Студопедия — И РЕАКЦИЯ ТКАНЕВОЙ НЕСОВМЕСТИМОСТИ
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

И РЕАКЦИЯ ТКАНЕВОЙ НЕСОВМЕСТИМОСТИ






В последние годы достигнуты значительные успехи в трансплантации органов, тканей и их клеточных культур. Благодаря этим операциям сохра­нены и продлены жизни десятков и сотен тысяч людей во всем мире. Вме­сте с тем остаются не решенными многие как биологические, так и чисто медицинские вопросы трансплантологии. Проблемы приживления транс­плантата и сохранения его функции, а также возможности продления жиз­ни трансплантированных больных продолжают волновать уже не первое поколение трансплантологов.

Основными условиями для достижения положительного результата трансплантации или приживления пересаженного органа и ткани счита­ются:

• иммунологическая совместимость, сродство тканей донора и реципи­ента;

• обеспеченность пересаженного органа или ткани адекватным пита­нием;


ГЛАВА XVI11. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

• способность трансплантата к регенерации после пересадки реципи­енту;

• генетическое сродство трансплантируемых тканей и участка его но­вого местонахождения;

• сохранение функциональной способности ткани или органа после трансплантации.

Главными проблемами современной трансплантологии, от решения ко­торых зависит соблюдение перечисленных выше условии, являются:

• обеспечение жизнеспособности пересаженного органа;

• предупреждение реакции отторжения (подбор оптимальной пары до­нор - реципиент);

• разработка оптимальной, малотравматичной хирургической техники трансплантации;

• вопросы реанимации, интенсивной терапии и выхаживания больных после трансплантации;

• подавление реакции отторжения в послеоперационном периоде (по­сле трансплантации);

• обеспечение более длительного функционирования трансплантиро­ванного органа и выживания трансплантированных пациентов по­средством контроля за ними в течение последующей жизни;

• разработка и оптимизация периодической иммунодепрессивной тера-

пии и препаратов для ее проведения. Известно, что полное приживление тканей наблюдается только при ау-тотрансплантации, когда пересаживают органы или ткани одного и того же индивида или однояйцовых близнецов (сингенная и изотрансплантация). При всех других видах пересадки органов и тканей со стороны реципиен­та неизбежно, в большей или меньшей степени, развивается реакция транс­плантационного иммунитета - отторжение пересаженного биологического объекта. Как правило, реакция отторжения трансплантата начинается по­сле включения пересаженного органа донора в кровоток реципиента и пол­ностью завершается к 7-10-м суткам после операции. Смыслом этой реак­ции с биологической точки зрения является защита организма реципиента, его индивидуально-уникального белкового, молекулярного и тканевого своеобразия от «чужого», не свойственного ему антигенного набора, про­ще говоря, защита «своего» организма от внедрения «чужеродного». По­добные процессы происходят в организме при опухолевом росте и направ­лены на уничтожение перерожденных, подвергшихся мутации клеток. Лю­бая сложная, многофункциональная биологическая система, какой являет-


ГЛАВА XVIII. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ся живой организм, способна сохранять индивидуальный иммунологичес­кий гомеостаз и лишь при его «поломке» возможно, к примеру, развитие опухоли пли подобных процессов. Классическим примером поломки в си­стеме иммунологического гомеостаза может служить развитие синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), при котором организм теряет способность противостоять чужеродным биологическим объектам, в част­ности инфекции. Реакция трансплантационного иммунитета реализуется посредством образования антител (антителогенеза) к пересаженным тка­ням при «совместной работе» макрофагов (А-лимфоцитов), В-лимфоцитов (костно-мозговых) и Т-лимфоцитов (тимусного происхождения). Непо­средственное участие в этом процессе принимают иммуноциты, в частно­сти Т-киллеры. Таким образом, современная иммунологическая концепция трансплантации тканей и органов основывается на трицеллкхгшрной тео­рии и обязана своим проявлением взаимодействию субпопуляций системы Т-, В-, А-лнмфоцитов, где ведущая роль отводится субпопуляцип Т-лимфо­цитов (Т-хелперам, Т-супрессорам, Т-киллерам).

При первичной аллотрансплантации органа или ткани в течение пер­вых 3-5 суток развивается афферентная стадия реакции трансплантацион­ного иммунитета, во время которой иммунокомпетентные клетки реципи­ента распознают (идентифицируют) чужеродный антиген (ткань транс­плантата). Затем, с 4-5-х суток, в пересаженной ткани или органе развива­ется нарушение микроциркуляции за счет нарастающего отека. Постепен­но, но достаточно интенсивно, начинается инвазия трансплантата моно-нуклеарными клетками реципиента. В этот период развивается основная фаза иммунной реакции отторжения - Т-лимфоцнты приобретают цито-токсичность, а система В-лимфоцитов активно синтезирует антитела к ан­тигенам донора. В результате этого процесса тканевая структура (алло- или ксенотрансплантат) уничтожается. Активация системы гистосовместимос-ти трансплантацией приводит к сенсибилизации организма реципиента и уже повторная пересадка от одного и того же донора или близкого к нему по антигенным свойствам вызывает реакцию отторжения (тканевой несо­вместимости) в 2 и более раз быстрее.

Преодоление реакции тканевой несовместимости в целях достижения или продления клинического эффекта трансплантации осуществляется по двум наиболее распространенным и перспективным в плане дальнейшего совершенствования путям:

• иммунологическая селекция - подбор на основании типирования до­нора и реципиента, наиболее близких по антигенным свойствам:


ГЛАВ \ \\ Ш. )1П VHOUI ПТЛЫ1АЯ \ИР* РГПЯ

• имммю lenpcccHBHQe воздействие на систему иммунологического ю-меостаза рецппиенга посредством физических, химических и биоло­гических флкюров.

Иммунологическая селекция - наиболее физиологический и безопас­ный метод гостженкн цели трансплантации, но вместе с тем достаточно грудоемкое и сложное индивидуальное исследование реципиента и доно­ра. Чтобы понять сущность эгого метода, следует несколько подробнее ос­тановиться на системе обеспечения иммунологического гомеостаза и анти­генной гистосовместимосги человека.

Расположенные на поверхности клеток антигены называются антиге­нами тканевой совместимости (i истосовместимостн), в свою очередь ге­нетические структуры, определяющие индивидуальность и синтез антиге­нов гнстосовместимости, именуются сенами тканевой совместимости. Все антигены гистосовместимосги принято подразделять на антигены главного комплекса тканевой совместимости (МНС - major histocompatibility com­plex), на которые возложена основная ответственность за реакцию тканево­го отторжения, и антигены малого комплекса тканевой совместимости.

У человека МНС-система (система главного комплекса гистосовмести­мосги) известна под названием HLA-комнлекс (лейкоцитарные антигены чеювека (англ. Human leucocyte antigens). HLA-комплекс связан с одним локусом в соответствующей паре аутосомных хромосом и подразделяется на пять генетических структурных единиц: А, В, С, D и DB-сублокусы. Ан­тигены, принадлежащие А, В, С и DB-сублокусам, определяются серологи­чески и обозначаются БО-детерминантами. Антигены, принадлежащие D-с^блокусу HLA-комплекса, определяются MCL-реакцией (реакцией куль­туры смешанных лейкоцитов (англ. Mixed lymphocyte culture) донора и ре­ципиента и обозначаются LD-детерминантами.

Перечисленные выше реакции составляют так называемый дотранс-плантационный иммунологический мониторинг и являются основой для типирования совместимости донора и реципиента при трансплантации. По законам генетики, каждый индивид имеет только два антигена одного HLA-сублокуса. У гетерозиготных индивидов можно установить не более восьми SD-детерминант и не более двух LD-детермннант HLA-комплекса. Если же индивид является гомозиготным, то серологическое типирование укажет по меньшей мере четыре SD-детерминанты, а клеточное типирова­ние одну LD-дегерминанту. Если у типнруемого находят по два HLA-A и HLA-B антигена, ю его обозначают «full-house» («полный дом» антиге­нов)


Исходя из антигенной гис несовместимости человека, на современном этапе развития клинической трансплантологии, в частности аллогранс-плаитаций органов, эффективность ее определяют три основных фактора.

1) совместимость донора и реципиента по HLA-A и HLA-B антигенам;

2) совмесшмость по HLA-DL антигенам; 3) индуцирование образования антител реципиента к структурным единицам главного и минорного ком­плексов гистосовместимости путем переливания крови а также неспецп-фическая акгивациия субпопуляции Т-супрессоров.

Приведенные выше сведения говорят о чрезвычайно выраженном по­лиморфизме HLA-системы и можно представить себе те трудности, с кото­рыми встречаются трансплантологи при подборе совместимых донора и реципиента. Так, возможное число HLA-A и HLA-B антигенов - 800, а в популяции они moi у г составлять 800 гомозигот и около 640 000 комбина­ций гетерозигот. Из этого следует, что вероятность отбора идентичного А-В генотипа составляет не более чем 1: 640 000 Если же в этот расчет включить другие HLA-сублокусы, то число возможных комбинаций выра­стает до невероятной величины.

Абсолютно ясно, что подобрать для нуждающегося в трансплантации органа иммунологически полностью совместимого донора практически невозможно, а ожидание реципиентом донора, по антигенным свойствам наиболее близким к его собственным, порой занимает весьма длительное время. Исходя из этого, в клинической трансплантологии создаются транс­плантационные объединения (банки органов), где в специальных картах (Waiting list- карта периода ожидания) регистрируются все потенциальные реципиенты. Эти карты содержат полную информацию об иммунологиче­ском, гематологическом и клиническом состояниях реципиента, что позво­ляет провести трансплантацию в условиях максимальной совместимости, а также унифицировать и стандартизировать до- и послеоперационный мо­ниторинг и схемы иммунодепрессивной терапии В настоящее время такие центры действуют в Праге, Лейдене, Париже, Аархусе.

Другой путь достижения цели трансплантации или продления ее кли­нического эффекта осуществляется посредством иммунодепрессивного воздействия, включающего три q^ynnbi мероприятий.

* Неспецифическая иммунодепрессия. Основывается на блокаде имму-нокомпетентной системы реципиента антпмитотическими препарата­ми - азатиопрпн, имураы, глюкокортикоидами - преднизолон, урба-зон, препаратами, извращающими нормальный синтез антител, - хло-рамфеиикол, винкобластии, а также антилимфоци тарными сыво-


ГЛАВА Will. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ротками. В результате воздействия этих препаратов значшельно увели­чивается срок выживаемости HLA-совместимых аллотраысплантатов, а также выживаемость несовместимых реципиентов. Вместе с тем этот метод имеет существенные недостатки, одним из которых является формирование у реципиента состояния иммунодефицита, вследствие чего повышается восприимчивость к инфекции и опухолевому росту.

кин& на гематолимфоидной системы реципиента до штотрешеплсш-тации клетками костного мозга донора. Достигается путем тоталь­ного радиологического уничтожения лимфондных тканей реципиен­та с последующей пересадкой костного моз1а. Метод имеет не очень широкое распространение из-за своей сложности и большой вероят­ности развития тяжелых последствий.

Селективная элиминация Т-киллерных лимфе цитов с одновременной стимуляцией активности Т-супрессоров. Иммунодепрессантом, об­ладающим подобным действием, является недавно разработанный, но уже хорошо известный и широко распространенный препарат -sandinnum (циклоспорин А).

Увеличение числа успешных трансплантаций благодаря использова­нию иммунодепресии и длительный период активного наблюдения за эти­ми пациентами позволили выявить многочисленные ее побочные действия. Так, у трансплантированных больных но сравнению с общей популяцией достоверно возрастает опасность развития опухолевых заболеваний, что связано с подавлением иммунной системы реципиента. Другой опаснос­тью иммунодепрессии является развитие ннфекционно-воспалительных, грибковых, паразитарных и вирусных заболеваний. При использовании преднизолона более часто встречаются такие осложнения, как синдром Ку-шннга, желудочно-кишечные кровотечения, острые язвы желудка и кишеч­ника со свойственными им осложнениями, катаракта, первичная (эссенци-альная) гипертензия. Назначение больших доз стероидных гормонов при­водит к развитию асептического некроза шейки бедра и других костей. Длительное введение ангилимфоцитарного глобулина вызывает развитие сывороточного нефрита, нефрита Масуги, тромбоцитопении и аллергичес­ких реакций. Азатиоприн может приводить к подавлению функции костно­го мозга и вызывать угнетение пролиферации. Установлено, что стероиды н азатиоприн обладают мутагенным действием, что вполне может приво­дить к аномалии развития плода при беременности и врожденным дефек­там. Вместе с тем эта угроза иммунодепрессивной терапии реально пока не доказана.

87К


Наиболее оптимальным препаратом для иммунодепрессивного воздей­ствия в послеоперационном периоде в настоящее время признано считать циклоспорин А, так как он практически не обладает вредными побочными действиями, характерными для его предшественников. *

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК


Впервые успешная трансплантация почки в клинике была выполнена D.Hume в 1952 г. и на сегодняшний день эта операция представляет собой стандартизованное вмешательство с большой технической надежностью. Показанием к трансплантации почки служит терминальная стадия почечной недостаточности с нарастающей уремией у больных, которые систематичес­ки нуждаются в гемодиализе. Вместе с тем число этих пациентов огромно, и вопрос о трансплантации ставится в случае медицинских и психологических затруднений при его проведении, а также при гиперпаратиреоидите, в дет­ском и юношеском возрасте и при наличии ювенильного сахарного диабета. Противопоказаниями к трансплантации почки являются: выраженные скле­ротические изменения сосудов головного мозга; тяжелые заболевания и спе­цифические циррозы печени; запущенные (распространенные) онкологиче­ские заболевания; не поддающаяся лечению инфекция Относительным про­тивопоказанием можно назвать возраст пациентов старше 45-55 лет.

Важным этапом, оказывающим непосредственное влияние на резуль­тат трансплантации, является адекватная предтрансплантационная подго­товка реципиента. С этой целью всем больным проводят комплекс меро­приятий, в который входят:

• санация урологической инфекции (устранение очагов инфекции в почках, мочеточниках, мочевом пузыре);

• устранение всех других инфекционных очагов (уремические дермати­ты, грибковая инфекция, в местах стояния канюль для гемодиализа);

• удаление увеличенной предстательной железы и устранение стриктур мочевыводящих путей;

• интенсивное лечение и компенсация сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.);

• проведение гемодиализа. С этой целью больным накладывают арте-риовенозный свищ между лучевой артерией и веной предплечья на Уровне лучезапястного сустава,


ГЛ \В К \\ П1 В» > < СТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

• тщательное иммунологическое тпппрование реципиента по системе

HI A.

Вопросы техники операции трансплантации почки хорошо разработа­на н но вызывают у специалистов существенных затруднении. Обычно точку пересаживают в гетеротоиической позиции, помещая ее ретроиери-тонеально в подвздошной ямке. Артерию и вену трансплантата анастомо-знруют по типу «конец в бок» с общей подвздошной артерией и одноимен­ной веной реципиента. Мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Ор-тотопическая трансплантация почки возможна после экстирпации ^функ­ционирующего органа реципиента, но является достаточно сложной опера­цией и производится редко.

После трансплантации почки возможны многочисленные осложнения, которые обусловливают отсутствие функции трансплантата в послеопера­ционном периоде. К этим осложнениям относят: тромбоз почечной арте­рии или вены; острое отторжение трансплантата; сдавление почки гемато­мой; нарушение оттока мочи; стеноз почечной артерии в зоне швов сосуди­стого анастомоза. Наиболее распространенными причинами этих осложне­ний являются: инфицирование органа при заборе у донора или при транс­портировке; повреждение почки вследствие «тепловой ишемии»; несвое­временное и недостаточное иммунологическое типирование реципиента; лшоволемия.

Одним из важных этапов в послеоперационном периоде является свое­временная диагностика ранних симптомов криза отторжения почки. Появ­ление в моче лимфоцитов и лимфотоксинов в крови говорит о начале это­го процесса и требует от трансплантолога активных действий по коррек­ции иммунодепрессии.

Правильно организованная и проведенная трансплантация почки поз­воляет добиться неплохого клинического результата. Примерно 40% транс­плантированных почек функционируют более 5 лет. Послеоперационная летальность составляет около 10%.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

Первая клиническая трансплантация сердца была произведена К.Бар­нардом (ЮАР) в 1%7 г С тех пор эта операция применяется во многих центрах трансплантации мира. Самым большим опытом и наилучшими ре­зультатами в этом разделе трансплантологии располагает N.Shunway - за­ведующий клиникой Стенфордского университета (США).


ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУГГИЯ

Основными показаниями к трансплантации сердца являются: нараста­ющая сердечная недостаточность на почве прогрессирующей кардиомио-патии; тотальное склеротическое поражение коронарных артерий с образо­ванием аневризмы левого желудочка; иекорригируемые врожденные поро­ки сердца (атрезия двухстворчатого клапана, двухкамерное сердце и др.). В свою очередь противопоказаниями к аллотрансплантацпн органа служат: тяжелые формы легочной гипертензии; терминальная стадия хронической сердечной недостаточности; инсулинзависимый сахарный диабет; тяжелое истощение; активные инфекционно-воспалительные процессы

В клинической практике пересадки сердца иммунологическая селек­ция (тканевое типирование) не получила широкого распространения и для исключения цитотоксических реакций и выделения антител у реципиента против сердца донора в обязательном порядке определяются совмести­мость по АВО группам крови.

Техника аллотрансплантации сердца требует искусственного кровооб­ращения и предусматривает имплантацию сердца донора в ортотопической позиции после удаления органа реципиента. Вмешательство осуществляю i одновременно две бригады, одна из которых выполняет забор органа доно­ра, минуя период тепловой ишемии. Другая бригада изымает сердце реци­пиента, оставляя при этом заднюю стенку обоих предсердий с устьями по­лых и легочных вен, что позволяет сохранить зону иннервации. Трансплан­тацию производят в следующей последовательности: сшивание задней стенки левого предсердия, сшивание межпредсердной перегородки, сшива­ние правого предсердия, соединение аорты, соединение легочного ствола (рис. 13, 14).

В послеоперационном периоде требуется тщательное соблюдение пра­вил асептики и антисептики, поскольку интенсивная фармакологическая иммунодепрессия с использованием более высоких доз, чем при транс­плантации почки, вызывает значительное снижение резистентности орга­низма реципиента к патогенной микрофлоре. Вместе с тем интенсивная иммунодепресиия после трансплантации сердца крайне необходима, так как реакция тканевой несовместимости у этих пациентов начинается очень рано и протекает тяжело. Ранними признаками ее можно назвать усиление тахикардии и экстрасистолии, а также низкий вольтаж зубцов QRS на ЭКГ. Подтвердить реакции отторжения в ранней стадии помогает чрезвенозная эндокардиальная биопсия.

В настоящее время подробно разработанная техника операции и стра­тегия ведения послеоперационного периода при трансплантации сердца позволяют добиться выживаемости больных свыше 12 лет после операции.








Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 1048. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Патристика и схоластика как этап в средневековой философии Основной задачей теологии является толкование Священного писания, доказательство существования Бога и формулировка догматов Церкви...

Основные симптомы при заболеваниях органов кровообращения При болезнях органов кровообращения больные могут предъявлять различные жалобы: боли в области сердца и за грудиной, одышка, сердцебиение, перебои в сердце, удушье, отеки, цианоз головная боль, увеличение печени, слабость...

Вопрос 1. Коллективные средства защиты: вентиляция, освещение, защита от шума и вибрации Коллективные средства защиты: вентиляция, освещение, защита от шума и вибрации К коллективным средствам защиты относятся: вентиляция, отопление, освещение, защита от шума и вибрации...

Классификация потерь населения в очагах поражения в военное время Ядерное, химическое и бактериологическое (биологическое) оружие является оружием массового поражения...

Факторы, влияющие на степень электролитической диссоциации Степень диссоциации зависит от природы электролита и растворителя, концентрации раствора, температуры, присутствия одноименного иона и других факторов...

Йодометрия. Характеристика метода Метод йодометрии основан на ОВ-реакциях, связанных с превращением I2 в ионы I- и обратно...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.013 сек.) русская версия | украинская версия