ПАЛЬПАЦИЯ

Ощупывание, или пальпация (лак palpatio - поглаживание, ощупыва­ние), является ценным методом объективного обследования больного, при котором путем осязания получают достаточную информацию для установ­лена* диагноза. При проведении данною исследования необходимо зара-

ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Рис. 1. Зоны максимальной гиперестезии при заболеваниях органов брюшной полости: / - собственно надчревная область (regio epigastrica); 2 левая подреберная область (regio hypochondrica sinistra); 3 пупочная область (regio umbilicalis); 4 - левая боковая область живота (regio lateralis sinistra); 5 - левая подвздошно-паховая область (regio inguinalis sinistra); 6 - надлобковая область (regio pubica); 7 — правая подвздошно-паховая область (regio inguinalis dextra); Н - правая боковая область живота (regio lateralis dextra); 9 правая подреберная область (regio hypochondrica dextra); А при язве желудка; Б при язве двенадцатиперстной кишки; В -- при холецистите; Г -- при панкреатите; Д -- при аппендиците

нее усвоить правила, приемы пальпации и постоянным упражнением вы­работать и закрепить у себя определенные навыки. Пальпацию следует производить теплыми руками, осторожно отвлекая внимание больного от исследования (особенно у детей), чтобы не вызвать у пего неприятные ощущения, боль. Ощупывание надо начинать с областей, противополож­ных пораженному участку или пограничных с ним. Так, при подозрении на острый аппендицит и наличии болей в правой подвздошной области паль­пацию необходимо начинать с левой подвздошной области и в заключение пальпировать правую подвздошную область.

Огромное значение пальпация имеет при исследовании органов брюшной полости. Больного при этом укладывают на спину с согнутыми в коленях ногами, что обеспечивает максимальное расслабление мышц пе­редней брюшной стенки

ГЛАВА \ 1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Врач должен сидеть у постели больного с правой стороны от него н производить пальпацию сухой рукой, а при обследовании таких органов, как печень, почки и другие, применить методику бимануального исследо­вания. Начинают исследование с поверхностной пальпации, а загем пере­ходят к глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско.

При поверхностной ориентировочной пальпации выявляют болезнен­ные точки, зоны (точка Мак-Берпея, симптом Мерфп, Керте и др.), защит­ное местное или диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки пли брюшной полости (опухоли, увеличенный желчный пузырь, киста под­желудочной железы и т.д.).

Визуально и пальпаторно определяются наличие грыж (размеры и ха­рактер грыжевых ворог, возможность вправления), симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Ощупывание мошонки дает возможность установить наличие или отсутствие в ней яичек. Этим приемом можно выявить поражение их опухолевым или воспалительным процессом. Пальпацией семенного канатика можно диагностировать вари­козное расширение его вен. Водянка яичка представляет собой припух­лость с гладкой поверхностью тугой консистенции.

Поверхностная пальпация живота осуществляется ладонью и пальца­ми всей кисти в вытянутом положении. Глубокая пальпация проводится всеми пальцами кисти в положении их сгибания с учетом акта дыхания. Рука исследующего должна двигаться вместе с брюшной стенкой, прони­кая в глубь брюшной полости только во время акта выдоха. Пальпаторно можно определить феномен ундуляции, который является разновидностью флюктуации и выявляется при асците. Для тгого левая рука ладонью при­кладывается к боковой поверхности живота или краю выбухания, а с про­тивоположной стороны согнутыми пальцами правой руки делаются легкие удары по коже. При наличии жидкости ощущается передача толчка. Плот­ные опухолевидные образования толчка не дают.

При глубокой методической скользящей пальпации но Образцо­ву-Стражеско дается характеристика всем отделам толстой кишки, печени, селезенки, почек, выявляются опухолевидные образования в брюшной по­лости, определяются их размеры, консистенция.

Пальцевым исследованием прямой кишки определяют тонус сфинкте­ров, содержимое ампулы, наличие опухолей и других образовании, состо­яние стенок прямой кишки, изменение в параректальной клетчатке, адено­му или рак предстательной железы. Важное значение в диагностике ряда заболеваний имеет пальцевое влагалищное исследование. Оно позволяет определить у женщин состояние шейки, тела матки, ее придатков, наличие инфильтратов и образований в малом газу и др.

Захватывая пальцами кожу в складку, можно судить о ее тургоре, со­стоянии подкожно-жировой клетчатки. При исследовании лимфатической

ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

системы пальпируют следующие группы лимфатических узлов: подчелю­стные, подбородочные, зачелюстные, шейные, затылочные, лимфоузлы в области сосцевидного отростка, подключичные, надключичные, подмы­шечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные. Пальпацию их производят путем поглаживания в поперечном направлении к цепочке лим­фоузлов, проникая глубоко, чтобы определить их величину, плотность, эла­стичность, взаимоотношение с кожей (рис. 2) и окружающими тканями, болезненность и подвижность.

77//Щ//,

7W//W/?

шштттштщщ

Ш/////ШЩ//Ш//Щ//М

^^^ттт^Ш^'

б

в

Рис. 2. Подвижность опухоли по отношению к коже и подлежащим тканям: а -подвижна; б-сращена с кожей; в сращена с подлежащими тканями;? - сращена ^{с кожси и} подлежащими тканями, изъязвлена

Плотные, увеличенные, безболезненные лимфатические узлы встреча­ются при раке, лимфосаркоме, лимфогранулематозе. Болезненные на ощупь увеличенные лимфоузлы характерны для лимфаденита. Исследова­ние периферических артерий начинают с определения пульса. Пульс на об­щей сонной артерии определяется в положении больного на спине, голова повернута в противоположную сторону исследуемого сосуда. На брюшной ^аорте пульс определяют глубокой пальпации живота в области пупка, прн-

ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

а

Рис. 3. Места исследования пульса ил артериях: а - теменной; б - сонной; в бедренной; г - лучевой

давливая переднюю брюшную стенку к позвоночнику. Па бедренной арте­рии пульс пальпируется па границе средней и внутренней третей пупарто­вой связки и ниже ее (рис. 3). При пальпации подколенной артерии голень должна быть согнута иод углом 90-120°, положение больного - на животе. Артерия тыла стопы определяется на тыле стопы между I и II плюсневыми

ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

костями. Пульс на задней боль-шеберцовой артерии определяет­ся ниже и кзади от внутренней лодыжки.

В характеристику пульса должны входить его напряжение (сопротивление артерии при на­жатии на нее пальцами) и напол­нение (нормальное, слабое).

Вены исследуются II, III, IV и V пальцами, пальпируются в поперечном направлении к сосу­ду. Обнаружение в венозных уз­лах безболезненных уплотнений в виде шнуров свидетельствуем о перенесенных тромбофлебите, флеботромбозе. При остром тромбофлебите кожа над венами гиперемирована, вены при паль­пации резко болезненны, плот­ные, с инфильтратом вокруг них (рис. 4, 5).

Рис. 4. Пальпация v. saphena magna. По­верхностная v. saphena magna, проходя­щая по внутренней стороне голени и бе­дра, должна пальпироваться особо осто­рожно (движения пальцев можно срав­нить с «пианиссимо» при игре на форте­пиано). Место впадения этой вены в глу-оокую v femoralis, расположенное прямо под паховой связкой, обычно хорошо до­ступно для пальпации

1.4.3. ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Мышечная система человека представлена поперечнополоса­той, или произвольной, мускула­турой и гладкой, или самопроиз­вольной. Развитие произвольной мускулатуры оценивают при на­ружном ocMoipe телосложения больною, что определяется поня­тием «конституция».

Дряблая мускулатура характерна для лиц, мало занимающихся физи­ческим трудом и физической культурой. Атрофия мышц наблюдается у тя­желых и истощенных больных при алиментарной дистрофии, раке, тубер­кулезе, хронических гнойных инфекциях и др.

Нарушение функции мышц может проявляться судорогами икронож­ных мышц, что часто наблюдается у больных с нарушением кровообраще-

ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ния (венозного, артериального) в нижних конечностях Тетанические судороги встречаются при менингите, тетаничес­кие в сочетании с клоническими при столбняке. Судороги могут быть при эк­лампсии, хлорпении, нефрите, печеноч­ной недостаточности и др. При судорож­ном сокращении диафрагмы появляется икота. Параличи мышц возникают при ут­рате ими свойства сокращаться. Различа­ют полные и неполные параличи (парезы).

Необходимо сравнивать мышечную систему правой и левой сторон. Атрофи­рованные мышды дряблые, уменьшены в размерах. Степень атрофии мышц опреде­ляется измерением окружностей конечно­стей.

Мышечная сила устанавливается пу­тем преодоления мышечного сопротивле­ния сгибателей бедра, плеча. Мышечная си­ла кисти определяется динамометром или больного просят сжать руку исследующего. Разница в силе сдавлення указывает, где больше ослаблена сила мышц.

Рис. 5. Пальпация v saphena parva. Поверхностная v. saphena parva с ее многочисленными ветвями и поперечными соединениями рас­положена подкожно на задней стороне икры. Она хорошо паль­пируется на всем своем протяже­нии. Только короткий участок в подколенной ямке перед впадени­ем v. saphena parva в глубокую v. poplitea расположен субфаецналь-но. Для облегчения пальпации ме­ста впадения в v. poplitea больной при обследовании должен при­нять позу «греческой статуи», при которой полусогнутое состояние коленного сустава обеспечивает расслабление фасции

1.4.4. ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ

При осмотре обращается внимание на деформацию конечностей, грудной клетки, позвоночника, газа. Осмотр кос­тей черепа позволяет выяснить, нет ли дефекта после травмы или трепанации. Искривление позвоночника встречается после перелома, перенесенного туберку­лезного спондилита, при юношеском ско­лиозе. По остистым отросткам спины проводят с силой большим пальцем кис­ти, вследствие чего на коже остается красная полоса, по отношению к которой можно узнать искривление позвоночника

ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

в бок (сколиоз). Искривление кзади и кпереди (кифоз, лордоз) заметно при осмотре сбоку.

Место болезненности в области повреждения пли заболевания позвон­ка можно выявить путем нагрузки по оси позвоночника. Подвижность по­звоночника определяется путем сгибания, во время которого больной пыта­ется кончиками пальцев достать пола.

При осмотре конечностей можно выявить деформацию костей, их ис­кривление, укорочение, нарушение конфигурации суставов, уплощение сводов стоп. При исследовании суставов необходимо установить степень активного и пассивного движения в них. Виды движения: сгибание, раз1 и-бание, ротация (супинация и пронация), отведение и приведение. Для из­мерения амплитуды движении применяют угломеры.

Важное значение имеет антропометрия конечностей. Окружности бе­дра (рис. 6), голени, плеча, предплечья измеряются в верхней, средней и нижней третях на одинаковом расстоянии от суставов. Для ориентира ис­пользуют наиболее выступающие костные образования (надмышелки, бу­горки и т.д.). Различают абсолютную и относительную длину конечностей. Абсолютная длина верхней конечности измеряется расстоянием от боль­шого бугорка плечевой кости до кончика III пальца кисти, относительная о г акромиального отростка лопатки до кончика III пальца (рис. 7). Относи-

¹ " с. 6. Измерение окружности ноги при атрофии: сравнительное измерение на •5 см выше от верхнего края коленной чашечки или на 10 и 20 см выше щели коленного сустава по внутренней поверхности, на середине коленной чашечки в месте наибольшей толщины икроножных мыши пли на 15 см ниже щели коленного сустава, в самом тонком месте голени, на уровне лодыжки и вокруг стопы

ГЛЛБА VI ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

 

а

б

Рис. 7. Измерение длины верхней конечности (а), длины плеча (о) и длины предплечья (в)

тельная длина нижней конечности представляет собой расстояние от пе­редней верхней ости подвздошной кости до наружной лодыжки голени, аб­солютная - от верхушки большого вертела до наружной лодыжки (рис. 8). Все данные, полученные при измерении поврежденной конечности, обязательно сравниваются с данными здоровой конечности.

Линия Розен-Нелатона проходит через переднюю верхнюю ость под­вздошной кости и седалищный бугор. При переломах шейки бедра и при вы­вихах эта линия будет нарушена (рис. 9).

Треугольник Бриана определяется следующим образом. К оси бедра в горизонтальном положении восстанавливают перпендикуляр через верх­нюю переднюю ость подвздошной кости. Вершину большого вергела со­единяют с передней остью подвздошной кости, вследствие чего получает­ся прямоуюльный треугольник с равными катетами (рис, 10).

При исследовании больного по поводу травмы производят надавлива­ние одним пальцем или легкое доколачивание по оси кости для выявления болей в области повреждения. Пальпацией при данной патологии можно

ГЛАВА VI ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

• S. Измерение длины нижней конечности (а), длины бедра (0) и длины голени (в)

ГЛАВА VI. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

выявить очень важные симптомы: патологическую подвижность, крепитацию. Крепитация в мягких тканях отмечается у больных с подкожной эмфиземой при по­вреждении легкого и анаэробной инфекцией.

1.4.5. ПЕРКУССИЯ

Рис. 9. Линия Розен-Нелатона, на кото­рой в норме лежит вершина большого вертела бедра

В зависимости от цели, кото­рую ставит исследователь, перкус­сия может быть сравнительной и топографической. Сравнительной перкуссией пользуются при иссле­довании области с патологичес­ким процессом и для сравнения с областью, расположенной симмет­рично. Такая перкуссия применя­ется при эмпиеме плевры, абсцес­се легкого, диафрагмальной грыже и т.д.

Рис. 10. Треугольник Бриана при нор­мальных отношениях в области тазобе­дренного сустава

При топографической пер­куссии определяют топографию органов, их размеры (легких, серд­ца, печени, селезенки, желудка мочевою пузыря и т.д.). При повреждениях грудной клетки, паренхиматозных органов брюш­ной полости выявленное притупление перкуторного звука указывает на скопление жидкости, а следовательно, на возможное внутриполостное кро­вотечение

Исчезновение печеночной тупости и появление тимпанического звука над верхним этажом брюшной полости при острых болях в животе, при трав­мах живота свидетельствуют о скоплении свободного газа в брюшной полос­ти и указывают на наличие перфорации язвы желудка или двенадцатиперст­ной кишки или разрыв полого органа.

Обнаружение при перкуссии грудной клетки тимпанического звука вместо легочного позволят заподозрить пневмоторакс.

ГЛАВА VI ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ