - левая подвздошно-паховая область (regio inguinalis sinistra); 6 - надлобковая область (regio pubica); 7 — правая подвздошно-паховая область (regio inguinalis dextra); Н -правая боковая область живота (regio lateralis dextra); 9 правая подреберная область (regio hypochondrica dextra); А при язве желудка; Б при язве двенадцатиперстной кишки; В -- при холецистите; Г -- при панкреатите; Д -- при аппендиците

нее усвоить правила, приемы пальпации и постоянным упражнением вы­работать и закрепить у себя определенные навыки. Пальпацию следует производить теплыми руками, осторожно отвлекая внимание больного от исследования (особенно у детей), чтобы не вызвать у пего неприятные ощущения, боль. Ощупывание надо начинать с областей, противополож­ных пораженному участку или пограничных с ним. Так, при подозрении на острый аппендицит и наличии болей в правой подвздошной области паль­пацию необходимо начинать с левой подвздошной области и в заключение пальпировать правую подвздошную область.

Огромное значение пальпация имеет при исследовании органов брюшной полости. Больного при этом укладывают на спину с согнутыми в коленях ногами, что обеспечивает максимальное расслабление мышц пе­редней брюшной стенки


ГЛАВА \ 1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Врач должен сидеть у постели больного с правой стороны от него н производить пальпацию сухой рукой, а при обследовании таких органов, как печень, почки и другие, применить методику бимануального исследо­вания. Начинают исследование с поверхностной пальпации, а загем пере­ходят к глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско.

При поверхностной ориентировочной пальпации выявляют болезнен­ные точки, зоны (точка Мак-Берпея, симптом Мерфп, Керте и др.), защит­ное местное или диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки пли брюшной полости (опухоли, увеличенный желчный пузырь, киста под­желудочной железы и т.д.).

Визуально и пальпаторно определяются наличие грыж (размеры и ха­рактер грыжевых ворог, возможность вправления), симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Ощупывание мошонки дает возможность установить наличие или отсутствие в ней яичек. Этим приемом можно выявить поражение их опухолевым или воспалительным процессом. Пальпацией семенного канатика можно диагностировать вари­козное расширение его вен. Водянка яичка представляет собой припух­лость с гладкой поверхностью тугой консистенции.

Поверхностная пальпация живота осуществляется ладонью и пальца­ми всей кисти в вытянутом положении. Глубокая пальпация проводится всеми пальцами кисти в положении их сгибания с учетом акта дыхания. Рука исследующего должна двигаться вместе с брюшной стенкой, прони­кая в глубь брюшной полости только во время акта выдоха. Пальпаторно можно определить феномен ундуляции, который является разновидностью флюктуации и выявляется при асците. Для тгого левая рука ладонью при­кладывается к боковой поверхности живота или краю выбухания, а с про­тивоположной стороны согнутыми пальцами правой руки делаются легкие удары по коже. При наличии жидкости ощущается передача толчка. Плот­ные опухолевидные образования толчка не дают.

При глубокой методической скользящей пальпации но Образцо­ву-Стражеско дается характеристика всем отделам толстой кишки, печени, селезенки, почек, выявляются опухолевидные образования в брюшной по­лости, определяются их размеры, консистенция.

Пальцевым исследованием прямой кишки определяют тонус сфинкте­ров, содержимое ампулы, наличие опухолей и других образовании, состо­яние стенок прямой кишки, изменение в параректальной клетчатке, адено­му или рак предстательной железы. Важное значение в диагностике ряда заболеваний имеет пальцевое влагалищное исследование. Оно позволяет определить у женщин состояние шейки, тела матки, ее придатков, наличие инфильтратов и образований в малом газу и др.

Захватывая пальцами кожу в складку, можно судить о ее тургоре, со­стоянии подкожно-жировой клетчатки. При исследовании лимфатической


ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

системы пальпируют следующие группы лимфатических узлов: подчелю­стные, подбородочные, зачелюстные, шейные, затылочные, лимфоузлы в области сосцевидного отростка, подключичные, надключичные, подмы­шечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные. Пальпацию их производят путем поглаживания в поперечном направлении к цепочке лим­фоузлов, проникая глубоко, чтобы определить их величину, плотность, эла­стичность, взаимоотношение с кожей (рис. 2) и окружающими тканями, болезненность и подвижность.


77//Щ//,

7W//W/?

шштттштщщ


Ш/////ШЩ//Ш//Щ//М

^^^ттт^Ш^'

б


в

Рис. 2. Подвижность опухоли по отношению к коже и подлежащим тканям: а -подвижна; б-сращена с кожей; в сращена с подлежащими тканями; ? - сращена с кожси и подлежащими тканями, изъязвлена

Плотные, увеличенные, безболезненные лимфатические узлы встреча­ются при раке, лимфосаркоме, лимфогранулематозе. Болезненные на ощупь увеличенные лимфоузлы характерны для лимфаденита. Исследова­ние периферических артерий начинают с определения пульса. Пульс на об­щей сонной артерии определяется в положении больного на спине, голова повернута в противоположную сторону исследуемого сосуда. На брюшной аорте пульс определяют глубокой пальпации живота в области пупка, прн-


ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ



а



Рис. 3. Места исследования пульса ил артериях: а - теменной; б - сонной; в бедренной;г - лучевой


давливая переднюю брюшную стенку к позвоночнику. Па бедренной арте­рии пульс пальпируется па границе средней и внутренней третей пупарто­вой связки и ниже ее (рис. 3). При пальпации подколенной артерии голень должна быть согнута иод углом 90-120°, положение больного - на животе. Артерия тыла стопы определяется на тыле стопы между I и II плюсневыми


ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ



костями. Пульс на задней боль-шеберцовой артерии определяет­ся ниже и кзади от внутренней лодыжки.

В характеристику пульса должны входить его напряжение (сопротивление артерии при на­жатии на нее пальцами) и напол­нение (нормальное, слабое).

Вены исследуются II, III, IV и V пальцами, пальпируются в поперечном направлении к сосу­ду. Обнаружение в венозных уз­лах безболезненных уплотнений в виде шнуров свидетельствуем о перенесенных тромбофлебите, флеботромбозе. При остром тромбофлебите кожа над венами гиперемирована, вены при паль­пации резко болезненны, плот­ные, с инфильтратом вокруг них (рис. 4, 5).


Рис. 4. Пальпация v. saphena magna. По­верхностная v. saphena magna, проходя­щая по внутренней стороне голени и бе­дра, должна пальпироваться особо осто­рожно (движения пальцев можно срав­нить с «пианиссимо» при игре на форте­пиано). Место впадения этой вены в глу-оокую v femoralis, расположенное прямо под паховой связкой, обычно хорошо до­ступно для пальпации

1.4.3. ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Мышечная система человека представлена поперечнополоса­той, или произвольной, мускула­турой и гладкой, или самопроиз­вольной. Развитие произвольной мускулатуры оценивают при на­ружном ocMoipe телосложения больною, что определяется поня­тием «конституция».

Дряблая мускулатура характерна для лиц, мало занимающихся физи­ческим трудом и физической культурой. Атрофия мышц наблюдается у тя­желых и истощенных больных при алиментарной дистрофии, раке, тубер­кулезе, хронических гнойных инфекциях и др.

Нарушение функции мышц может проявляться судорогами икронож­ных мышц, что часто наблюдается у больных с нарушением кровообраще-


ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ



ния (венозного, артериального) в нижних конечностях Тетанические судороги встречаются при менингите, тетаничес­кие в сочетании с клоническими при столбняке. Судороги могут быть при эк­лампсии, хлорпении, нефрите, печеноч­ной недостаточности и др. При судорож­ном сокращении диафрагмы появляется икота. Параличи мышц возникают при ут­рате ими свойства сокращаться. Различа­ют полные и неполные параличи (парезы).

Необходимо сравнивать мышечную систему правой и левой сторон. Атрофи­рованные мышды дряблые, уменьшены в размерах. Степень атрофии мышц опреде­ляется измерением окружностей конечно­стей.

Мышечная сила устанавливается пу­тем преодоления мышечного сопротивле­ния сгибателей бедра, плеча. Мышечная си­ла кисти определяется динамометром или больного просят сжать руку исследующего. Разница в силе сдавлення указывает, где больше ослаблена сила мышц.


Рис. 5. Пальпация v saphena parva. Поверхностная v. saphena parva с ее многочисленными ветвями и поперечными соединениями рас­положена подкожно на задней стороне икры. Она хорошо паль­пируется на всем своем протяже­нии. Только короткий участок в подколенной ямке перед впадени­ем v. saphena parva в глубокую v. poplitea расположен субфаецналь-но. Для облегчения пальпации ме­ста впадения в v. poplitea больной при обследовании должен при­нять позу «греческой статуи», при которой полусогнутое состояние коленного сустава обеспечивает расслабление фасции


1.4.4. ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ

При осмотре обращается внимание на деформацию конечностей, грудной клетки, позвоночника, газа. Осмотр кос­тей черепа позволяет выяснить, нет ли дефекта после травмы или трепанации. Искривление позвоночника встречается после перелома, перенесенного туберку­лезного спондилита, при юношеском ско­лиозе. По остистым отросткам спины проводят с силой большим пальцем кис­ти, вследствие чего на коже остается красная полоса, по отношению к которой можно узнать искривление позвоночника


ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

в бок (сколиоз). Искривление кзади и кпереди (кифоз, лордоз) заметно при осмотре сбоку.

Место болезненности в области повреждения пли заболевания позвон­ка можно выявить путем нагрузки по оси позвоночника. Подвижность по­звоночника определяется путем сгибания, во время которого больной пыта­ется кончиками пальцев достать пола.

При осмотре конечностей можно выявить деформацию костей, их ис­кривление, укорочение, нарушение конфигурации суставов, уплощение сводов стоп. При исследовании суставов необходимо установить степень активного и пассивного движения в них. Виды движения: сгибание, раз1 и-бание, ротация (супинация и пронация), отведение и приведение. Для из­мерения амплитуды движении применяют угломеры.

Важное значение имеет антропометрия конечностей. Окружности бе­дра (рис. 6), голени, плеча, предплечья измеряются в верхней, средней и нижней третях на одинаковом расстоянии от суставов. Для ориентира ис­пользуют наиболее выступающие костные образования (надмышелки, бу­горки и т.д.). Различают абсолютную и относительную длину конечностей. Абсолютная длина верхней конечности измеряется расстоянием от боль­шого бугорка плечевой кости до кончика III пальца кисти, относительная о г акромиального отростка лопатки до кончика III пальца (рис. 7). Относи-

1 "с. 6. Измерение окружности ноги при атрофии: сравнительное измерение на •5 см выше от верхнего края коленной чашечки или на 10 и 20 см выше щели коленного сустава по внутренней поверхности, на середине коленной чашечки в месте наибольшей толщины икроножных мыши пли на 15 см ниже щели коленного сустава, в самом тонком месте голени, на уровне лодыжки и вокруг стопы


ГЛЛБА VI ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ




 


 


а


б


Рис. 7. Измерение длины верхней конечности (а), длины плеча (о) и длины предплечья (в)

тельная длина нижней конечности представляет собой расстояние от пе­редней верхней ости подвздошной кости до наружной лодыжки голени, аб­солютная - от верхушки большого вертела до наружной лодыжки (рис. 8). Все данные, полученные при измерении поврежденной конечности, обязательно сравниваются с данными здоровой конечности.

Линия Розен-Нелатона проходит через переднюю верхнюю ость под­вздошной кости и седалищный бугор. При переломах шейки бедра и при вы­вихах эта линия будет нарушена (рис. 9).

Треугольник Бриана определяется следующим образом. К оси бедра в горизонтальном положении восстанавливают перпендикуляр через верх­нюю переднюю ость подвздошной кости. Вершину большого вергела со­единяют с передней остью подвздошной кости, вследствие чего получает­ся прямоуюльный треугольник с равными катетами (рис, 10).

При исследовании больного по поводу травмы производят надавлива­ние одним пальцем или легкое доколачивание по оси кости для выявления болей в области повреждения. Пальпацией при данной патологии можно


ГЛАВА VI ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

• S. Измерение длины нижней конечности (а), длины бедра (0) и длины голени (в)


ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ



выявить очень важные симптомы: патологическую подвижность, крепитацию. Крепитация в мягких тканях отмечается у больных с подкожной эмфиземой при по­вреждении легкого и анаэробной инфекцией.

1.4.5. ПЕРКУССИЯ


Рис. 9. Линия Розен-Нелатона, на кото­рой в норме лежит вершина большого вертела бедра

В зависимости от цели, кото­рую ставит исследователь, перкус­сия может быть сравнительной и топографической. Сравнительной перкуссией пользуются при иссле­довании области с патологичес­ким процессом и для сравнения с областью, расположенной симмет­рично. Такая перкуссия применя­ется при эмпиеме плевры, абсцес­се легкого, диафрагмальной грыже и т.д.

Рис. 10. Треугольник Бриана при нор­мальных отношениях в области тазобе­дренного сустава

При топографической пер­куссии определяют топографию органов, их размеры (легких, серд­ца, печени, селезенки, желудка мочевою пузыря и т.д.). При повреждениях грудной клетки, паренхиматозных органов брюш­ной полости выявленное притупление перкуторного звука указывает на скопление жидкости, а следовательно, на возможное внутриполостное кро­вотечение

Исчезновение печеночной тупости и появление тимпанического звука над верхним этажом брюшной полости при острых болях в животе, при трав­мах живота свидетельствуют о скоплении свободного газа в брюшной полос­ти и указывают на наличие перфорации язвы желудка или двенадцатиперст­ной кишки или разрыв полого органа.

Обнаружение при перкуссии грудной клетки тимпанического звука вместо легочного позволят заподозрить пневмоторакс.


ГЛАВА VI ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ







Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 4317. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.027 сек.) русская версия | украинская версия