АБСЦЕСС

Абсцесс- ого ограниченное гнойное воспаление тканей, формирующе­еся и результате их расплавления с обрачованеим пиогенпои капсулы.

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Абсцесс может быть вызван стафилококком, кишечной и синегпойной палочками, протеем, стрептококком, бактероидами и другими микроорга­низмами и их ассоциациями. Абсцесс может развиться в любом органе и ткани вследствие экзо- или эндогенного попадания инфекции в организм, хотя в клинической практике абсцессы наиболее часто возникают в под­кожной клетчатке и мышечной ткани. Развитию абсцесса способствуют от­крытые повреждения, гематомы, серомы, инородные тела, инъекции, пунк­ции, блокады, различные гнойные процессы.

На месте внедрения инфекции появляются экссудативное воспаление, некроз тканей с последующим гнойным расплавлением и образованием гнойной полости, вокруг которой начинают формироваться грануляцион­ный вал и соединительнотканные коллагеновые волокна, образующие пио-генную капсулу на границе со здоровой тканью. Чем дольше существует абсцесс, тем толще становится пиогенная капсула. Иногда она достигает нескольких сантиметров в толщину и является своеобразным биологичес­ким барьером на пути распространения инфекции. При прогрессировании гнойного процесса пиогенная капсула абсцесса может быть разрушена. Вследствие этого может наступить генерализация процесса с прорывом гнойника, порой в непредсказуемом направлении. Мелкие абсцессы само­стоятельно или в результате лечения могут рассосаться с развитием на этом месте рубцового процесса.

Абсцесс характеризуется симптомами инфекционного токсикоза, выра­женного в той или иной степени, с гипертермией, лейкоцитозом и рядом других клинико-лабораторных проявлений, входящих в это понятие. Мест-но симптомы зависят прежде всего от локализации абсцесса. Подкожные и межмышечные абсцессы диагностируются сравнительно легко, так как по­добные локализации доступны осмотру и пальпации. При осмотре, если это поверхностный абсцесс, отмечаются все местные признаки воспале­ния, пальпаторно определяется воспалительная инфильтрация тканей, уве­личение их в объеме, болезненность, а на фоне инфильтрации при абсце-Дировании - размягчение в центре (рука как бы проваливается в глубь па­тологического очага). Кардиналь­ным при абсцессе считается симп­том флюктуации, когда толчок нтд гнойной полостью одной рукой пе­редается и воспринимается в виде контрудара другой (рис. 4). Такая передача ударной волны возможна лишь в жидкой среде, в нашем слу- Рис. 4. Симптом флюктуаш

W

Г lAitAXiV \ПГ\ РП1ЧЕГКАЧ ИНФЕКЦИЯ

чае при наличии гнои При глубоко расположенных абсцессах, а так ке in ранних стадию их формирования диагностика не столь очевидна и в этих сипацичх ювсшьио часто прибегают к пункции абсцесса юлстой иглой и целях получения гноя или исключения аосцедирования. При абсцессах внутренних органов своевременное распознавание их может быгь значи­тельно затруднено и для этого необходимо применение сложных методов исследования, таких как рентгеноскопия и рентгенография с контрастиро­ванием или без него, УЗП, компьютерная томография, термография и др.

В с& розно-инфильтратифной стадии при отсутствии абсцеднрования назначаются антибпотикотерапия, физиолечение, местно компрессы, дез­интоксикация организма. В показанных случаях можно прибегнуть к ко­роткому новокапновому блоку с антибиотиками. Однако введение раство­ра новокаина с антибиотиками в воспалительный очаг недопустимо, так как это неизбежно ведет к повышению внутритканевого давления, сдавле-нню мелких сосудов, нарушению питания тканей и их некрозу, т.е. получе­нию обратного эффекта. Основная задача лечения в этой стадии - достичь абортивного течения заболевания.

В гнойно-некротической стадии показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Полость абсцесса опорожняется от гноя, саниру­ется, при необходимости производится дополнительная контрапертура.

Операция завершается адекватным дренированием и рыхлой тампона­дой с дегидратирующими растворами или мазями. Для этой же цели весь­ма перспективно использование расфокусированного излучения С0₂-лазе-ра для испарения гнойно-некротических тканей и уничтожения микрофло­ры в полости абсцесса. При небольших поверхностных абсцессах и аб­сцессах внутренних opianoB и полостей перспективным является новое на­правление лечения данной патологии с помощью прицельной пункции под ультразвуковым или компьютерным контролем, которое позволяет эвакуи­ровать гнои, санировать полость, в случае необходимости катетеризиро­вать одним или несколькими катетерами гнойный очаг и в итоге добиться малыми технико-хирургическими средствами и приемами излечения боль­ного.

Во второй фазе гнойной раны - дегидратации и регенерации - целесо­образно применение биостимуляторов в виде мазей, метаболитов, гелий-неонового лазера, физиопроцедур, а также использование ранних или по­лных вторичных швов.

I JlABAXIV ХИРУРГИ¹ IF-ГКЛЯ ИНФЕКЦИЯ

3.4. ФЛГГМ()Н\

Флегмона - ⁾¹⁰ острое неограниченное гнойное воспаление жировой клетчатки. В отличие от абсцесса при флегмоне отсутствует пиогениая кап­сула, из-за чего гнойный процесс неуклонно прогрессирует и распростра­няется по клетчаточпым пространствам, не встречая препятствия на своем пути. Этиология, патогенез и причины, способствующие развитию флегмо­ны, такие же, как и при абсцессе.

В зависимости от глубины поражения флегмоны мягких 1капей Moiyi быть поверхностными (нэдфасциальиыми), глубокими (подфаецплл!.ни­ми) и межмышечными. Флегмоны других клетчаточиыч пространств Moiyi иметь специфические названия. Например, воспаление клетчатки средой тения называется медиастшштом, заглоточного пространства юглоточ- ной флегмоной, вокруг слепой кишки - парапшфлитом, eoifpyi толстой кишки - наракодярной флегмоной, забрюшиипого пространства - шбрю-ипшнои флегмоной^ вокруг прямой кишки - парипроктшпом и т.д. (рис. 5)

Ii

Рис. 5 Схематическое изображение возможной локализации тоиии околопрямомппечнон клетчатке при паpfiпроктите: а подкожный, " ельвиореггальный; в ~ пшиоректальныП; г - поделнзистын

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Рис. 6. Разрезы при флегмонах в ягодичных и поясничных об­ластях

 

Рис 7. Разрезы при флегмонах нижних конечностей

На морфологическом уровне флегмона представляет собой вначале экссудативное воспаление, быстро переходящее в гной­но-некротическую стадию с гнойным или гнилостным расплавлением клетчатки. Стремительность распространения и зло­качественность течения процесса альтера­ции жировой клетчатки не позволяют сформироваться ограничивающему барье­ру на границе со здоровой тканью в виде пиогенной капсулы.

Общее состояние больного флегмоной тяжелое. Доминируют симптомы общей интоксикации с гектнческой лихорадкой, ознобами, высоким лейкоцитозом с нейт-рофильным сдвигом и токсической зернис­тостью нейтрофнлов, органной недоста­точностью, выраженной в той или иной степени, явлениями септического шока Среди местных проявлений флегмоны ха­рактерны пульсирующая, нарастающая интенсивная боль, диффузная, без четких границ гиперемия кожи, болезненный ин­фильтрат, на фоне которого могут быть очаги размягчения, отек и увеличение в объеме конечности пли другой зоны пора­жения. Флегмона довольно часто сопро­вождается лимфангиптом, регион.1рным лимфаденитом, тромбофлебитом

Больные флегмоной подлежат стацио­нарному лечени. В первую очередь вслед­ствие тяжелого инфекционного токсикоза необходимо проведение интенсивной ин-фузноиной терапии в качестве предопера­ционной подготовки и последующего по­слеоперационного лечения. Операция у утих больных должна выполняться под общим обезболиванием - делают шпро-

ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8. Разрезы при флегмонах подошвы

кие адекватные разрезы на всю глубину поражения тканей, а при межмы­шечной флегмоне проводят широкую фасциотомию (рис. 6, 7, 8). В ранней стадии флегмоны отделяемое скудное, серозно- или гнойно-геморрагиче­ское, нередко зловонного характера, отсутствуют четкие j раницы между жизнеспособной тканью и очагом некроза Операция заканчивается адек­ватным дренированием и тампонадой, как и при абсцессе. В случае, если флегмона вызвана анаэробной неклострндиальной микрофлорой, наряду с максимальным иссечением не-кротизпрованных тканей необхо­димо обеспечить широкое рас­крытие краев раны, частые пере­вязки и орошение ран кислородо-содержащпми антисептиками (3%раствор водорода пероксида. 0, 1% раствор калия пермангана-та и др.) и оксибаротерапию.

Проведение интенсивной де-токсикационной терапии, адекватной антабпотико- и иммунотерапии, поз­воляет в большинстве случаев добиться положительного исхода заболева­ния, хотя летальность при флегмоне сохраняется на относительно высоком уровне, несмотря на современные возможности медицинской науки