Материалы для подготовки к занятию. Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями более 100 заболеваний различной этиологии

Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями более 100 заболеваний различной этиологии. При этом более 55% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений отмечаются у больных с острыми и хроническими язвами желудка и 12-ти перстной кишки. Однако желудочно-кишечные кровотечения могут осложнять течение многих других заболеваний (рис 3.2.).

Рис. 3.2. Классификация желудочно-кишечных кровотечений.

 

В связи с полиэтиологичностью острых желудочно-кишечных кровотечений пути диагностического поиска при этих состояниях неоднозначны. Однако все мероприятия диагностики острых желудочно-кишечных кровотечений (Рис. 3.3.) направлены на решение трех основных задач:

• установление факта кровотечения, его источника и динамических характеристик (продолжающееся, остановившееся, рецидивировавшее);
• определение степени тяжести кровопотери;
• оценка патологических нарушений в органах и системах больного в связи с кровопотерей.

 

 

Рис 3.3. Диагностические мероприятия при желудочо-кишечных кровотечениях

 

 

При сборе жалоб больных учитывается тот факт, что острые желудочно-кишечные кровотечения имеют скрытый и явный периоды.

В скрытом периоде отмечается общие симптомы острой кровопотери (слабость, головокружение, шум и звон в ушах, тошнота, потливость, иногда обморочное состояние). Диагностика кровотечения в этот период затруднительна. Явный период желудочно-кишечного кровотечения проявляется кровавой рвотой (гематемезис) или дегтеобразным калом (меленой).

Гематомезис бывает или неизмененной кровью или так называемой «кофейной гущей». Кровавая рвота, как правило, бывает при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта. Она может наблюдаться однократно и многократно. Рвота неизмененной кровью, в основном, происходит при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, прорывах аневризм крупных сосудов в просвет желудочно-кишечного тракта и др.

Обильный дегтеобразный кал чаще характерен для кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки и опухолей тонкой кишки. Появление в кале малоизмененной крови свидетельствует о локализации источника кровотечения в дистальных отделах толстой кишки. Выраженность гемодинамических сдвигов при острых желудочно-кишечных кровотечениях, как правило, соответствует величине кровопотери. При обильном кровотечении больных больше всего беспокоят не боли в животе, а общие симптомы кровопотери (головокружение, слабость и т.д.).

По мере продолжения кровотечения и разложения крови в просвете кишечника повышается температура, развивается вздутие живота без напряжения брюшной стенки.

Клинические проявления кровотечения зависят от его интенсивности. Медленное кровотечение часто проходит незаметно для больного. Быстрое кровотечение сопровождается резкими расстройствами гемодинамических показателей (снижение артериального давления, развитие тахикардии), вегетативными проявлениями: бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание конечностей.

На основании данных анамнеза можно в определенной степени предположить характер источника кровотечения и его локализацию, а также судить об интенсивности кровотечения, количестве излившейся крови, сопутствующих заболеваниях и т.д. Поскольку наиболее частой причиной кровотечения является язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, то при сборе анамнеза особое внимание обращается на предшествующие кровотечению боли в животе, связанные с приемом пищи, и диспепсические проявления. У многих больных эпизоды кровотечения совпадают с очередным сезонным обострением язвенной болезни. Для кровотечения язвенной этиологии характерно усиление болей и диспепсических расстройств до осложнения и их меньшая выраженность или полное отсутствие в момент кровотечения. Однако почти у 1/4 больных, особенно мужчин молодого возраста, эпизод кровотечения может быть первой манифестацией язвенной болезни. При диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений важными могут оказаться сведения о сопутствующих заболеваниях и методах их лечения. Кровотечения возможны после приема внутрь ряда медикаментов (аспирина, гормональных препаратов, антикоагулянтов и др.). Развитие кровотечения на фоне «синдрома малых признаков» позволяет заподозрить злокачественную кровоточащую опухоль желудка. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, обусловленном портальной гипертензией, обращается внимание на ранее перенесенные заболевания печени (вирусный гепатит, лептоспироз, токсические формы гепатитов и др.). Особое внимание должны привлекать вторичные признаки цирроза печени — асцит, увеличение геморроидальных узлов и др. При сборе анамнеза у больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями необходимо помнить, что геморрагические диатезы и гипокоагуляционные состояния врожденного и приобретенного характера, кроме кровотечения из желудочно-кишечного тракта, часто проявляются носовыми и маточными кровотечениями, подкожными гематомами и т.п. При синдроме Меллори—Вейсса кровавой рвоте предшествует однократная или повторная рвота желудочным содержимым без примеси крови. Часто разрывы слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка происходят при алкогольном опьянении. Вместе с тем синдром Меллори—Вейсса может развиваться на фоне приступов бронхиальной астмы, эпилептических припадков и других заболеваний. Желудочно-кишечному кровотечению иногда могут предшествовать травмы или повреждения слизистой оболочки пищеварительного тракта (ожоги химическими агентами, травматизация инородными телами, повреждения в результате оперативных вмешательств и т.д.).

 

Ценная информация, необходимая для диагностики желудочно-кишечных кровотечений, может быть получена при осмотре больных. Особое внимание при осмотре должны привлекать бледная или желтушная окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек, их акроцианоз, наличие опухолевых образований и послеоперационных рубцов на передней стенке живота, истощение, асцит, наличие или отсутствие гематомезис или мелены. Обнаруживаемые на коже и видимых слизистых оболочках «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) нередко свидетельствуют о геморрагических диатезах или циррозе печени.

При осмотре больных нельзя определить причины кровотечения, но можно получить общее впечатление о тяжести состояния и степени кровопотери. Короткий период возбуждения, наблюдаемый в начале кровотечения, часто сменяется заторможенностью больных. Появление «мушек перед глазами», головокружение, сонливость, слабость, глубокий коллапс свидетельствует о гипоксии мозга. В случае продолжающегося кровотечения наступает повторная кровавая рвота или непроизвольная мелена.

Приемы объективного исследования больных — пальпация, перкуссия и аускультация при распознавании источника желудочно-кишечного кровотечения имеют вспомогательное значение.

Для желудочно-кишечных кровотечений неязвенной этиологии характерно отсутствие болевой реакции при пальпации живота. Пальпаторно можно выявить опухоль брюшной полости, определить увеличенные печень или селезенку, а выявленные при этом увеличенные лимфатические узлы чаще всего свидетельствуют о запущенном злокачественном новообразовании или системном заболевании крови.

Перкуссия позволяет определить асцит и степень увеличения печени, селезенки, сердца.

Особое значение при желудочно-кишечных заболеваниях имеет пальцевое исследование прямой кишки. Оно позволяет оценить состояние не только самой прямой кишки, но и прилежащих к ней органов. Болезненность при исследовании прямой кишки и наличие кровоточащих геморроидальных узлов, полипов или опухолей позволяет определить природу кровотечения. При обильных кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта неизмененная кровь в короткие сроки может поступать в прямую кишку.

Иногда после пальцевого исследования прямой кишки возникает необходимость в ее осмотре с помощью ректальных зеркал или ректоскопа. Чаще всего инструментальное исследование прямой кишки показано при пальпаторном выявлении патологических образований в анальной и ампулярной ее частях (полипы, опухоли, геморроидальные узлы). Экстренное инструментальное исследование прямой кишки не требует специальной подготовки. Но в любом случае оно осуществляется только после предварительного пальцевого исследования органа.

Кроме инструментального исследования прямой кишки, для выявления источника кровотечения используются и другие специальные методики обследования больных.

Обследование больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями начинается, как правило, со срочного эндоскопического исследования. Чаще всего это касается больных с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование решает не только диагностические, но и лечебные задачи. Противопоказания к проведению эндоскопических исследований не многочисленны, (острые нарушения мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда с сердечно-легочной недостаточностью III степени, агональное или предагональное состояние). Эндоскопическое исследование выполняется и больным, находящимся в наркозе. При необходимости эндоскопическое исследование дополняется забором биоптатов для гистологического исследования.

Эндоскопическое обследование больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями позволяет определить источник кровотечения в максимально короткий срок, оценить интенсивность кровотечения, установить факт продолжения или остановки кровотечения и осуществить ряд лечебных манипуляций.

При проведении эндоскопии решаются следующие задачи:

• наличие крови в желудке или 12-ти перстной кишке, ее количество и характер;
• установить источник кровотечения и его локализацию, наличие тромбированного сосуда и оценить особенности тромба.

 

Для обобщения полученных данных часто пользуются классификацией язвенных кровотечении (Forrest Y., 1987):

F –I –A — струйное (артериальное) кровотечение;

F –I – Б — капельное (венозное) кровотечение;

F – II – А — наличие тромбированного сосуда;

F – II – Б — наличие тромба, прикрывающего источник кровотечения;

F – II – С — наличие язвы, без признаков кровотечения;

F – III — источник кровотечения не обнаружен.

При этом принципиальное значение имеет определение эндоскопических признаков устойчивости гемостаза.

Устойчивый гемостаз характеризуется отсутствием крови в желудке и 12-ти перстной кишке или же наличием в источнике тромбированного сосуда с тромбом серого цвета или же наличием язвы с дном, покрытым фибрином.

При неустойчивом гемостазе в желудке или 12-ти перстной кишке имеется свежая кровь или же имеется тромб красного цвета, рыхлый сверток крови или определяется пульсирующий сосуд.

Так как использовать титрационные методики исследования кислой желудочной секреции в экстренной ситуации невозможно, то во время проведения эндоскопии оценить состояние секреторной функции желудка можно с помощью рН-метрии. Для язв двенадцатиперстной кишки характерно гиперацидное состояние. При язвах и опухолях желудка чаще всего отмечается гипо- и ахлоргидрия.

При этом после установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможности его эндоскопической остановки. Для этого наиболее часто применяются следующие методы:

• клипирование кровоточащего сосуда;
• орошение источника капрофером;
• обкалывание источника масляным или спитровым раствором;
• элекро- или лазерная коагуляция кровоточащего сосуда.

 

Эндоскопические методы коагуляции должны быть дополнены или подкреплены всем арсеналом гемостатических средств.

С помощью эндоскопии, как правило, решается самая сложная задача диагностики — обнаружение источника желудочно-кишечного кровотечения. Однако при диагностике желудочно-кишечных кровотечений может оказаться необходимым и использование рентгеновских методов обследования больных. Так бывает при варикозном расширении вен пищевода, скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, раке желудка, стенозирующей язве двенадцатиперстной кишки и т.д. Рентгенологические методики исследования остаются незаменимыми в диагностике дивертикулов пищевода и желудочно-кишечного тракта.

Приоритет в распознавании локализации источника желудочно-кишечного кровотечения, несомненно, принадлежит инструментальным и рентгенологическим методам обследования. Вместе с тем значительная роль в диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений отводится и лабораторным методам обследования больных. С помощью лабораторных методик определяется объем кровопотери и устанавливается степень ее тяжести. Данные лабораторного исследования, проводимого в динамике, позволяют вовремя заподозрить повторное кровотечение. На основании лабораторных анализов проводится и коррекция гомеостатической несостоятельности организма, обусловленная как основным заболеванием, так и самим кровотечением.

В отдельных случаях установить редкую причину желудочно-кишечных кровотечений (киста поджелудочной железы, гемангиома и др.) можно только с помощью таких специальных методов обследования, как компьютерная томография, ультразвуковая или радионуклидная диагностика. Редко и только в специализированных учреждениях в экстренных случаях применяют такие исследования, как спленопортография, ангиография, селективная ангиография ветвей брюшной аорты. Эти методы сложны и обладают потенциальным риском, особенно в условиях оказания неотложной помощи.

У большинства больных желудочно-кишечными кровотечениями, особенно в специализированных лечебных учреждениях, можно выявить источник кровотечения. Однако иногда, несмотря на самое тщательное обследование больных, причины кровотечения установить не удается, а консервативные гемостатические средства оказываются неэффективными. В таких случаях оправдано оперативное вмешательство — диагностическая лапароскопия или лапоротомия. Они оказываются как диагностическими, так и лечебными. При выполнении диагностической лапаротомии производится тщательная ревизия органов брюшной полости с применением всех необходимых приемов — осмотра, пальпации, гастротомии, дуоденотомии, энтероколотомии, срочной биопсии и т.д.

Наряду с выявлением источника кровотечения, оценивается и степень тяжести кровопотери. Методы ее определения различны. В неотложной хирургии используются наиболее простые (таблица 3.6).

 

Таблица 3.6. Схема степени тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1974)

Клинико-лабораторные данные	I степень (легкая)	II степень (средней тяжести)	III степень (тяжелая)
Сознание	Не нарушено	Не нарушено	Спутанное
Бледность кожных покровов	Нет	Умеренная	Резкая
Частота сердечных сокращений в 1 минуту	Меньше 100	100–120	Больше 120
Систолическое АД мм рт.ст.	Больше 100	80–100	Меньше 80
Центральное венозное давление, см.вод.ст.	5–15	Меньше 5
Гемоглобин, г/л	Больше 100	80–100	Меньше 80
Эритроциты, х 10¹ ² /л	3, 5	3, 5–2, 0	Меньше 2, 0
Гематокрит, %	Больше 40	30–40	Меньше 30
Дефицит ГО, % от должного		20–30	Больше 30

 

Тяжесть состояния больных при кровотечении обусловлена дефицитом объема крови, скоростью кровопотери, длительностью обескровливания, общим состоянием больных, компенсаторными возможностями организма. Поэтому при обследовании больных острым желудочно-кишечным кровотечением важно определить характеристику и степень патологических нарушений со стороны различных органов и систем, возможности больного по их компенсации и необходимость лечебной коррекции. В этих целях в условиях специализированного отделения при благоприятной обстановке проводятся электрокардиологическое исследование, биохимический анализ крови, оцениваются данные коагулограммы и показателей кислотно-щелочного равновесия.

Решение диагностических задач при острых желудочно-кишечных кровотечениях иногда требует выполнения большого количества общеклинических и специальных методов обследования, что делает диагностический процесс многогранным и сложным. Трудности диагностики острых желудочно-кишечных кровотечений усугубляются экстренностью ситуации. Поэтому диагностический поиск должен осуществляться четко и быстро. Прежде всего, на основе общеклинического обследования решается вопрос о необходимости дополнительных методов обследования. Выполняются те из них, которые окажутся переносимыми для больного, не задержат диагностический поиск, могут быть выполнимы специалистами, действительно позволят получить важную информацию.

Лечебные мероприятия, способствующие гемостазу, коррекции последствий кровопотери, лечению основного и сопутствующих заболеваний, начинаются одновременно и проводятся параллельно, а нередко и предшествуют диагностическим исследованиям (рис 3.4).

 

Рис. 3.4. Лечебные мероприятия при желудочно-кишечных кровотечениях

 

 

 

Во всех случаях острых желудочно-кишечных кровотечений лечебная тактика индивидуальная и обуславливается размерами кровопотери, характером основного и сопутствующих заболеваний. Лечение больных комплексное. Все способы лечения желудочно-кишечных кровотечений взаимосвязаны и взаимодополняют друг друга.

Эффективность неоперативного лечения острых желудочно-кишечных кровотечений в большой степени зависит от их причин (табл. 3.7).

 

Таблица 3.7. Неоперативные методы остановки желудочно-кишечных кровотечений

 

Вид лечебного воздействия	Методика проведения	Показания для применения
Непосредственное воздействие на источник кровотечения: Локальная гипотермия	Прием внутрь кусочков льда и 1 % раствора e-аминокапроновой кислоты в количестве 100–150 мл через каждые 15–20 мин, 200 г тромбина растворенного в стакане холодной воды (иногда с дополнительным введением в желудок через зонд раствора азотнокислого серебра и норадреналина) Орошение очага кровотечения хлорэтилом при эндоскопии	Наиболее целесообразна при геморрагическом гастрите, желудочно-кишечных кровотечениях на почве заболеваний крови, неоперабельных опухолей желудка и при кровотечениях неясной этиологии Используется при неартериальных кровотечениях из единичного источника
Регионарная гипотермия	Постоянное промывание желудка холодной (4–6º С) водой со скоростью 500 мл в минуту в течении 6–12 ч под общим обезболиванием. Постоянная перфузия 70% этилового спирта (охлажденного до 4–6º С) через резиновый баллон, введенный в желудок.	Наиболее эффективна при диффузных кровотечениях.
Эндоскопическая диатермокоагуляция	Проводится с помощью фиброскопа. Начинается вокруг кровоточащего сосуда, что приводит к постепенному сдавливанию уплотняющимися скоагулированными окружающими тканями. Сосуд коагулируется в последнюю очередь	Высокоэффективна у больных с кровотечениями на почве острых гастродуоденальных язв и синдрома Меллори—Вейсса, у которых обычно хирургическое лечение представляет большой риск. Менее эффективна при кровоточащих хронических высоких язвах желудка, язвах задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и ее залуковичных отделов
Воздействие лекарственных препаратов на источник кровотечения	Применяется несколько вариантов метода. а) обработка источника кровотечения во время эндоскопии местными гемостатиками (вещества типа копрофер и др.) б) под контролем фиброскопа в ткани вокруг источника кровотечения вводятся сосудосуживающие лекарственные средства (норадреналин) или препараты, усиливающие репаративные процессы (витамины, оксиферискарбон и др.), в) вокруг источника кровотечения создается стойкий плотный инфильтрат из масляных препаратов (майодил, аевит, йодлипол) сдавливающий кровеносный сосуд. В последующем, по мере рассасывания масляного инфильтрата соединительной тканью, язва заживает, трещины слизистой оболочки рубцуются	Особенно выгодно у больных с высоким операционным риском. Наименее эффективно при хронических каллезных язвах больших размеров, когда не удается создать надежную компрессию кровоточащего сосуда
Эмболизация и склерозирование кровеносных сосудов	Окклюзия кровеносных сосудов в зоне патологических очагов, верифицированных с помощью селективной ангиографии, достигается введением в их просвет эмболов из различных синтетических пластических масс (тефлоновый велюр и др.) с добавлением тромбина. Склерозирование вырикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка выполняется через фиброскоп путем введения под слизистую оболочку в области варикозных узлов 5% раствора варикодила. Остановка кровотечения в этих случаях при наличии специалистов производится путе м клипирования сосудов.	Целесообразно для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода и гастродуоденальных язв
Механическая остановка кровотечения	Осуществляется зондом Блекмора	Выполняется при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка.
Общая гемостатическая терапия	Постельный режим, голод, введение инфузионных средств, переливание крови, применение гемостатических препаратов. Лечение может расширяться в зависимости от причины кровотечения. При кровотечении язвенной этиологии для подавления желудочной секреции дополнительно применяются антацидьг блокаторы Н2-рецепторов, ганглиоблокаторы (бензогексоний. атропин). При кровотечении из варикозных вен пищевода поводится лечение печеночной недостаточности	при неизлечимых заболеваниях и злокачественных опухолях. Кроме того, такое лечение проводится больным, отказывающимся от оперативного вмешательства и инструментальных способов остановки кровотечения у которых сопутствующие заболевания угрожают жизни больше чем само желудочное кровотечение. Эти методы остановки кровотечения применяются вынужденно там где нет возможности использовать какие-либо другие

 

При хронических каллезных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, ни один из методов консервативного лечения не дает абсолютной результативности. Такие больные нередко оперируются. В то же время при кровотечении острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно надежно гемостаз достигается эндоскопической диатермокоагуляцией, лазерной коагуляцией, клипированием сосудов, или обкалыванием язв масляными препаратами. Эти же методы эффективны и при лечении синдрома Меллори—Вейсса.

При отсутствии локализованного источника кровотечения (эрозивный гастрит) высокоэффективной оказывается регионарная гипотермия в виде постоянного промывания желудка холодной водой или воздействия на его слизистую оболочку охлажденным этиловым спиртом в резиновом баллоне.

Консервативные методы лечения кровотечений из варикозных вен пищевода на почве портальной гипертензии часто не дают положительных результатов. Среди неоперативных методов остановки кровотечения в этих случаях чаще всего используется зонд Блекмора (рис. 3.5).

 

Рис. 3.5. Остановка кровотечения с помощью зонда Блекмора.

 

При острых кровотечениях из неудалимых злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта консервативные методы лечения применимы только в качестве сиптоматической терапии. Неоперативные методы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений эффективны лишь при умеренном кровотечении из поверхностных поражений слизистого покрова пищеварительного тракта, а так же при спонтанно останавливающемся кровотечении.

При неэффективности консервативного лечения возникает необходимость в операции. При острых желудочно-кишечных кровотечениях выполняются неотложные, отсроченные (в течение первых 24 ч с момента поступления больных в хирургический стационар) и плановые операции.

Проведение плановых операций происходит без каких-либо особенностей хирургического лечения основного заболевания, осложнившегося острым кровотечением в анамнезе.

Неотложное оперативное вмешательство выполняется при продолжающемся кровотечении или после успешной его остановки неоперативными методами, но при тяжелой степени кровопотери.

Отсроченные операции производятся больным с остановившимся кровотечением, но с эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза при средней и тяжелой степенях кровопотери, а также при рецидиве геморрагии. К признакам устойчивости гемостаза относятся: отсутствие свежей крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, отсутствие пульсирующего сосуда в зоне источника кровотечения и наличие в нем фиксированного белого тромба.

Оперативное вмешательство выполняется с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний, анатомических условий и личного опыта хирурга. Объем операции определяется величиной кровопотери и причиной, вызвавшей кровотечение. Тактика хирурга при различных патологическихсостояниях, вызвавших острое желудочно-кишечное кровотечение, не бывает однозначной (табл. 3.8).

 

Таблица 3.8. Объем оперативного лечения при острых желудочно-кишечных кровотечениях

Заболевание, обусловившее кровотечение	Хирургическая тактика
Хроническая язва желудка	Из-за возможности озлокачествления и трудностей диагностики малигнизации во время кровотечения оптимальным хирургическим вмешательством при хронической язве желудка является резекция желудка (рис 3.6). Рис. 3.6. Основные типы резекции желудка: 1) по Бильрот-I; 2) по Бильрот-II; 3) по Ру.   У больных с высокой степенью операционного риска (обусловленного пожилым возрастом, большой кровопотерей или сопутствующими заболеваниями) допустимо выполнение более щадящего оперативного вмешательства в виде иссечения или прошивания язвы (рис. 3.7). Рис 3.7. Иссечение кровоточащей язвы желудка: а) иссечение язвы, б) ушивание дефекта слизистой оболочки.   При больших калле зных язвах кардиального отдела и задней стенки желудка иссечение язвы осуществить трудно или невозможно. В этих случаях возможна тампонада язвенного кратера сальником, мышцей или пористой гематостатической губкой. Проводится у больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода с подшиванием этих материалов к краям язвы после прошивания в ней кровоточащего сосуда (рис. 3.8) Рис. 3.8. Обработка большого кровоточащего язвенного дефекта на задней стенке желудка: 1) иссечение язвы, 2) прошивание кровоточащего сосуда и тампонада язвенного кратера.
Хроническая язва двенадцатиперстной кишки	Язва двенадцатиперстной кишки, как правило; не озлокачествляется. При кровоточащих дуоденальных язвах наименее травматичной и патогенетически обоснованной операцией является стволовая ваготомия в сочетании с иссечением или прошиванием язвы и дренирующей желудок операцией (рис. 3.9) Рис. 3.9. Прошивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.   Такое вмешательство особенно показано больным находящимся в тяжелом состоянии; а так же при труднодоступных и неудалимых (при резекции желудка) залуковичных язвах. Хирургическое лечение кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки рецидивировавших после ваготомии, чаще всего сводится к резекции желудка
Сочетанные хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки	При сочетании язв желудка и двенадцатиперстной кишки объем операции зависит от того, какая из сочетанных язв осложнилась кровотечением. При кровотечении из язвы желудка; при достаточности резервных сил организма допустимо проведение резекции желудка. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки выполняется ее прошивание с иссечением язвы желудка Операция заканчивается стволовой ваготомией и пилоропластикой При тяжелом состоянии больных, когда желудочная язва не иссекается, за больными после вмешательства устанавливается динамическое наблюдение с обязательным эндоскопическим контролем и гастробиопсией.
Пептические язвы желудочно-кишечного анастомоза	Они развиваются после резекции желудка Хирургическая тактика определяется причиной их образования, чаще всего такие язвы образуются в результате недостаточной по объему резекции желудка В таких случаях выполняются гастротомия. прошивание кровоточащего сосуда и стволовая ваготомия. Сложные и травматические вмешательства в виде ререзекции культи желудка при кровоточащих пептических язвах гастроэнтероанастомоза проводятся очень редко. При пептических язвах гастроэнтероанастомоза, обусловленных оставлением (при резекции желудка по Бильрот-II) обширного участка слизистой оболочки антрального отдела желудка, производится прошивание кровоточащей язвы и выполнение стволовой ваготомии. Операция дополняется выделением и удалением остатка антрального отдела желудка. Обнаружение гастриномы (с-м Цоллингера—Эллисона) во время экстренной операции при кровотечении из пептической язвы крайне затруднительно, но если опухоль обнаруживается, она удаляется под контролем рН-метрии; а язва прошивается в гемостатических целях При тяжелом состоянии больных и недостаточном опыте хирурга оперативное вмешательство при кровотечении из пептической язвы гастроэнтероанастомоза сводится к простому прошиванию язвы с последующим дообследованием больных и их патогенетическим оперативным лечением в плановом порядке.
Острые язвы, эррозии желудка и двенадцатиперстной кишки	Остановка кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего осуществляется их прошиванием. При диффузных эрозивно-язвенных гастритах выполняется дистальная резекция желудка. В случаях массивной кровопотери при сопутствующих и возрастных заболеваниях прошивание острых кровоточащих язв на фоне диффузного поражения слизистой оболочки желудка дополняется стволовой ваготомией и пилоропластикой.
Синдром Меллори—Вейсса	После гастротомии, опорожнения желудка от крови, разрывы слизистой оболочки и других слоев стенки желудка и пищевода ушиваются швами из нерассавывющегося материала (рис. 3.10). Рис 3.10. Зашивание кровоточащих трещин желудка при синдроме Мэллори—Вейсса.   При множественных трещинах, выраженном воспалительном процессе и обширной гематоме в области трещин их прошивание дополняется перевязкой левой желудочной артерии. При сочетании синдрома Мэллори—Вейсса с эрозивным гастритом или язвенной болезнью ушивание трещин слизистой оболочки желудка целесообразно сочетать со стволовой ваготомией и пилоропластикой.
Опухоли желудка и кишечника	Хирургическая тактика при операбельных кровоточащих злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта такая же, как и при неосложненных опухолях. Как правило, проводится резекция или полное удаление органа (желудка). При неудалимости кровоточащих желудочных опухолей остановка кровотечения достигается перевязкой магистральных артерий желудка на протяжении (рис 3.11). Рис 3.11. Прошивание и перевязка сосудов желудка при радикально неоперабельной опухоли.   При наличии отдаленных метастазов, но удалимой основной кровоточащей опухоли выполняется паллиативная экономная резекция органа с опухолью. Хирургические вмешательства, проводимые по поводу кровотечения на почве доброкачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, чаще всего носят органосохраняющий характер и сводятся к удалению только новообразований. При кровоточащих опухолях тонкой кишки, как правило, производится резекция органа.
Варикозное расширение вен пищевода и кардии	При портальной гипертензии осложненной кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и кардии чаще всего применяется разобщение систем воротных и полых вен путем прошивания и перевязки расширенны вен в области пищеводно-желудочного перехода, полного или частичного пересечения желудка в субкардиальном отделе в последующем восстановлением его целостности. Эти операции паллиативны. Рецидивы кровотечения возникают часто. Летальность крайне высока. Смертность, как правило, наступает от печеночной недостаточности и рецидивов кровотечения применение межсосудистых анастомозов разгружающих портальную систему, производится только в специализированных учреждениях.

 

Система лечения больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями в специализированном лечебном учрежедении основывается на выделении четырех групп больных.

I группа — больные с профузным кровотечением. Они госпитализируются в отделение реанимации или сразу доставляются в операционную, где выполняется эндоскопия (в том числе и — в наркозе) в целях объективизации источника кровотечения. Далее им проводится экстренная операция.

II группа — больные с остановившемся или остановленным кровотечением, но с кровопотерей средней или тяжелой степени и эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза. Этим больным проводится предоперационная подготовка и операция в течение первых суток пребывания в стационаре. К этой же группе относятся и больные с рецидивирующим кровотечением.

III группа — больные с остановившемся и остановленным кровотечением, с кровопотерей легкой или средней степени и эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза. Больным этой группы проводится восполнение кровопотери, мероприятия по профилактике рецидива кровотечения, обследование и по показаниям — операция в плановом порядке.

IV группа — больные, которым операция (из-за повышенного риска) не проводится, несмотря на наличие неустойчивого гемостаза или даже продолжающегося малоинтенсивного кровотечения. В этих случаях риск операции для жизни больных превышает опасность продолжения или возобновления кровотечения, У этих больных нередко определяются множественные тяжелые сопутствующие заболевания. Часто в данных случаях нет возможности выполнить радикальное гемостатическое пособие (распространенное эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки онкологические заболевания). В этой группе проводится интенсивное консервативное лечение.

В любом случае в условиях стационара оправдывается применение эндоскопического метода диагностики с четкой констатацией факта устойчивости гемостаза и определением степени тяжести кровопотери, использование эндоскопических методов временной или окончательной остановки кровотечения; выделение групп больных, нуждающихся в неотложном, отсроченном и плановом оперативном лечении; применение патогенетически обоснованной инфузионно-трасфузионной терапии; и, наконец, — дифферен