Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ







В послеоперационном периоде в связи с продолжающимся перитони­том расстройство микроциркуляции прогрессирует вплоть до 5-го дня, по­сле чего начинается постепенный процесс восстановления гканепого кро­вотока. На 7-й день у выздоравливающих больных на фоне общею хороше­го состояния сохраняется впугрисосудистая агрегация эритроцитов в рас­ширенных венулах.

Установлено, что течение перитонита во мноюм определяется состоя­нием иммунной защиты организма и своевременностью ее коррекции, гак как при перитоните в послеоперационном периоде возникает состояние иммунологической недостаточности. Чем тяжелее перитонит; чем более травматично вмешательство, тем тяжелее иммуноденрессня. Следует учи­тывать, что антибиотики, используемые в тяжелых случаях в больших до­зах, также угнетают иммунитет.

Как установлено, при распространенном перитоните резко снижается способность лимфоцитов к спонтанной миграции, в то время как при диф­фузном перитоните этот показатель не отличался от контрольных цифр. Давность перитонита не имела значения.

В период с 7 до 14 суток после операции отмечается увеличение лей-котоксической активности, фагоцитарная активность была выше у боль­ных с разлитым перитонитом в реактивной и токсической стадиях, при улучшении состояния показатели фагоцитоза нормализовались.

При перитоните увеличивается количество розеткообразующих нейт-рофильных палочкоядерных лейкоцитов, D-нейтрофилов, Т-, В-, D-, О-лимфоцптов. Субпопуляция Т-активных лимфоцитов при диффузном перитоните находилась в пределах нормы, в то же время отмечаются акти­вация иммунного ответа в борьбе организма с инфекцией; стимуляция ма-крофагальной и фпбробластической реакций, повышение митотическоп активности эпителиальных клеток; местное противовоспалительное и про-тивоотечное действие.

При неблагоприятном течении перитонита процесс нммунодепресснп углубляется, при выздоровлении эти показатели повышаются на 7-15-е сутки после операции.

Острый перитонит как преимущественно экссудативное воспаление в зависимости от характера выпота в брюшной полости может быть сероз­ным, фибринозным, гнойным и гнилостным. Однако на практике довольно часто бывает трудно отнести выпот к какой-то одной форме и при описа­нии его характеризуют как серозно-фибрннозный, серозно-гноинып и др.

В зависимости от распространенности воспалшелыюго процесса ост­рый перитонит может быть местным пли распространенным. Местным пе-


ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

рнюпигом считается локальное воспаление брюшины, занимающее не бо­лее одного квадрата брюшной полости. Так, например, при остром аппен­диците - это правая подвздошная область, при остром холецистите - пра­вое подреберье п т.д. Местный перитонит может быть неограниченным и ограниченным.

В связи с отсутствием ограничительных барьеров на пути распростра­нения воспаления по брюшине местный неограниченный перитонит, если не устраняется первопричина, переходит в распространенный.

При ограниченном местном процессе воспаление изолировано от сво­бодной брюшной полости и проявляется в виде инфильтрата или абсцесса. В случае абсцесса, если не принимаются меры к его хирургическому уст­ранению, возможна генерализация воспаления по брюшине в результате разрушения ограничительных барьеров и прорыва гноя в свободную брюшную полость.

Распространенный перитонит подразделяется на разлитой (диффуз­ный) и общий (тотальный).

При разлитом перитоните в воспалительный процесс вовлечены 1 или 2 этажа брюшной полости. Например, при остром деструктивном аппенди­ците или гинекологическом перитоните довольно часто в процесс вовлече­на брюшина ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки, которая, гак же как сама поперечно-ободочная кишка и большой сальник, определенное время является препятствием или барьером для распространения инфек­ции в верхний этаж брюшной полости.

При общем перитоните и париетальная, и висцеральная брюшина практически во всех отделах брюшной полости в той или иной степени воспалена. Данная форма перитонита является наиболее тяжелой, пред­ставляет большие трудности для лечения и часто имеет летальный исход.

В зависимости от сроков развития перитонита, выраженности патофи­зиологических и патоморфолошческих изменении, тяжести течения для характеристики распространенного перитонита в клинической практике наиболее часто используются классификация К.С. Симошша (1971) и меж­дународная классификация, которая была официально признана на терри­тории бывшего СССР 30-м Всесоюзным съездом хирургов.

Первая классификация предусматривает выделение трех стадии: 1-я -реактивная; 2-я - токсическая и 3-я - термическая стадия перитонита.

Согласно второй классификации, 1-я стадия также реактивная и на­блюдается в течение первых 6 8 ч. 2-я стадия - моноорганной недостаточ­ности, ко1да в клинической картине начинает доминировав парез кишеч­ника, т.е. динамическая кишечная непроходимость, которая развивается в


ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

течение 24-48 ч. 3-я стадия - гюлиорганной недостаточности, когда к нару­шениям функций желудочно-кишечного тракта присоединяется печемоч-но-иочечная, сердечно-сосудистая недостаточность и недостаточность дру­гих органов и систем организма. Эта стадия наступает, как правило, спус­тя 48 ч с момента начала заболевания.

Клинические проявления во многом зависят от формы и стадии пери­тонита.

Местный ограниченный перитонит свидетельствует о состоятельнос­ти биологических механизмов защиты организма вокруг деструктивного очага воспаления, выработанных в процессе эволюции. Развиваются симп­томы интоксикации, особенно в случае абсцедирования воспалительного инфильтрата, что проявляется высокой гипертермией, нередко ознобами, проливным йотом, гиперлейкоцитозом и др. При обследовании доминиру­ют симптомы основного заболевания с локальными признаками перитони­та, пальпаторно, как правило, определяется болезненное неподвижное об­разование с жидкостной полостью в центре в случае абсцедирования, кото­рое можно выявить при УЗИ и компьютерной томографии.

Местный неограниченный перитонит также главным образом прояв­ляется симптомами основного заболевания и признаками местного перито­нита, который определяется локальной болезненностью, напряжением мышц передней брюшной стенки в зоне воспаления, положительными симптомами Щеткина-Блюмберга, Ситковского и др.

По мере прогрессировать заболевания в процесс вовлекаются все но­вые и новые отделы брюшной полости, нарастает интоксикация и перито­нит становится распространенным В брюшной полости в зоне очага вос­паления определяются отек и гиперемия париетальной брюшины, иногда с петехиальной сыпыо, умеренное количество серозно-фибринозного пли серозно-гнойного выпота, который содержит лейкоциты, нити фибрина, микробные тела, а также продукты распада тканей и микроорганизмов.

При распространенном перитоните в реактивной стадии больных бес­покоят интенсивные, иногда нестерпимые боли (при перфорации полого органа). Начавшись в каком-то определенном месте, они распространяют­ся по всему животу, появляются тошнота, рвота, которая носит рефлектор­ный характер и ее содержимым бывает желудочный сок и пищевые массы Рвота не характерна для больных с перфорагивнон язвой желудка и двенад­цатиперстной кишки вследствие излияния желудочного содержимого в брюшную полость.

При объективном обследовании отмечаются бледность кожных покро­вов и слизистых, сухой обложенный язык, тахикардия, тахипноэ. Живот ог-


ГЛАВ \ \1V. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

раннченио участвует в акте дыхания, резко болезнен и напряжен во всех отделах, при перфорагивной язве приобретает ладьевидную форму ц на_ пряжен как доска. Симптом Щеткина-Блюмберга и другие перитонеаль-ные симптомы положительны. Со стороны периферической крови отмеча­ется нарастающим лейкоцитоз с пейтрофпльным сдвигом влево.

В брюшной полости выявляется серозно-гнойный выпот, количество которого может достигать 1 л и более. Париетальная и висцеральная брю­шина резко отечная, инфильтрированная, ярко гиперемированная, гистоло­гически определяются лейкоцитозная инфильтрация, десквамация мезоте-лпя, наслоения фибрина.

В токсической, пли в стадии моноорганной недостаточности клини­ческие проявления резко манифестируют. Нарастает интоксикация, прояв­ляющаяся гипертермией, тахикардией, причем пульс опережает температу­ру Если в норме повышение температуры на 1° ведет к повышению часто­ты пульса на 10 ударов в 1 мин, то при перитоните он учащается на 15-20 >даров в 1 мин и более При осмотре наблюдаются бледность кожных по­кровов и слизистых оболочек, сухость языка, черты лица заострены. Отме­чается рвота застойной разложившейся желчью и кишечным содержимым неприятного запаха и цвета. Живот остается болезненным, напряженным, появляется его вздутие, перестают отходить газы, в отлогих местах опреде­ляется жидкость в свободной брюшной полости.

В основе патогенеза перитонита в этой стадии лежит секвестрация жидкости не только в свободную брюшную полость, но и в просвет кишеч­ника. Это происходит из-за выраженного гнойного или гнойно-фибриноз­ного воспаления, переходящего с серозы на мышечный и другие слои ки­шечной стенки. Развивается динамическая кишечная непроходимость, со­держимым брюшной полости является гной в большом количестве, а в просвете кишки - токсическое кишечное отделяемое с большим количест­вом патогенной микробной флоры.

Стадия полиорганной недостаточности, или токсическая стадия ха­рактеризуется крайне тяжелым состоянием больного, обусловленным симптомами выраженной интоксикации, прогрессированпем паралитичес­кой кишечной непроходимости, появлением и нарастанием признаков сер­дечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности.

Клинически это проявляется адинамией, заторможенностью сознания, могут наблюдаться бред, галлюцинации, интоксикационный психоз, темпе­ратура может оставаться повышенной, хотя во многих случаях, несмотря на тяжелое состояние, становится нормальной. Кожа бледная с жел [ушным оттенком и акроцнанозом. Тургор кожи резко снижен, наблюдаются пете-


1 ЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

хмельные и сливные кровоизлияния. Лицо приобретает типичное стра­дальческое выражение, получившее название iacies Hyppocr«iticum,-3T<j щи­павшие в орбигу глаза, глазные яблоки мягкие (ватные), выступающие на­ружу скуловые кости, надбровные дуги, провалившийся приоткрытый рог, потрескавшиеся и сухие губы, сухой с бурым не снимаемым налетом язык, кожа лица сухая, сморщенная, землисто-серого цвета. Пульс частый, арит­мичный, слабого наполнения и напряжения, 140-160 ударов в 1 мии, арте­риальное и венозное давление понижено хотя может отмечаться рост ве­нозного давления при низком АД, что является признаком тяжелой сердеч­ной недостаточности и важным прогностически неблагоприятным факто­ром. Тоны сердца глухие, слабые, довольно часто выслушивается систоли­ческий шум вследствие тяжелой миокардноднетрофии и вторичной кла­панной недостаточности сердца.

Дыхание частое, поверхностное, через открытый рот, в легких опреде­ляются сухие и влажные хрипы, нередко выявляется жидкость в плевраль­ных полостях.

Живот увеличен в объеме за счет вздутия кишечника и накоплении большого количества экссудата, определяемого при перкуссии.

Сохраняется болезненность, симптомы раздражения брюшины поло-жительны, хотя реакция больного на пальпацию п напряжение брюшной стенки становится меньше. Перистальтика кишечника не определяется, не­редко выслушивается шум падающей капни. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги, умеренно болезненная. Селезенка также увели­чена в размерах, дряблая Со стороны почек отмечается прогрессирующая олигурия, переходящая в ряде случаев в анурию

В крови определяются лейкоцитоз, выраженный сдвиг в лейкоцитар­ной формуле, иногда до миелоцигов, токсическая зернистость, анемия, ги-понротеинемия, азотемия, пшербплпрубпнемпя и др. В ряде случаев отме­чаются падение уровня и выброс юных неполноценных форм лейкоцитов в кровеносное русло, что свидетельствует о раздражении и декомпенсации функции костного мозга вследствие интоксикации.

Содержимым брюшной полости является гпопно-гнилосгиый выпот со зловонным запахом в большом количестве, петли кишечника дряблые, па­ралитические, содержат большое количество жидкости. Париетальная и висцеральная брюшина покрыта толстым слоем гнойно-фибринозного на­лета, с трудом снимаемого

Гнойная инфильтрация распространяется на все слои стенки кишки, стенка становится биологически проницаема для богатой микрофлоры, обитающей в ее просвете. Печень и селезенка увеличенные и дряблые.


ГЛАВА \IV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Для окончательной постановки днашоза наряду с клиннко-лаборатор-кыми данными могут быть использованы результаты рентгеноскопии, У 311, лапароскопии, компьютерной томографии и некоторых других мето­дов.

Лечение перитонита представляет сложную задачу и несмотря на ус­пехи хирургии он занимает первое место среди причин смерти от острых хирургических заболевании и травм органов брюшной полости. Прежде всего диагноз острого перитонита диктует необходимость срочного опера­тивного вмешательства, которое в случае тяжелой интоксикации проводит­ся после 2-3-часовой предоперационной подготовки.

Основными задачами оперативного лечения являются прежде всего ус­транение источника перитонита, а затем санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника в показанных случаях.

Характер операции зависит от формы и вида перитонита. При местном ограниченном перитоните с формированием абсцесса операция заключает­ся в удалении источника перитонита, санации полости гнойника и ее дре­нировании.

Идеальным примером может служить абсцесс аппендикулярной при­роды. Во время операции под общим обезболиванием необходимо вскрыть абсцесс, не разрушая его ограничительного барьера от свободной брюш­ной полости, удалить деструктивный червеобразный отросток, санировать полость абсцесса антисептиками или используя современные технические средства (С02-лазер, плазменный скальпель, ультразвуковую кавитацию и др.), дренировать полость абсцесса тампоном-сигарой или угольным там­поном и силиконовой трубкой

Следует отметить, что оставление марлевых тампонов в брюшной по­лости показано в трех случаях:

• при местом ограниченном гнойном перитоните с трубчатым дрена­жем, как в примере с аппендикулярным абсцессом;

• если недостаточно надежно устранен источник перитонита (напри­мер, ушивание резко воспаленных тканей кишки с опасностью несо­стоятельности швов), в целях отграничения свободной брюшной по­лости.

• для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения в со­четании с гемостатической губкой, когда другие способы гемостаза оказались безрезультатными.

При местном неограниченной перитоните операция заканчивается ус­транением источника перитонита (удаление пораженного органа или части ею, ушивание перфорации или разрыва), удалением выпота, что в боль-


ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИИ

шиистве случаев достигается с помощью марлевого тампона и фвинрова-ннем брюшной полости трубчатым дренажем, предназначенным для ирри­гации зоны воспаления антибиотиками и оттока экссудата.

В случае распространенного перитонита очень важное значение в вы­боре характера и обьема оперативною вмешательства имеет стадия пери­тонита.

При реактивной стадии распространенного периюнига цель и задачи оперативного лечения практически такие же, как и при местном неограни­ченном перитоните. II в нервом, и во втором случае устранения источника перитонита, как правило, достаточно для достижения положительного ре­зультата.

Санация и дренирование как компоненты оперативного лечения не иг­рают столь значительной роли в процессе выздоровления больного, и во многих случаях бывает достаточно осушить брюшную полость с помощью тампона и дренировать 1-2 трубчатыми дренажами.

Совсем иное дело при перитоните в стадии mono- и пшюргапиой не­достаточности. Здесь также непременным условием оперативного лече­ния перитонита является устранение его источника Однако наряду с этим исключительно важное значение приобретают санация брюшной полости и ее адекватное дренирование, декомпрессия желудочно-кишеч­ного тракта.

Санация, как правило, достигается путем удаления с помощью элек!-роотсоса из брюшной полости гноя и другого содержимого, тщательного промывания (лаважа) ее антисептиками. Поскольку ни устранение источ­ника перитонита, ни санация брюшной полости при гнойных перитонитах не могут сразу оборвать воспалительный процесс и остановить экссудатив-ную реакцию брюшины, необходимо адекватное дренирование для ороше­ния пли лаважа (фракционного или постоянного), а также оттока экссудата из брюшной полости. Для этого используется система дренирования брюшной полости с помощью 4-5 трубчатых дренажей и микроирригато­ров.

Цель декомпрессии кишечника-удаление высокотоксичного кишечно­го содержимого, санация пнтракишечного пространства (антибиотики^ сорбенты и др.) для быстрейшего восстановления моторио-эвакуаторной функции.

Декомпрессия кишечника может быть открытой и закрытой. Наиболее предпочтительна закрытая декомпрессия с помощью специальных назога-строэнтеральных одно- пли двух просвегных зондов длиною 2-2,5 м, кото­рые оставляют на 3-5 дней и уд^ляюг по мере восстановления пернсталь-


ГОЛВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

тики 11 уменьшения количества и изменения характера кишечного содер­жимого в сторону его нормализации.

Открытия декомпрессия должна применяться лишь тогда, когда по пла­ну операции намечается вскрытие просвета кишки (например, при ее резек­ции). В этом случае просвет кишечника освобождается ог содержимого че­рез концы резецированной кишки при тщательном соблюдении правил асептики. Вскрытие просвета кишки специально для декомпрессии нежела­тельно из-за риска серьезных осложнений, таких, как несостоятельность швов энтеротома, дополнительное инфицирование брюшной полости, и др.

Длительная декомпрессия с помощью энгеро-, коло- или гастростомы в лечении запущенного распространенного перитонита должна выполнять­ся по строгим показаниям в особо редких случаях

Несмотря на исключительную важность грамотно выполненной опера­ции, в этой стадии перитонита можно достичь успеха лишь при проведе­нии адекватной интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Система послеоперационного лечения больных перитонитом должна включать в себя прежде всего дезинтоксикацию организма, антибактери­альную терапию путем назначения антисептиков и антибиотиков стратеги­ческого плана парентерально и внутрибрюшинно, стабилизацию гемоди-намических и коррекцию органных нарушений, нормализацию водно-эле­ктролитных нарушений и адекватное парентеральное питание в целях бо­лее раннего купирования катаболической стадии, восполнения энергозат­рат и расхода пластического материала организмом, востановление мотор-но-эвакуаторной и других функций пищеварительного тракта, а также уст­ранение угрозы почечной недостаточности, тромбоэмболических осложне­нии, пневмонии и других возможных осложнений.

Таким образом, комплексный подход к терапии перитонита с использо­ванием современных возможностей оперативного и консервативного лече­ния позволяет в большинстве случаев достичь благоприятного исхода при данной патологии

10. СЕПСИС

Сепсис - это тяжелое заболевание, вызываемое разнообразными мик­роорганизмами и их токсинами и характеризующееся однотипной реакци­ей макроорганизма и клинической картиной. Летальность при этом заболе­вании, несмотря на все достижения современной медицины, остается чрез­вычайно высокой и колеблется о г 40 до 60° о


ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Термин «сепсис» введен в IV в. до н.э. Аристотелем. Под этим терми­ном понималось отравление организма продуктами гниения собственных тканей. С тех пор прошло около 2,5 тыс. лет, но до настоящего времени пег цельного представления о механизмах его развития и ясности в том, что это такое - осложнение гнойной инфекции или самостоятельное заболева­ние. Нельзя считать достаточно разработанными и принципы лечения сеп­сиса.

Отсутствие единства взглядов по многим важнейшим вопросам патоге­неза и лечения сепсиса объясняется не только полиморфноегыо и тяжес­тью самого заболевания, но и сложностью, многогранностью проявлений и трудностями диагностики. Перечисленные обстоятельства со всей очевид­ностью подчеркивают, что многие стороны проблемы еще далеки от разре­шения и требуют дальнейшего изучения.







Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 628. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2020 год . (0.007 сек.) русская версия | украинская версия