КЛАССИФИКАЦИЯ

Сепсис классифицируют: По возбудителю:

• стафилококковый;

• стрептококковый;

• пневмококковый;

• менингококковый;

• колибациллярный;

• протейный;

• бактероидный;

• клостридиальный;

• кандидозный и т.д. По источнику:

 

• первичный (криптогенный). Сепсис считают первичным, если не на­ходят входных ворот инфекции, первичного гнойного очага или ког­да происхождение сепсиса неясно. Возникновение такого сепсиса ча­сто связано с аутоинфекцией (дремлющая инфекция, зубы, миндали­ны и др.);

• вторичный (раневой, послеоперационный, при острых и хронических гнойных заболеваниях и др.).

По времени развития:

• ранний (развивается до 10-14 дней от момента повреждения);

• поздний (развивается позже 2 недель от момента повреждения).
Пи локализации первичного очага;

^щ хирургический;

• акушерско-гинекологический;

• урологический;

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

• отогенный;

• одонтогенный.

По клинической картине:

• молниеносный - клиническая картина развертывается в течение 1-3 суток, встречается в 2% случаев;

• острый - клиническая картина развертывается в течение 5-7 суток, встречается у 39-^0% больных сепсисом;

• иодосгрый - клиническая картина развертывается в течение 7-14 су­ток, встречается в 50-60% случаев;

• хронический (хронический рецидивирующий) - встречается редко и характеризуется периодическим ухудшением общего состояния больного, подъемами температуры, положительными посевами кро­ви или возникновением новых пиемических очагов

По клинико-анатомическим признакам

• гнонно-резорбтивная лихорадка - выявляется у 24-25% больных с острыми гнойными заболеваниями. Характеризуется четко опреде­ляемыми гнойными очагами, волнообразным течением процесса, ин-термиттирующпм типом лихорадки. Наблюдается не менее 7 дней после вскрытия гнойного очага с сохраняющимся параллелизмом и выраженностью функциональных нарушений. Посевы крови у этих больных в большинстве случаев стерильны;

• септицемия - выявляется у 25-26% больных с острыми гнойными за­болеваниями. Характерны тяжелое общее состояние больного, высо­кая температура, нарушение деятельности различных функциональ­ных систем, которые прогрессируют, несмотря на активное воздейст­вие на первичный очаг;

• септикопиемия - встречается у 32-35% больных. Свойственны мета­статические гнойные очаги на фоне клинических проявлений септи­цемии;

• хронический сепсис - характеризуется наличием в анамнезе гнойных очагов в различных органах и гканях, которые не проявляют себя ос­тро, однако способны поддерживать длительное время воспалитель­ные реакции. Посевы крови у таких больных не стерильны. Клини­чески отмечаются периодические обострения с температурной реак­цией.

По клиническим фазам течения'

• фаза напряжения - представляет собой реакцию макроорганизма в
ответ на внедрение возбудителя и ею агрессивные действия В этом

ГЛАВ \ \1V. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

случае при недостаточной местной специфической реакции в виде воспаления включаются функциональные системы, обеспечивающие мобилизацию защитных сил. Стимуляция гнпоталамо-гипофтар-ной, а через нее и спмнатоадреналовой систем приводит к напряже­нию всех жизнеобеспечивающих систем. Несоответствие постепен­но уменьшающихся энергетических резервов и нарастающая нагруз­ка ведут к истощению организма и напряженности метаболических процессов. В клинической картине доминируют гемодинамические нарушения и токсические проявления в виде энцефалопатии и очаго­вых нарушении ЦНС. Расстройства гемодинамики нередко протека­ют по типу септического шока. Общими для них являются несоот­ветствие между объемом сосудистого русла и обьемом циркулирую­щей крови, коагулопатические катастрофы. Гемодинамические нару­шения и интоксикация в эту фазу сопровождаются ухудшением функционирования детокспкацпонных систем (почечной, печеноч­ной, дыхательной), изменением показателей периферической крови и костно-мозгового кроветворения;

• катаболпческая фаза - наиболее яркая по своим клиническим прояв­лениям Характеризуется прогрессирующим расходом ферментных и структурных факторов с последующим наступлением декомпенса­ции функциональных систем. Повышение катаболизма белков, угле­водов и жиров, декомпенсация водно-электролитного и кислотно-ще­лочного балансов сопровождаются вовлечением в местный процесс окружающих тканей, увеличением зоны деструкции. Все это приво­дит к ряду системных нарушений (сердечно-сосудистой недостаточ­ности, синдрому поражения легочной ткани, синдрому почечно-пе-ченочной недостаточности и др.);

• анаболическая фаза - ей свойственно восстановление утраченных резервных материалов, а также структурных протеинов в организ­ме. Переход катаболпческой фазы в анаболическую осуществляет­ся, как правило, плавно, но может проходить быстро и сопровож­даться общим возбуждением, падением АД, вегетативными нару­шениями и др.

ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

10.4. КЛИНИЧЕСКАЯ KVI'TIIIIA

Проявления сепсиса многообразны и зависят or фазы и run а его iсме­нил. Пет нп одного признака, который сам по себе в отдельности мш Бы считаться специфическим именно для сепсиса. Однако основная картина течения и главные признаки заболевания однотипны при различных возбу­дителях.

Характерен внешний вид больною. В начальной стадии, особенно при высокой температуре, лицо гииеремпровано, а в дальнейшем в связи с раз­витием анемии оно бледнеет, черты заостряются. Становятся желтушными склеры, а иногда и кожа. Нередко наблюдаются герпетическая сыпь на гу­бах, мельчайшие кровоизлияния (петехни) пли геморрагическая сыпь па коже и гнойнички (пиодермия). Весьма характерно для сепсиса раннее по­явление пролежней, особенно при остром течении заболевания. Нарастают истощение и обезвоживание.

Одним из важных и постоянных признаков сепсиса является повыше­ние температуры. Непрерывно высокая температура (39-40 °С) отражаем тяжелое, быстропрогреессирующее течение заболевания и характерна для молниеносного сепсиса, бактериосептпческого шока или крайне тяжелого острого сепсиса с пшерергической реакцией. Ремитгнрующая лихорадка (суточные колебания температуры 1-2 °С) типична для острого сепсиса. При подостром течении или в тех случаях, когда не удается радикально из­лечить гнойные очаги, температурная кривая приобретает волнообразный характер (периоды субфебрилитета сменяются пиками подъема температу­ры до 40 °С и выше).

Параллельно с лихорадкой отмечаются нарушения со стороны ЦНС: головная боль, бессонница или сонливость; раздражительность, возбужде­ние пли, наоборот, подавленное состояние Иногда у больных наблюдают­ся нарушения сознания и психики.

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы проявляются в по­нижении АД, учащении и ослаблении пульса, причем расхождение между частотой пульса и температурой является плохим прогностическим при­знаком. При аускультацпп топы сердца глухие, иногда прослушиваются шумы. Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы может со провождаться нарушением ритма сердца, появлением признаков миокарди­та и эндокардита, что существенно влияет на сердечный выброс, минутный объем и другие показатели гемодинамики. Довольно часто развивается тромбофлебит. У большинства больных с неблагоприятным течением сеп-

22 3, ik. 22X5 673

ГЛ \ВА \1V ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

спса имеется четкое снижение емкости вен и скорости венозного оттока Снижается периферический кровоток из-за выраженной генерализованной вазоконетрпкцпи, что является настораживающим признаком угрожающе­го состояния больного и плохого прогноза.

В легких часто возннкаюг очаги пневмонии. Больных беспокоят ка­шель, одышка. При лускультацпи прослушивают сухие и влажные хрипы. Об изменениях в органах пищеварения свидетельствуют ухудшение или полная потеря аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, появление запора и осо­бенно поноса, который часто бывает профузным («септический понос»). Язык сухой, обложен серым налетом. Нарушения функции печени выража­ются, помимо ее увеличения и болезненности, в желтушной окраске склер и кожных покровов. Селезенка увеличена и болезненна, по вследствие дряблости не всегда пальпируется. Нарушение функции почек выражается в уменьшении диуреза, относительной плотности мочи до 1010-1007 и ни­же, появлении в моче белка, цилиндров, форменных элементов.

Местные симптомы обычно неярко выражены и часто не соответству­ют тяжести общих явлений Если источником инфекции была гнойная ра­на, то по мере развития сепсиса заживление раны прекращается и она как бы «останавливается» на определенном этапе заживления. Гран> ляции из сочных и розовых превращаются в темные и вялые, иногда бледные и лег-кокровоточащпе. Рана покрывается беловато-серым или грязным налетом с обилием некротических тканей. Отделяемое из рапы становится скудным и мутным, иногда серовато-коричневого цвета и зловонным. Фурункулы и карбункулы, от которых берет свое начало сепсис, также изменяются. Они высыхают, темнеют, приобретают грязный вид. Гнойная секреция прекра­щается.

Помимо всех перечисленных выше признаков, для сепгикопиемии ха­рактерно появление вторичных гнойников в различных органах и тканях (рис. 42). При гнойных метастазах в легкие наблюдаются пневмонии или абсцесс легких, при метастазах в кости остеомиелит и т.д. Вскрыше гнойников приводит к затиханию некоторых симптомов, снижению темпе­ратуры. Однако при новом образовании метастатических гнойников все симптомы обостряются вновь.

Клиническая картина сепсиса без мет ас i азов отличается тяжестью и постоянством симптомов При этой форме не наблюдается ремиссий, а все симптомы ярко выражены.

Для сепсиса характерны изменения в крови. В начальной стадии обыч­но выявляются лейкоцитоз (до 15х10¹7л - 30x10⁹/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Лейкопения часто является признаком

б

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПИФЬКЦИМ

тяжести заболевания и слабой реактивности организма. Одновременно развивается нарастающее малокровие: снижается количество эритроцитов и гемоглобин. При септицемии обычно преобладает активность ирошно-свертывающей системы: повышается уровень продутой деградация фиб рина и фибриногена, снижается активность антиплазмшюв, повышается фибрниолптнческая активность сыворотки крови, увеличивается актив­ность свободного гепарина, удлиняется тромбпповое время, снижается ак­тивность фибрпназы. У больных с сепгикопиемиеп степень активации про-тпвосвертывающеи системы выражена меньше. Чаще наблюдаются замет­ное повышение концентрации фибрпио1ена и торможение активности плазминогена, т.е. имеются признаки активности обоих звеньев системы гемокоагуляцпи. Гиперфибриногенемня при септиком и ем и и связана, по-видимому, с наличием гнойных очагов. Вероятно, это своеобразная защит­ная реакция организма, направленная на отграничение очагов инфекции.

Рис. 42. Больной П., 16 лет. Диагноз: фурункул лица, острый сепсис, кая фаза. Ссптнкописмня

Сепсису свойственно повышение метаболизма с увеличением потреб­ления кислорода, потерей массы и гипопротеинемиеп. При тяжелом сепси­се и септическом шоке обмен носит в значительной мере анаэробный ха­рактер, при котором уменьшается скорость синтеза АТФ и биосинтеза бел-

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

ков. За счет изменении аминокислотного и жирового обмена нарушается образование глюкозы и повышается уровень молочной кислоты, что приво­дит к нарастанию метаболического ацидоза. В результате возникновения энергетического дефицита глубокие изменения претерпевают клеточные мембраны - в сыворотке повышается содержание калия и снижается уро­вень натрия, происходит сдвиг водно-электролитного баланса.

10.5. ДИАГНОСТИКА

Для диагностики гнойных очагов целесообразно использовать как обычные клинические и лабораторные данные, так и специальные инстру­ментальные методы исследования: диагностические пункции, ультразвуко­вое исследование, компьютерную томографию, термографию, сканирова­ние и др.

Ценным методом в диагностике сепсиса является регулярное бактери­ологическое исследование крови. В большинстве случаев гемокультура по­ложительна перед ознобом или вначале его. Однако при типичной клини­ческой картине отрицательные результаты бакпосева крови не шрают ре­шающей роли в постановке диагноза Отрицательные результаты бактери­ологических посевов при сепсисе особенно часто наблюдаются при лече­нии сульфаниламидными препаратами и антибиотиками, потому наиболь­шую ценность представляют анализы, проведенные до начала лечения.

Выявляемое гь основных симптомов сепсиса представлена в табл. 1.

Таким образом, сепсис имеет определенный симптомокомплекс, вклю­чающий:

• наличие гнойного очага или входных ворот для инфекции;

• соответствующую клиническую картину (лихорадка, интоксикация, изменения со стороны крови и т.д.);

• положительные повюрные посевы крови (именно повторные, так как однократно выявленная бактериемия неравнозначна сепсису).

Отсутствие видимого первичного очага ставит под сомнение диагноз сепсиса. В таких случаях необходимо прежде всего исключить острые ин­фекционные (тифы, туляремию, бруцеллез, туберкулез) или системные (коллагенозы, заболевания крови) заболевания перед тем. как остановить­ся на диагнозе сепсиса

Клиническая картина сепсиса в известной мере зависит от характера возбудителя и его вирулентности.

I. Грамположительные кокки: