Материалы для подготовки к занятию. Острый холецистит по частоте возникновения занимает третье место после острого панкреатита, а больные острым холециститом составляют 15–20% от всех больныхОстрый холецистит по частоте возникновения занимает третье место после острого панкреатита, а больные острым холециститом составляют 15–20% от всех больных, поступающих в хирургический стационар по экстренным показателям. Развитие острого воспалительного процесса в желчном пузыре в основном обуславливается патогенными микроорганизмами, стазом в желчевыводящей системе и расстройством кровообращения в стенке органа. Застой в желчных протоках чаще всего происходит из-за наличия в них конкрементов, реже — из-за стриктур и опухолей желчных путей. Микроорганизмы проникают в желчевыделительную систему, как правило, ретроградно (по отношению к току желчи) из кишечника. В условиях желчного стаза и дисхолии микрофлора может изменять свои патогенные свойства, трансформируясь из условно-патогенной в патогенную. В этих же условиях снижается и барьерная функция слизистой оболочки желчного пузыря, в связи с чем возрастает вероятность инвазии в нее микроорганизмов, что в свою очередь, обуславливает воспаление в стенке желчного пузыря. Кроме ретроградного пути, микроорганизмы могут проникать в стенку желчного пузыря гематогенно и лммфогенно при воспалительных изменениях в соседних органах (острый панкреатит, острый гастродуоденит и др.).
Классификация острого холецистита По характеру морфологических изменений в желчном пузыре:
По клиническому течению:
В зависимости от наличия или отсутствия камней в желчевыводящих путях:
В решении многих тактических задач (обоснование показаний к операции, ее объему, виду обезболивания и др.) существенно помогает классификация острого холецистита. Клиническое течение острого холецистита часто оказывается непредсказуемым. Оно может быть типичным и атипичным, без осложнений и осложненным. Многообразие клинических форм заболевания обуславливает и множество классификаций. Вместе с тем во всех классификациях подразделение форм острого холецистита проводится в зависимости, от характера морфологических изменений в желчном пузыре, вариантов клинического течения заболевания, наличия или отсутствия конкрементов в желчевыводящих путях. Прежде всего в классификациях острого холецистита отражаются патоморфологические изменения в желчном пузыре. При остром неосложненном катаральном холецистите инфекционно-воспалительный процесс в желчном пузыре, как правило, локализуется в пределах его слизистой оболочки (рис. 4.7).
Рис. 4.7. Катаральный (простой) холецистит: воспаление распространяется в пределах слизистой оболочки желчного пузыря.
При флегмонозной форме острого холецистита воспалительные изменения в стенке желчного пузыря распространяются за пределы слизистой оболочки, вовлекая в патологический процесс подслизистый и мышечный слои, а также брюшину, покрывающюю орган (рис. 4.8).
Рис. 4.8. Флегмозный холецистит: воспаление распространяется на все слои стенки желчного пузыря.
Флегмонозные изменения в желчном пузыре нередко сопровождаются изъявлением его слизистой оболочки (флегмонозно-язвенная форма). При благоприятном течении заболевания флегмонозное воспаление завершается образованием рубцовой ткани. Реакция организма в ответ на флегмонозное воспаление в желчном пузыре может быть и в виде инфильтрата, в который вовлекаются и сам желчный пузырь, сальник, брюшная стенка, двенадцатиперстная кишка и поперечноободочная кишки, другие органы брюшной полости (рис. 4.9).
Рис. 4.9. Воспалительный инфильтрат при остром холецистите.
Воспалительные изменения в желчном пузыре на фоне закупорки пузырного протока (обтурационный холецистит) могут завершаться развитием его эмпиемы. В этих случаях в полости желчного пузыря скапливается гной. Исходом острой закупорки пузырного протока, гипертензии в желчном пузыре могут быть некротические изменения в органе. Воспалительный инфильтрат при остром холецистите, некротические изменения в желчном пузыре при гангренозном холецистите часто обуславливаются и тромбозом пузырной артерии или ее ветвей. Отдельно выделяется перфоративная форма осложненного острого холецистита (рис. 4.10). Она наблюдается при гангренозных изменениях в стенке желчного пузыря и сопровождается развитием перитонита.
Рис. 4.10. Перфорация желчного пузыря при некротических изменениях в его стенке: 1 – тромбоз пузырной артерии; 2 – перфорация; 3 – некротические изменения в стенке желчного пузыря.
Среди форм заболевания, осложненных распространением патологического процесса за пределами желчного пузыря, кроме инфильтрата, выделяются острый холецистит, осложненный поражением желчевыводящих путей и печени, а также билиарный панкреатит. Особое место среди осложненных форм острого холецистита занимает желчный перитонит.
Клиническая картина. Острый холецистит, как правило, сопровождается болями в животе. Характер болевых ощущений неоднозначен. Выраженность болевой реакции при остром холецистите во многом обуславливается фоном, на котором развивается патологический процесс. Интенсивные боли в животе возникают тогда, когда острое воспаление в желчном пузыре обуславливается закупоркой пузырного протока конкрементами. Обычно в этих случаях болевой синдром начинается по типу печеночной колики [П5] и быстро достигает своего максимума. В отличии от печеночной колики присоединение воспалительных изменений в стенке желчного пузыря (даже при быстром их обратном развитии) обуславливает сохранение болевого синдрома в течении нескольких дней-недель с начала заболевания. Игогда болевые ощущения развиваются медленно, становясь максимально интенсивными не в течении минут-часов, а в течение дней. На фоне лечения они сохраняются несколько суток, постепенно уменьшаясь в своей интенсивности. Чаще всего боль при остром холецистите локализуется в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирует в правое плечо, правое надплечье, под правую лопатку. Нередко к болевому синдрому присоединятся тошнота, неоднократная рвота, которая обычно не приносит облегчения. При пальпации живота, как правило, отмечаются болезненность и умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в правых верхних ее отделах. Если напряжение мышц живота не выражено, то иногда при глубокой методической пальпации удается прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. При поколачивании по правой реберной дуге болевые ощущения в правом подреберье усиливаются (симптом Ортнера). При пальпаторном исследовании области правого надплечья может отмечаться болезненность между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (синдром Мюсси—Георгиевского). При осложнении заболевания перитонитом во время пальпации живота выявляется симптом Щеткина—Блюмберга. Изменения со стороны общего объективного статуса при остром холецистите чаще всего проявляются повышением температуры тела (до 38, 5–40°С). Наряду с тахикардией, нередко отмечаются боли за грудиной сжимающего характера (холецистокоронарный симптом Боткина). Выраженность температурной реакции, а также степень эндогенной интоксикации при остром холецистите зависят от вирулентности инфекции и реактивности организма. Проявления острого холецистита не всегда соответствуют характеру патологических изменений в желчном пузыре. У больных старшей возрастной группы из-за сниженной реактивности организма деструктивный (даже гангренозный) острый холецистит может протекать при нормальных показателях темературы тела, неинтенсивных болях в животе, но со значительным эндотоксикозом. При бурном развитии процесса рано проявляются и признаки перитонита. При исследовании перифирической крови у больных острым холециститом, как правило, обнаруживается лейкоцитоз, нейтрофилез. лимфопения, повышенная скорость оседания эритроцитов. Среди специальных методов исследования в диагностике острого холецистита наибольшее значение придается ультразвуковому исследованию желчевыводящих путей (рис. 4.11). С помощью этого метода удается установить не только калькулезный характер холецистита, но и обнаружить утолщение стенок желчного пузыря, двуконтурность, уточнить эхоплотность его содержимого, выявить непальпируемый воспалительный инфильтрат под печенью.
Рис. 4.11. Ультразвуковая картина острого холецистита[П6]: 1 – неизмененный желчный пузырь; 2 – острый катаральный калькулезный холецистит: стенка желчного пузыря утолщена, в просвете пузыря определяются конкременты; 3 – острый флегмонозный калькулезный холецистит: деструкция (расслоение) слоев стенки желчного пузыря, в его просвете идентифицируются конкременты.
Дифференцировать острый холецистит чаще всего/приходится с дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением и рядом других заболеваний брюшной полости и грудной клетки. Дискинезия желчных путей сопровождается кратковременными неинтенсивными болями в правом подреберье, иногда с иррадиацией, характерной для заболевания желчевыводящих путей (френикус-симптом). Клинических признаков воспалительной интоксикации не наблюдается. По данным клинического и биохимического анализов крови, отсутствуют признаки воспалительной реакции в организме. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчевыводящих путей не обнаруживаются признаки их органического поражения. При приступе печеночной колики так же, как и при остром холецистите, могут отмечаться интенсивные боли в правом подреберье Они иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки при печеночной колике отсутствует. В отличие от острого холецистита при печеночной колике температура тела остается нормальной, а по данным анализа крови, нет признаков воспалительных изменений в организме. После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме. В отличие от прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при остром холецистите редко наблюдается внезапное начало заболевания, проявляющееся «кинжальными» болями в животе. Кроме такой специфической болевой реакции, перфорация язв сопровождается выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины и шоковым общим состоянием больных. Клинические проявления острого панкреатита развиваются так же быстро, как и при остром холецистите. Самопереваривание поджелудочной железы характеризуется интенсивной болью в верхних отделах живота опоясывающего характера. Боль сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. Из-за значительных потерь жидкости и электролитов с рвотой при остром панкреатите быстро развивается дегидратация и, нередко, — коллаптоидное состояние больных. Тяжелое общее состояние обуславливается ферментативным шоком. Диагноз острого панкреатита часто подтверждается увеличением активности ферментов в крови и моче. Изменения в поджелудочной железе отчетливо обнаруживаются при ее ультразвуковом исследовании. Воспалительные изменения в червеобразном отростке могут проявляться симптомокомплексом заболеваний желчевыводящих путей при двух обстоятельствах: при птозе печени и при локализации илеоцекального отдела рядом с висцеральной поверхностью печени. Дифференциальная диагностика в этих случаях крайне затруднительна. Ориентиром в диагностике деструктивных изменений в желчевыводящих путях остается типичная иррадиация болевых ощущений в правую половину грудной клетки, правое плечо, под правую лопатку. При остром холецистите пальпация живота чаще всего наиболее болезненна в области правого подреберья, а при аппендиците — в правой подвздошной области. Кроме того, желчный пузырь, пальпируемый при остром холецистите, имеет отчетливые контуры, тогда как аппендикулярный инфильтрат не имеет че тких границ. Правосторонняя почечная колика отличается от острого холецистита приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в правое бедро, половые органы. Кроме этого, отмечаются учащенное мочеиспускание и болезненность при поколачивании по пояснице справа. При исследовании мочи больных почечной коликой обычно выявляется гематурия. Развитие острого пиелита справа проявляется постоянными неинтенсивными болями в пояснице, повышением температуры, лейкоцитурией или пиурией. Болевые ощущения в животе при блуждающей правой почке быстро уменьшаются в горизонтальном положении больных. Блуждающую почку часто удается пропальпировать в вертикальном положении больных или в положении их лежа на левом боку. Пищевое отравление обычно сопровождается обильной рвотой пищей и частым жидким стулом. В отличие от острого холецистита при исследовании живота больных пищевым отравлением он остается мягким и безболезненным. Температурная реакция при пищевом отравлении обычно отсутствует. Воспалительный процесс в нижней доле правого легкого манифестирует симптомами легочного заболевания — одышкой, кашлем, иногда — цианозом. Эти явления не свойственны oстрому хирургическому заболеванию органов брюшной полости. Кроме аскультативных данных, подтверждающих воспаление ле гких, в определении пневмонического очага существенная роль отводится рентгенологическому исследованию органов грудной клетки.
Лечение острого холецистита. В настоящее время нет однозначных критериев, на основании которых можно было бы уверено прогнозировать течение острого холецистита. Поэтому в условиях поликлиники не только диагноз острого холецистита, но и подозрение на это заболевание должны рассматриваться, как показания к срочной госпитализации больных в хирургический стационар. При транспортировке больных им создае тся максимально возможный покой. При типичной клинической картине острого холецистита, начале заболевания с приступа печеночной колики, а также aнамнестических данных об обнаружении конкрементов в желчном пузыре с помощью специальных методов диагностики допустимо применение спазмолитиков (внутримышечно 2 мл 2% раствора папаверина или 1 мл 0, 1% атропина). Противопоказано введение анальгетиков, особенно наркотиков типа морфия или его производных. Применение этих пpeпaратов может изменить (чаще скрыть) клиническую картину заболевания. Кроме того, препараты этой группы вызывают спазм сфинктеров желчевыводящих путей, что усиливает билиарный стаз и увеличивает вероятность развития деструктивных изменений в стенке желчного пузыря. В стационаре лечение больных острым холециститом всегда начинается с консервативных мероприятий, которые (при наличии показаний к операции) рассматриваются как предоперационная подготовка. При консервативном лечении больных острым холециститом прежде всего создаются условия для функционального покоя пораженного органа. Лучше всего это достигается голоданием больных. В целях устранения спазма сфинктеров желчевыводящей системы назначаются спазмолитики (папаверин, платифиллин, атропин). Допустимо использование ненаркотических анальгетиков. Благоприятный эффект оказывает внутривенное введение 0, 5% раствора новокаина (100 мл). Проводится антибиотикотерапия. Компенсация потерь электролитов и дезинтоксикация осуществляются массивными внутривенными и капельными введениями полиионных растворов, плазмы, гемодеза и других инфузионных средств. «Но если температура тела не падает и лихорадка принимает интермиттирующий или постоянный характер, то лучше поскорее отменить внутривенную терапию и взяться за скальпель, ибо такому больному начинает угрожать и холангит и абсцессы печени и прободение желчного пузыря и сепсис». Так писал С.П. Федоров. Его рекомендации сохраняют жизненность и сегодня. Больных с нарастанием острых воспалительных явлений желчного пузыря нужно оперировать в экстренном порядке. О нарастании этих явлений мы судим по усилению болей в животе, развитию лихорадки, тахикардии, лейкозитоза в анализе крови. Экстренные операции при остром холецистите производятся при осложнении заболевания местным или разлитым перитонитом. Они осуществляются в первые часы пребывания больных в стационаре на фоне проводимого консервативного лечения. Проведение оперативных вмешательств при остром холецистите целесообразно опытными хирургами в условиях полноценного анестезиологического обеспечения, при возможности выполнения интраоперационной холангиографии. Поэтому при отсутствии перитонита срочные оперативные вмешательства проводятся в течение первых двух суток пребывания больных в стационаре. Они выполняются при осложнении заболевания желтухой, острым панкреатитом, и в случаях, когда, несмотря на проводимое консервативное лечение, клинические проявления острого холецистита сохраняются, а по данным специальных методов обследования (различные виды томографии), определяются деструктивные изменения в стенке желчного пузыря или признаки закупорки пузырного протока конкрементом. Поздние (отсроченные) операции производятся в сроки, превышающие 48 ч пребывания больных в стационаре. Они выполняются больным, отказавшимся от оперативного лечения в первое время пребывания в стационаре. Кроме того, поздние операции проводятся при ошибках в диагностике осложнений острого холецистита, при которых показаны экстренные или срочные операции. Выполнение оперативных вмешательств в более поздние сроки нередко осуществляется сознательно. Так поступают и в случаях, когда при консервативном лечении острого калькулезного холецистита отмечается отчетливая тенденция к стиханию воспалительной реакции в желчном пузыре. В этих условиях операции производятся в плановом порядке через три–четыре недели, после полного прекращения острых воспалительных изменений в зоне желчевыводящих путей. При крайне тяжелом состоянии больных выполняется только холецистостомия (рис. 4.12).
Рис. 4.12. Холецистостомия. 1 – подшивание дна желчного пузыря к брюшинно-мышечно-апоневротическому слою передней брюшной стенки; 2 – фиксация дренажной трубки к кожным швам.
Операцией выбора пpи остром холецистите является холецистэктомия (рис. 4.13).
Рис. 4.13. Холецистэктомия: 1 – от шейки; 2 – от дна.
Холецистэктомия сопровождается обязательным наружным дренированием желчных путей. Дренаж Хальстеда не устанавливается только при отключении желчного пузыря вследствие рубцово-воспалительной облитерации пузырного протока. Оценка состояния желчевыводящих протоков осуществляется с помощью интраоперационной холангиографии. Холедохотомия производится при желтухе, широком (более 1 см.) холедохе, мелких конкрементах желчном пузыре, гнойном холангите (поступление гноя из культи пузырного протока), сужениях и обтурации общего желчного протока. После вскрытия холедоха желчные протоки промываются раствором новокаина. Ревизия общего желчного протока осуществляется бужами. Выявляемые конкременты удаляются. Холедохотомия во всех случаях заканчивается дренирoванием общего желчного протока. Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде, как правило, осуществляется по основным направлениям дооперационного консервативного лечения. Специальное внимание уделяется антибактериальной терапии и устранению того или иного вида функциональной недостаточности. Выполняется комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию пареза кишечника, восстановление его функции, профилактику гипостатической пневмонии. В послеоперационном периоде сохраняется принцип ранней двигательной aктивности. Новой вехой в развитии хирургического лечения ЖКБ стала разработка и внедрение в клиническую практику операции — лапароскопической холецистэктомии. В России эта операция вервые выполнена в 1993 году (А.С. Балалыкин, Ю.И. Галлингер.) Операция привлекла хирургов и пациентов малой травматичностью, значительным сокращением сроков госпитализации, низким процентом послеоперационных осложнений и, наконец, косметическим эффектом. Но лапароскопическая холецистэктомия должна выполняться хирургами, владеющими традиционными методами операций на желчных путях и в учреждениях, где обеспечены условия для выполнения этих операций в полном объе ме. Это в равной степени относится и к операциям по поводу острого холецистита, как осложне нной форме ЖКБ. И так как экстренные операции по поводу острого холецистита нередко отличаются значительной технической сложностью, их целесообразно выполнять как можно раньше до развития выраженного воспалительного процесса, при котором хирург нередко вынужден перейти на традиционный метод. Хирургу, овладевающему лапароскопическими методами, необходимо хорошее знание анатомии, аномалий развития, особенностей топографии гепатодуоденальной связки, как основных условий безопасности операций на желчных путях. В настоящее время лапароскопическая техника применяется и при других осложнениях ЖКБ — холедохолитиазе, желтухе. Такие возможности появились в связи с внедрением в хирургическую практику методик операций и манипуляций (холангиоскопии, извлечение камней из протоков, литотрипсии, папиллосфинктеротомии и др.), шва холедоха, способов дренирования желчевыводящих путей. В операционной обязательно должен быть передвижной рентгеновский аппарат для проведения интраоперационной холангиографии. Операция лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите выполняется в несколько этапов. Во всех случаях операция начинается с наложения пневмоперитонеума.
Рис. 4.14. Типичные места введения инструментов при лапароскопической холецистэктомии.
Затем — введение троакаров с инструментами (Рис. 4.14), ревизия органов брюшной полости, выделение желчного пузыря, интраоперационная холангиография (при необходимости), выделение элементов гепатодуоденальной связки, клипирование пузырного протока и пузырной артерии, их пересечение, удаление желчного пузыря из ложа и извлечение его из брюшной полости, ревизия и дренирование брюшной полости (подпеченочного пространства).[П7] При наличии технических трудностей при выполнении лапароскопической холецистэктомии, или при развитии осложнений необходим переход на традиционную лапаротомию. Выбор метода операции при остром холецистите в каждом случае решается индивидуально с уче том клиники и особенностей больного. Летальность при остром холецистите колеблется в пределах 3, 5–5, 5% (А.Е. Борисов, 2003 г) Это во многом зависит от сроков оперативного лечения, возраста больных, морфологических изменений в желчном пузыре и желчных протоках. Наиболее эффективный путь улучшения результатов лечения заключается в выполнении операции в более ранние сроки, до развития осложненных форм острого холецистита.
Контрольные вопросы по основному материалу Каковы принципы консервативного лечения острого холецистита? На основании каких критериев осуществляется выбор метода оперативного лечения при остром холецистите? Выявляется ли при остром холецистите симптом Курвуазье? Возможно ли развитие желчного перитонита без осложнения острого холецистита прободением желчного пузыря? Отличаются ли оперативные доступы при лечении острого и xpонического холецистита? Каковы особенности консервативного лечения больных острым холецистопанкреатитом?
|
