Материалы для подготовки к занятию. Перфоративные гастродуоденальные язвы занимают 5-е место среди других острых хирургических заболеваний органов брюшной полостиПерфоративные гастродуоденальные язвы занимают 5-е место среди других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а летальность при этом осложнении достигает 6–8 %. Перфорация развивается в 4–10% осложнений язв желудка и 12-ти перстной кишки, а в 10% случаев сопровождаются кровотечением. Различают перфорацию хронических и острых язв. При этом она может быть типичной (85%) – в свободную брюшную полость, атипичной — в сальниковую сумку, между листками сальника, в забрюшинную клетчатку и прикрытой, когда клиническая картина смазана. Степень выраженности клинических симптомов зависит от срока, прошедшего с момента перфорации и отличается фазностью течения: I фаза — абдоминальный шок (3–6 часов после перфорации); II фаза — мнимого благополучия (6–12 часов после перфорации); III фаза — разлитой перитонит, (более 12 часов после перфорации). Клинические проявления перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, хорошо выражены у большинства больных. Прободению язв часто предшествует предперфоративный период. Он длится от нескольких дней до 2–3 недель и проявляется признаками обострения язвенной болезни. Типичные симптомы прободения язв наиболее выражены в основном периоде осложнения — в периоде шока (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Основные проявления перфоративных гастродуоденальных язв
Перфорация язвы проявляется внезапной интенсивной болью, сравнимой с болевыми ощущениями при ударе ножом в живот («кинжальная» боль), напряжением передней брюшной стенки и вынужденным положением больного. С течением времени, в результате пареза нервных окончаний брюшины интенсивность боли и напряжение мышц передней брюшной стенки уменьшаются. Наступает период мнимого благополучия. В это время диагноз перфоративной язвы кажется сомнительным, что нередко приводит к тактическим ошибкам. Период разлитого перитонита проявляется типичной для этого осложнения симптоматикой и может привести к гибели больного. Чрезвычайно интенсивная боль в периоде шока, как правило, локализуется в эпигастральной области. Она усиливается при малейшем движении больных и заставляет их принимать вынужденное положение (с приведенными к животу коленями). Локализация боли при перфоративной язве с течением времени может меняться из-за распространения содержимого желудка и кишечника по полости брюшины. Чаще всего оно распространяется в правое подреберье или в правую подвздошную область, вызывая соответствующую болевую реакцию (рис. 2.3). Реже боль становится разлитой по всему животу.
Рис. 2.3. Типичное распространение содержимого из двенадцатиперстной кишки в брюшной полости при перфоративной язве.
Напряжение мышц передней брюшной стенки в типичных случаях оказывается выраженным. Оно определяется уже при осмотре: брюшная стенка уплощена или ладьевидно втянута, не участвует в дыхании. У худощавых людей четко вырисовываются контуры прямых мышц с сухожильными перемычками. Лишь в поздней стадии осложнения язвенной болезни перфорацией может отмечаться вздутие живота. При перфорации гастродуоденальных язв почти всегда выявляются положительные симптомы раздражения брюшины. Шум перистальтики, как правило, отсутствует или резко ослаблен. При исследовании объективного общего статуса привлекают внимание бледность кожных покровов и сухость во рту. Перфорация язв, как правило, сопровождается ухудшением общего состояния, головокружением, головной болью, кратковременной потерей сознания. Нередко наблюдается холодный пот и повышение температуры тела. Часто отмечаются тахикардия и редко — брадикардия. Выраженность тахикардии нарастает с увеличением сроков, прошедших с времени перфорации. Иногда выявляется умеренное снижение артериального давления. При исследовании периферической крови у больных перфоративной язвой выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, который может достигать значительных цифр (15–20 тыс. лейкоцитов и более). Достоверный признак перфоративной язвы — газ в брюшной полости. Его наличие констатируется перкуссией живота, при которой не удается выявить печеночную тупость. Существенные трудности в диагностике перфоративных язв бывают в случаях прикрытой перфорации, которая встречается в 5–6% случаев. В распознавании этого осложнения большое значение имеют данные анамнеза, свидетельствующие об остром начале осложнения с характерной для него клинической картиной, напряжение мышц передней брюшной стенки, а также обнаружение газа в полости брюшины. При типичной перфоративной язве клиническая картина заболевания, соответствующий анамнез и простые лабораторные данные позволяют достаточно быстро поставить правильный диагноз. Необоснованное расширение показаний к применению инструментальных методов диагностики ведет к потере времени и ухудшению состояния больного. Нетрудоемким и доступным исследованием, которое быстро позволяет выявить газ в полости брюшины, является обзорная рентгенография живота (рис. 2.4).
Рис. 2.4. Обзорная рентгенография брюшной полости при перфоративных гастродуоденальных язвах. Типичная перфорация язвы: 1 – свободный газ под диафрагмой; 2 – свободный газ под боковой стенкой живота при латеропозции Прикрытая перфорация язвы: 3 – свободный газ в брюшной полости не определяется; 4 – свободный газ под диафрагмой после гастродуоденоскопии.
Оптимальным для рентгенологического исследования является положение больного на левом боку при исследовании на латероскопе. Выявления газа в полости брюшины (между наружной поверхностью печени и боковым отделом брюшной стенки) объективно свидетельствует о перфорации полого органа. Если состояние больного позволяет рентгенологическое исследование выполняется при вертикальном положении — в этом случае свободный газ в брюшной полости определяется под куполом диафрагмы — справа или слева. Если в процессе диагностического поиска не ставится дополнительных задач, дальнейшее рентгенологическое исследование прекращается. В тех случаях, когда газ в полости брюшины не выявляется, производится эзофагогастродуоденоскопия. Во время эндоскопического исследования при перфорации язв желудка или двенадцатиперстной кишки, кроме острого воспалительного процесса, отвесных белесоватых краев вокруг перфоративного отверстия и отсутствия «дна» язвы, не происходит адекватного расширения желудка при инсуфляции его воздухом. После эндоскопии пневмоперитонеум усиливается, что отчетливо выявляется на повторных обзорных рентгенограммах живота. Если диагноз остается неясным, а состояние больного не позволяет продолжить обследование, необходимо контрастировать желудок и двенадцатиперстную кишку водорастворимыми контрастными веществами (кардиотраст, уротраст, верографин и др.) Данное исследование позволяет обнаружить рентгенологические признаки язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (симптом «ниши» и рубцово-язвенная деформация этих органов), а так же вытекание контрастного вещества за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки (рис. 2.5).
Рис. 2.5. Распространение рентгеноконтрастного вещества за пределы желудка при перфоративной язве.
В неясных случаях в качестве диагностической процедуры используется лапароскопия. Во время лапароскопии можно так же осмотреть брюшину, органы брюшной полости и оценить характер содержимого, скопившегося в брюшной полости. Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — опасное и тяжелое осложнение язвенной болезни. Диагностировав прободную язву, врач первого контакта должен немедленно отправить больного в хирургический стационар. Обезболивающие средства не вводятся, так как они могут изменить клиническую картину заболевания и дезинформировать хирурга. Врач первого контакта обязан подробно описать в сопроводительных медицинских документах клинические симптомы заболевания. Квалифицированная и специализированная помощь в хирургическом отделении стационара при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки проводится с учетом ряда обстоятельств. При оперативном лечении перфоративных язв применяются ушивание язв, их иссечение в сочетании с ваготомией и дренирующими желудок операциями, резекция желудка. Операция выполняется под общим обезболиванием. Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — наиболее простое и быстро выполнимое оперативное вмешательство. Этот метод лечения перфоративных язв доступен каждому хирургу. Показанием к ушиванию язвы является перитонит и тяжелые сопутствующие заболевания. Ушивание перфоративной язвы спасает жизнь больным. При этом используется нерассасываюшийся шовный материал (лавсан, капрон, викрил, пролен и др.) Одиночные узловые швы накладываются в поперечном направлении к оси желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 2.6).
Рис. 2.6. Ушивание иссеченной перфоративной язвы желудка: 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.
Обычно бывает достаточно трех-четырех швов. На желудке обязательно формируется второй ряд серозно-мышечных швов. На двенадцатиперстной кишке второй ряд швов выполним лишь при небольших язвах, в остальных случаях линия швов подкрепляется прядью сальника, прикрывающего ушитое место в кишке. Трудности ушивания прободных язв возникают при больших перфорационных отверстиях, плотных и омозоленных краях язвы, при воспалительных изменениях вокруг нее. В этих случаях сблизить края язвы не удается, так как швы могут прорезаться. В данных ситуациях используется лоскут сальника на ножке, который прошивается кетгутовыми нитями, вводится в перфоративное отверстие, туго тампонируя его, и фиксируется после выведения иглы через желудочную стенку недалеко от края язвы (рис 2.7). Отдельными швами сальник фиксируется к поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки (способ Оппеля—Поликарпова).
Рис.2.7. Ушивание перфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову: 1 – тампонада перфорационного отверстия сальником; 2 – фиксация сальника вокруг язвы серозно-мышечными швами.
В настоящее время ушивание перфоративных язв может осуществляться с помощью видеолапароскопических технологий. Ушивание перфоративной язвы производят атравматичными иглами с монофиламентными нитями (рис. 2.8). Способ применяется при ранних сроках перфорации язвы и при отсутствии обширной зоны инфильтрации в области язвы.
Рис. 2.8. Этапы видеолапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки: 1 – перфоративная язва двенадцатиперстной кишки; 2 – прошивание язвы; 3 – вид язвы после прошивания 8-образным швом; 4 – вид после завязывания нитей; 5 – подшивание сальника к зоне прошивания язвы; 6 – фиксация сальника дополнительными швами.
Иссечение прободной язвы двенадцатиперстной кишки в сочетании с ваготомией и дренирующими желудок операциями оказывается не только спасительным неотложным вмешательством, но является одновременно патогенетическим лечебным воздействием. Такая операция выполняется больным, страдающим язвенной болезнью в течение длительного времени при явных признаках хронического процесса, выявляемого во время операции. В отличие от проведения ваготомии в плановом порядке при перфоративных язвах вначале иссекается язва и выполняется дренирующая желудок операция (рис. 2.9), а затем уже проводится ваготомия (рис. 2.10).
Рис. 2.9. Иссечение перфоративной язвы двенадцатиперстной киники с формированием пилоропластики по Микуличу: 1 – границы иссечения тканей; 2 – вид после иссечения язвы, 3 – формирование пилоропластики по Гейнеке—Микуличу.
Рис. 2.10. Стволовая ваготомия дополненная: 1 – пилоропластикой по Финнею; 2 – пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу.
Резекция желудка при прободных язвах имеет очень ограниченные показания. Она применяется при язвах желудочной локализации, когда возникает подозрение на их малигнизацию. При язвах двенадцатиперстной кишки резекция желудка выполняется в тех случаях, когда имеются соответствующие данные обследования, проведенного ранее в плановом порядке, прогностически указывающие на большую вероятность неэффективности ваготомии. Кроме того, резекция желудка может выполняться при повторных перфорациях дуоденальных язв после ранее проведенных ушивания или ваготомии. Необходимое условие для выполнения резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах — отсутствие перитонита. При прикрытых перфорациях язв желудка и двенадцатиперстной кишки сохраняется активная хирургическая тактика. Оперативное вмешательство у больных прободными гастродуоденальными язвами заканчивается санацией брюшной полости и обязательным ее промыванием. При гнойном экссудате брюшная полость обязательно дренируется. Для фракционного промывания брюшной полости в первые 2–3 дня после операции в малый таз может устанавливаться двух-трехпросветная дренажная трубка. В тех, очень редких, случаях, когда нет возможности произвести оперативное вмешательство или при отказе больных от операции, используется консервативное лечение, прободных язв методом Тейлора (рис. 2.11).
Рис. 2.11. Консервативный метод лечения прободных язв по Тейлору
Больной находится в фовлеровском положении, при этом осуществляется постоянная активная аспирация желудочного содержимого через зонд. Метод рассчитан на то, что перфорационное отверстие прикроется каким-либо из окружающих органов. Параллельно с аспирацией проводится лечение антибиотиками и парентеральное питание. Такое консервативное лечение прободных язв редко обеспечивает прекращение дальнейшего поступления гастродуоденального содержимого в брюшную полость. Однако помнить о методе Тейлора следует лишь в экстремальных условиях оказания медицинской помощи. Консервативные меры не должны отдалять сроков оперативного вмешательства, так как необходимость раннего оперативного лечения при прободной язве является законом хирургии. Каждый час задержки операции имеет огромное значение для жизни больных. Врач первого контакта должен принять все меры для срочной госпитализации больных в хирургическое отделение. Больным запрещается не только принимать пищу, но и пить. Транспортировка осуществляется на носилках.
Контрольные вопросы по основному материалу У какой возрастной категории больных чаще наблюдаются перфорации «немых» язв? Возможна ли оценка кислотопродуцирующей функции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах? Какова клиническая картина прикрытой перфорации гастродуоденальных язв? Можно ли исключить диагноз перфоративной язвы при отсутствии данных о клинических проявлениях язвенной болезни в анамнезе? Как проводится пневмогастрография? Показано ли выполнение субтотальной резекции желудка в условиях разлитого гнойного перитонита при перфорациях желудочных язв с явными признаками малигнизации? Какие заболевания органов, расположенных вне брюшной полости, могут симулировать перфорацию гастродуоденальных язв?
|
