Асқазан ойық жарасынан қан ағуын басқа себептерден айыруПрофузды гастродуоденальды қ ан ағ уының себептерін айыру олардың жалпы симптомдарының кө птігінен кейде ә дә уір қ иындық қ а соғ ады. Портальды қ ан тасуы, эрозивті гастрит, қ арын қ атерлі ісігі т.б. қ арыннан қ ан ағ уына ә келетін аурулар қ арын ойық жарасына ұ қ сас клиникалық кө ріністер беруі де диагнозды ажыратуды қ иындатады. Ішінен қ ан ағ атын науқ астардың 72-85% жуығ ын бұ рын қ арыны ауыратын адамдар қ ұ рады.Ал қ арыннан қ ан ағ атындардың 82% - ның себебі ойық жара, 12, 5% - рак, 4, 5-9% - эрозивті гастрит, 1% - басқ а аурулар саналады. Қ арынның қ атерлі ісігі салдарынан қ ан ағ уы кө бінесе аурудың ақ ырғ ы іріп-шіріген кезең інде байқ алады. Бұ нымен қ атар ісікті геморрагияда тө с шеміршегі аймағ ының сыздап, созылып ауыруы байқ алады. Эрозивті гастритте (геморрагиялы) қ ан ағ уына метаболизмдік ү рдістің бұ зылуы, бауырдың протромбин шығ ару қ асиетінің нашарлауы, ұ зақ қ а созылғ ан инфекция, улану, қ арынның қ атты тағ аммен жарақ аттануы т.б. ө згерістер себеп болады. Бұ л науқ аста ұ зақ ойық жаралы анамнез жоқ. Қ арын полипозынан қ ан ағ уы - барлық қ арыннан қ ан ағ уының 0, 2-0, 3% кұ райды. Диагнозды тез анық тауғ а жедел рентгендік жә не фиброгастроскопиялық тексерістер кө мектеседі. Портальды гипертониямен байланысты гастродуоденальды қ ан ағ уы - ө ң ештің варикозданып созылғ ан кө к тамырларынан қ ан ағ уы бауыр циррозы, Банти синдромы, портальды кө к тамырдың облитерациясы, қ ысылуы, тромбозы, кө к бауырдың, бауырдың кө к тамырларының тромбозы салдарынан байқ алады. Ә лбетте қ ақ па кө к тамырындағ ы қ ысым 100-120 мм. су бағ анасына тең. Аталғ ан аурулар салдарынан портальды жү йеде қ ан айналысы бұ зылып, венозды қ ысым 300-500 мм. жетеді (портальды гипертензия). Алғ ашқ ыда қ ан айналысының бұ зылуы қ осымша компенсаторлы қ ан тамырлары ашылып қ ан кақ па кө к тамырымен бауырғ а соқ пай қ уыс кө к тамырына қ ү йылады. Уақ ыт ө те келе мү ндай портальды анастомоз ә лсіреп ө ң ештің, одан соң қ арынның кө к тамырларының варикозды кең еюіне ұ шыратып, олардан қ ан ағ уына ә келіп соғ ады. Портальды гипертензияда жиі байқ алатын симптомдарғ а спленомегалия, асцит, лейкопения, геморроидальдық жә не іштің тері асты кө к тамырларының кең еюі, ө ң еш кө к тамырының варикоздануы жатады. Арудың екі кезең і бар - асциттен бұ рынғ ы жә не асцитті. Тромбоцитопениялы пурпура (Верлъгоф ауруы) салдарынан карын мен ұ лтабар ішегінен қ ан ағ уы - кө бінесе жас ә йелдерде кездеседі. Қ арыннан қ ан ағ уының 3, 8-5% осы Верльгоф ауруымен байланысты. Бұ л аурудың негізгі кө ріністері: мұ рыннан, ауыздан, жатырдан қ ан ағ уы, кө зге қ ан кұ йылу, дене терісіне қ ан ағ уы, бө ртпе. Қ анда тромбоциттер азаяды (40-50 мың). Кө к бауыр ісінбейді. Қ аны тасығ ан аурулардың асқ азанынан қ ан ағ уы - қ ан қ ысымы 200 мм.сынап бағ анасынан асқ анда кофе қ ойартпағ ы жә не ө згермеген қ анмен қ ұ су, қ ара тү сті нә жіс байқ алады. Қ ұ сқ аннан соң қ ан қ ысымы тө мендейді, қ ан ағ уы тоқ тайды, аурудың жағ дайы жақ сарады. Гемофилиямен ауыратын науқ астардың асқ азанынан қ ан ағ уы - қ андағ ы тромбопластиннің плазмалы компонентінің кемістігімен байланысты. Бұ л ауруда қ арыннан қ ан ағ уымен қ оса гематурия, ішпердеден тысқ ары майлы клетчаткағ а, ішек шажырқ айына, аяқ -қ ол сү йектерінің метафизіне, жамбас сү йектеріне қ ан ағ уы байқ алады. Гемофилиямен аурудың дене еттерінің атрофиясы, буындар деформациясы анық талады. Гемоглобин жә не эритроциттер азаяды, ал қ абыну ү рдісімен, ірің ді септикалы ошақ тар пайда болуы салдарынан лейкоциттер саны кө теріледі. Кө к бауыр ү лкеймейді. Шенлейн-Генох (геморрагиялық васкулит) ауруында қ арыннан қ ан ағ уы сирек кездеседі. Геморрагиялық васкулиттің себебі анық талмағ ан. Мамандардың кө пшілігі бұ л аурудың себебін нейроэндокриндік бұ зылыстар салдарынан, капиллярлар ө ткізгіштігінің. кү шейюімен байланыстырады. Ішек-қ арыннан қ ан ағ уының анық немесе сыртқ ы жә не жасырын, тек арнайы химиялық реақ ция немесе радиологиялық зерттеумен анық талатын тү рлерін бө леді. Меллори-Вейс синдромы - ө ң ештің тө менгі бө лігінің жә не қ арынның кардиальды бө лімінің кілегейлі қ абатының ұ зыннан жыртылуымен байланысты симптомокомплекс. Бұ ның себептері – қ атты қ ұ су, эпилепсия, астма, қ атты жө тел. Рандю-Ослер ауруы - тұ қ ым қ уалаушы геморрагиялы ангиоматоз. Кө птеген телеангиэктазия жә не ангиомалардан қ ан ағ уымен сипаттанады. Олар кө бінесе, мұ рын, ауыз қ уысы, ө ң еш, қ арын, кейде ішекте орналасады. Гемобилия - ө т ө зектеріне қ ан ағ уы. Кұ сық пен немесе қ ара тү сті нә жіспен ерекшеленеді. Гемобилия бауырдың зақ ымдануында да байқ алып келесі ү штікпен (Оуэн триадасы) - оң қ абырғ алар астының ауырғ ыштығ ы, дене сарғ аюы жә не ішек- қ арыннан қ ан ағ уымен сипаттанады. Ішек-қ арыннан қ ан ағ уының 3 дә режесі бар: I) Ақ қ ан қ анның мө лшері 300-350 мл. аспағ ан. Субъективті қ ұ былыстар жоқ. Қ анның қ ұ рамы тез тү зеледі. 2) Жедел анемия кө ріністері - лоқ су, терлеу, қ ұ лақ шың ылдауы, бас айналуы, ә лсіздену, талып қ алу байқ алады. Тері бозарғ ан, суық термен жабылғ ан, тахикардия, қ ан қ ысымы тө мендеген. 3) Геморрагиялық шок. Қ ансыраудың барлық тү рлерінде келесі ө згерістер байқ алады: I) Эритроциттер ғ ұ мыры қ ысқ арады (негізінде 120 тә улік). 2) Азғ ана гипербилирубинемия. 3) Уробилин дә ретпен (50-200 мг) жә не зә рмен (1-2 мг) қ алыптан мол шығ ады. 4) Қ ан сарысуында темір кө бейеді. 5) Сү йек миының қ озу кө ріністері - ретикулоцитоз жә не сү йек миының гиперплазиясы байқ алады 6) Кө к бауырдың ісініп ү лкеюі анық талады Карын жарасынан қ ан ағ уын хирургиялық тә сілмен емдеу тек консервативті ем нә тиже бермегенде қ олданылады. Операциямен тек қ арынның басты қ ан тамырларын байлау қ ан ағ уын тоқ татпауы мү мкін. Ө йткені қ арын қ ан тамырларының кө птеген анастомоздары бар. Кейде ойық жарадағ ы жыртылғ ан қ ан тамырын электрокоагулятормен кү йдіреді (Вальфур). Кейбір ауруларда операция ү стінде асқ азанның ойық жарасы табылмайды. Тіпті қ арынды тіліп оның ішін тексергенде де жараның табылмауы мү мкін. Мұ ндай ойық жараны тігу, байлау, кесіп алып тастау ө те сирек қ олданылады. Ө йткені олар қ ажетті нә тиже бермейді. Сондық тан хирургтердің кө пшілігі қ ан акқ ан қ арын ойық жарасын емдеуде қ арын резекцияның қ ажеттігін қ олдайды. Бұ л ү шін 500-800 мл. қ анның даярлығ ы қ ажет. Қ ан кемістігі толтырылмай орындалатын резекциялар науқ астардың ө лімін жиілетеді. Сондық тан кейбір хирургтер қ ан ағ уының соң ын кү тпей операцияны ерте орындау қ ажет деп санайды. Ө те ауыр қ ансырағ андарғ а жасалатын резекция 20-30% дейін ө лімге ікеледі. 1835 ж. Крювелъе (Cruvielhier) " Қ арынның созылмалы ойық жарасы" атты жұ мысында науқ астың клиникасын жазумен қ атар оның асқ ынулары (қ ан ағ уы, тесілуі) туралы да жазғ ан. XIX ғ асырдың ақ ырына дейін асқ азанның ойық жаралы ауруын тек консервативті шаралармен (тыныштық, денені сылау, тері астына эфир егу, шарап ішкізу т.б.) емдейтін. Сондық тан науқ астардың асқ ынғ ан аурудан ө лімі жиі кездесетін. Бұ л ауруды емдеудің жаң а тү рлерін іздестіруді кү шейтті. Ван Клеф (Van Klef, 1882 ж.) асқ азан ойық жарасынан қ ан ағ уынан ө лім қ аліне ұ шырағ ан ауруғ а пилорэктомия жә не жараны кесіп алуды орындап, ауруды аман сақ тап қ алғ ан. 1887 ж. Микулич (Mikulicz) ойық жарадан қ ан ағ уын пилоропластикамен жә не ойық жараны кү йдірумен емдеген. 1889 ж. Селзе (Selze) гастроэнтеростомия жасағ ан. 1893 ж. Ру (Rоux) - 3 науқ асты қ арын артериясын байлаумен жә не ойық жараны кесіп алумен емдеп жазғ ан. 1903 ж. С.П.Федоров, И.К.Спижарный, В.И.Добротворский ойық жарасынан қ ан акқ ан ауруларды жедел операциямен емдеу қ ажеттігін атағ ан. Сонымен, ХХ-ғ асырдың басында асқ азанның ойық жаралы ауруларының асқ ынуларын емдеудің консервативті тә сілдері ғ ана емес, оларды хирургиялық операциямен емдеу тә сілдері анық тала бастағ ан. Бұ л операциялардың паллиативтілігіне қ арамай, олар науқ астың ө мірін сақ тауда ә дә уір нә тиже беретін.
Қ арыннан қ ан ағ у себептерінің кө птігі, оларды айырудың қ иындығ ы, ауруғ а қ ан қ ұ юдың белгісіздігі, паллиативті операциялардан соң ғ ы ө лімнің жиілігі хирургтердің ұ зақ уақ ыт қ арын ойық жарасынан қ ан ағ уын консервативті тә сілмен емдеуді қ олдануының себебі болатын. Ойық жарадан қ ан ағ уын қ арын резекциясымен емдеудің артық шылығ ын 1918 ж. Финстерер (Finsterer) толық дә лелдеген. Ол жарадан қ ан ағ уы ә серінен паренхиматозды мү шелерде басталатын дегенеративті ө згерістеріден бұ рын жедел қ арын резекциясын орындау қ ажет деп санағ ан. Сонда да бұ л ұ сыныста барлық хирургтер қ абылдамағ ан. Мә селен 1931 ж. Майленграхт (Meulengracnt) қ арын ойық жарасынан қ ан ағ атын науқ асты белсенді тамақ тандыру тә сілімен емдеуді ұ сынғ ан. Ауруды тө секке жатқ ызып оны сапалы тағ амдармен (таң ертең - шай, май қ осылғ ан ақ нан, сулы ботқ асы, какао, туралғ ан ет; тү сте жә не кеште - котлета, омлет, балық, буда пісірілген кө кө ністер, піскен ет, картофельді, овощты пюре, кө же). Барлығ ы 2300-2500 қ алория. Қ ажет болса аз мө лшерлі қ ан қ ұ йылады. Ө кінішке орай бұ л тә сіл науқ асты жазбайды, ойық жарадан қ айталанып қ ан ағ уынан сақ тамайды. Жә не бұ л тә сілді ауыр қ ан ағ уында қ олдануғ а болмайды. Бү дан соң ауру ө лімі 10-24% жетеді. 1938 ж. С.И.Спасокукоцкий - асқ азан ойық жарасынан қ ан ағ уынан геморрагиялық коллапска ұ шырағ ын ауруғ а мол мө лшерлі қ ан қ ұ йып дайындағ аннан кейін жедел операциямен емдеу ең пайдалы тә сіл саналуы қ ажет деп жазғ ан. Резекциядан соң (операция ү стелінде) зонд арқ ылы ащы ішекке арнайы қ ө рек (Спасокукоцкийдің қ оректендіргіш қ оспасы) жіберілетін. С.С.Юдин, А.А.Богораз, Б.С.Розанов т.б. хирургтар консервативті тә сілдердің тек уақ ытша гемодинамикалық тү зелістер беретіндігін, компенсаторлық тү зелістер азғ ана уақ ыттан соң қ айта бұ зылатындығ ын дә лелдеген. Сондық тан ойық жарадан қ ан ағ уы ұ шырағ ан науқ астарғ а консервативті еммен жедел радикальды операцияғ а даярлап оғ ан қ арын резекциясын орындау қ ажет деп санағ ан. Мұ ндай тактика емнің алғ ашқ ы жә не қ ейінгі нә тижелерін жақ сартатындығ ын дә лелдеген. 2. Ойық жараның тесілуі - жиі кездесетін асқ ыну. Ә р авторлардың мә ліметтері бойынше ойық жараның тесілуі аурудың 5-24% кездеседі. Жараның тесілуі адам ө мірінде қ ездесетін ауыр жағ дайларда жиілейді. Кө бінесе ұ лтабар ішегінің ойық жарасының тесілуін береді (Мейо- 28%, С.С.Юдин - 90%). Кө бінесе перфорация еркек адамдарда байқ алады (операциямен емделген 1000 еркектер арасында 14 ә йелдерде байқ алғ ан С.С.Юдин). Ойық жараның тесілуі кө бінесе қ арынның пилорус тұ сында, кіші иінде, дуоденальды бө лімінде байқ алады. Тағ амды кө п мө лшерде қ абылдау, іш бетінің тырысуы, тү шкіру, кү шену, кұ су, барий ішкізіп тексеру сияқ ты себептер ойық жараның тесілуіне ә келіп соғ уы мү мкін. Кейде ойық жара ұ йық тап жатқ анда тесілуі мү мкін. Дегенмен, кө бінесе жараның тесілуі тағ ам ішкеннен соң, 16-20 сағ аттар арасында кездеседі. Оғ ан тағ амды кө п қ абылдау себепкер болады. Кө ктемде жә не қ ыста ойық жаралар тесілуі жиілейді. Ойық жара тесілуінің симптомдары - кү тпегенде пайда болатын іштің жоғ арғ ы бө лігінің ауырсынуы, іш бетінің қ атаюы, " ойық жаралы анамнез". Француздың белгілі хирургі Мондор перфорация кө ріністерін екі топқ а - негізгі жә не қ осалқ ығ а бө леді. Ең маң ызды симптомдар – іштің қ атты ауырсынуы, іш бетінің қ атаюы жә не " ойық жаралы анамнез". Ауырсыну ө те кү шті, жедел пайда болады, науқ асты " ішке пышақ салғ андай" қ атты қ ыйнайды. Ә лбетте ауру адам екі аяғ ын ішіне тартып, қ олдарымен ішін басып бір қ ырындап жатады, бет пішіні бұ зылғ ан " қ иналу пішіні", кейбір ауруларда талық су, шок байқ алады. Ауру сезімі ә рқ ашанда кеуде шеміршегі тұ сында басталып тө менге - оң жамбас, мық ын тұ сына жайылады. Бұ л қ арыннан шық қ ан қ ышқ ылдың іштің оң каналымен тө мен ағ уымен байланысты. Ауырудың тө мен жайылуы кейде аппендицит туралы ойландырады. Бірақ та кө к ет жү йесінің қ озуы ә серінен ауырудың оң иық қ а, жауырынғ а берілуі перфорация болғ анын дә лелдейді. Іш бетінің қ атаюы - іш нашар қ озғ алады, ішке дем тарту қ иын, іштің беті тө мен, тегіс, қ атайғ ан, қ озғ алыссыз " тақ тайдай қ атты". Іш бетінің мұ ндай ө згерісін басқ а ешқ андай ауру бермейді. Ішті басқ анда оның ауыруымен қ атаюы одан ә рі кү шейеді. Бірақ та 12 сағ ат ө ткеннен соң іштің қ атаюы оның кебуіне ауысады - жалпы перитонит басталады. Аурудың тыныс алуы ауыр, оның пішіні, кө з қ арасы қ орқ ынышты, ол дә рігердің ішін тексеруінен қ атты сескенеді, қ орқ ады. Диспепсиялы бұ зылыстар - кекіру, лоқ су, қ ұ су байқ алады. Анамнезінде бұ рын емханада емделгендігі, қ анды қ ұ сық, " мелена" байқ алғ андығ ы анық талса диагноз оң айланады. Кейбір аурулардың ойық жарасының тесілуі ешқ андай анамнездік хабарсыз кездеседі. Бұ ндай ойық жаралар " мылқ ау" аталады. Жараның тесілуі ойық жара ауруының ең алғ ашқ ы кө рінісі болады да диагнозды қ иындатады. Ойық жараның зақ ымдалуының қ осалқ ыкө ріністері: Қ ұ су - қ арын ойық жарасының тесілуінде сирек, ұ лтабар ішегінің тесілуінде жиі кездеседі. Қ ұ сық та тағ ам қ алдық тары жә не қ арын шырыны бар. Кейде қ ан аралас қ ұ сық байқ алады. Алғ ашқ ыда қ ұ сық рефлекторлы, одан соң перитонитпен байланысты. Нә жістің, газдың шық пауы - перитонит басталғ аннан соң байқ алады. Сондық тан бұ л ө те кешігіп пайда болатын перфорацияның асқ ыныс кө рінісі. Шө лдеу - аурудың сусын ішкісі келеді, бірақ ішуге болмайды. Обьективті кө ріністер - аурудың жалпы сыртқ ы кө рінісіне қ оса оның ішін кө ріп тексеру кө птеген маң ызды кө ріністер береді. Ішті кө ру оның қ озғ алыссыздығ ын, қ атаюын, тегістенгендігін жә не кейін тартылғ андығ ын кө рсетеді. Егер іш кеуіп, ү лкейгендігі анық таса - бұ л перитониттің басталғ андығ ының кө рінісі болады, перфорациядан соң ұ зақ уақ ыт ө ткендігін дә лелдейді. Пальпациямен іштің қ атайғ андығ ы жә не Щеткин-Блюмберг симптомы анық талады. VІ-ІХ сегменттер тұ сында гипералгезиялық (ауырғ ыш) аймақ табылады. Іш перкуссиясында перфорацияның ө те маң ызды кө ріністерінің бірі - бауырды саусақ пен перкуссиялағ анда шығ атын жуан дыбыстың жоғ алуы анық талады. Бауыр тұ сындағ ы жуан дыбыстың орнына жің ішке дыбыс естіледі. Бұ л ө згерістің негізі келесі механизммен байланысты - қ арынның тесігінен шығ атын газ кө к ет астына, бауырмен іштің алдынғ ы беті арасына жиналып бауырды айналдыра қ оршайды. Бұ л симптом перфорацияның алғ ашқ ы перитонитке дейінгі кезең інде анық. Перитонитте іштің жалпы кебуі басталады. Ішке сұ йық тың жиналуы тек қ арын тесігінен ақ қ ан затпен байланысты емес, ол іште қ абыну экссудаты пайда болуымен байланысты. Клиникалык тексерістермен ішке жиналғ ан бос сұ йық тың мө лшері 500 мл.-ден асқ анда ғ ана анық талатындығ ын хирург ұ мытпағ аны дұ рыс. Перкуссиямен іштен шығ атын дыбыстың ө згергенін анық тағ аннан соң ауруды бір қ ырына аударып қ айталап перкуссия жасағ анда алғ ашқ ы анық талғ ан жуан дыбыс тимпонитпен алмасады. Бұ ның себебі - іш бү иірініде жиналғ ан экссудат тө мен ағ ып ауысып кетеді. Ауруды арқ асына жатқ ызып қ айта перкуссия жасағ анда іш бү йірініде жә не жамбас ойшығ ында қ айтадан жуан дыбыс естіледі. Ауруды рентгенмен тексергенде - кө к ет астына жиналғ ан газдың кө лең кесі кө рінеді. Аталғ ан объективті кө ріністерме қ оса перфорацияның келесі жалпы симптомдары анық талады. Перфорациядан соң ғ ы алғ ашқ ы сағ аттарда –шок дамиды. Науқ астың терісі бозарғ ан, дымқ ыл, суық, аурудың есі ауысқ ан. Дене қ ызуы қ алыпты, қ ан тамыры нашар анық талады, кейде қ иын, немесе тіпті анық талмайды. 1-2 сағ ат ө ткеннен соң аурудың жағ дайы " жақ сарады" алдамыш жақ сару байқ алады. Іш ауыруы бә сең дейді. Бірақ та қ арын тесігінен ішке сү йық ағ у салдарынан перитонит дами бастайды. Мұ ндай " жалғ ан жазылу" дә рігерді алдап қ ажетті операцияны жедел орындаудан бас тарттыруы мү мкін. Шок кезең і ө ткеннен соң қ ан тамыры толық танады, сиректенеді. Тамыр сиректенуі кезбе жү йенің қ озуымен байланысты. Жү рек соғ уының сиректенуі де. Перфорация дене қ ызуын кө термейді, дене қ ызуы тек перитонит басталғ анда жоғ арылайды (38-39градус С). Сонымен, қ арын ойық жарасының тесілуі ағ ымында шок жә не жалғ ан жазылу жә не перитонит кезең дерін бө луге болады. Перитонит кезең інде аталғ ан белгіге жалпы жә не жергілікті ө герісмен қ оса Гиппократ пішіні (перитонит пішіні) пайда болады. Оғ ан іш кебуі, жел шық пауы (метеоризм), қ ұ сық қ осылады. Алғ ашқ ыда ішілген тағ амдар қ ұ сылса, кейінір ө т қ осылғ ан, одан қ ейін нә жісті қ ұ сық басталады. Қ ұ сық жиі - тоқ таусыз, сасық иісті, кө кшіл қ ара тү сті, кө п мө лшерде. Егер қ ажетті операция орындалмаса ауру 24-48 сағ ат арасында қ айтыс болады. Кейде аурудың операциясыз жазылуы мү мкін. Бұ л ойық жара тесігінің шарбымен немесе ішекпен бітелуінде кездеседі. Ал кейде қ арыннан ақ қ ан сұ йық шарбымен т.б. іш мү шелерімен қ оршалып абсцесс немесе шектелген перитонит береді. Болашақ та абсцесстің ағ зағ а жайылуы немесе ірің дік ішекті тесіп оғ ан ағ уы мү мкін. Перфорацияны алғ ашқ ы 6 сағ ат ішінде операциямен емдегенде аурулар ө лімі байқ алмайды. Егер хирург ауруғ а морфий егіп консервативті ем қ олданса ә р бір - 4 науқ астың 3-і қ айтыс болады (Мондор). Сондық тан, қ арын мен ұ лтабар ішегінің перфорациясын анық тау ө те жедел орындалуғ а тиіс. Ә р бір кешіккен сағ ат операцияның нә тижесін ө те тө мендетеді. Диагнозды ажырату - ең бірінші ойық жараның тесілуін - аппендициттен айыру қ ажет. Айырудың ең негізгі кө ріністері - тамыр соғ уының сиректенуі, дене қ ызуының кө терілмеуі, қ ұ сық тың жоқ тығ ы, тілдің дымқ ылдығ ы. Ә рине бү ның бә рі перфорацияның алғ ашқ ы кезең індегі кө ріністер. Перитонит бастала келе бұ ның бә рі ө згереді. Жедел аппендицитте дене қ ызуы кө теріледі, тамыр соғ уы жиілейді, тілі қ ұ рғ айды, шырышпен жабылады. Перфорацияның аппендицитпен ұ қ састығ ына қ арыннан ақ қ ан сұ йық тың бү йір каналымен оң жамбас тұ сына жиналып осы аймақ тың ауырсынуымен білінеді. Осығ ан байланысты диагнозды қ ате анық тау байқ алады. Перфорациядан айыруды талап етуші келесі ауру жедел холецистит, ө йткені холециститте де іштің оң бө лімі ауырады. Бірақ та холециститтің ө зіне тә н қ ө ріністері бар. Холециститпен кө бінесе толық қ арт ә йелдер ауырса, перфорация жас ер адамдарда жиі кездеседі. Холецистит майлы тағ амдар қ абылдағ аннан соң жиі басталады. Холециститте дене сарғ аюы мү мкін жә не ауыру оң иыкқ а, жауырынғ а, арқ ағ а беріледі. Запран қ ұ сады. Дене қ ызуы жоғ ары, қ анда лейкоцитоз жә не ЭТЖ шапшаң данғ ан. Іштің ауыратын орны ө т куығ ының тұ сы, перфорацияда кіндік тұ сы қ атты ауырсынады (Ру нү ктесі). Жедел панкреатитте - іштің ауыруы ө те қ атты, аурудың жағ дайы ауыр, ол тынышсыз, тө секте ың ғ айлы орын таппайды, жиі-жиі қ ұ сады. Диагнозды анық тауғ а зә рдегі диастазаның кө терілуі жә не ойық жаралы анамнездің жоқ тығ ы кө мектеседі. Перфорацияланғ ан ойық жаралар теқ операциямен емделеді. Консервативті емнің кемістігі - оның перитониттің алдын ала алмайтындығ ында. Дегенмен ақ ырғ ы жылдары батыс елдерінде Тейлор тә сілімен консервативті ем қ олданылып жү р. Бұ л тә сілде мұ рын арқ ылы асқ азанғ а енгізілген зондпен 5-6 тә улік бойы қ арын сө лі сорылып тү рады. Бірақ та бұ л тә сілмен емделгендердің біразында перитонит бә рі бір басталады да ауру ө леді. Сондық тан бұ л тә сілді біздің хирургтер қ олданбайды. Қ арынның жарасын тігу ө тқ ен ғ асырдың ақ ырынан бастап қ олданыла бастағ ан. Бұ л операциялардың жақ сы аяқ талуы ойық жара перфорациясын операциямен емдеудің мү мкіндігі мен қ ажеттілігін дә лелдейді. Асқ азан ойық жарасының тесілуі туралы бірінші хабарды І695 ж. Гроссиус (Grossius) жариялағ ан. І839 ж. Крювелье (Cruvielhier) ойық жараны жеке нозологиялық ауру санауды ұ сынып, оны қ арынның созылмалы зақ ымдануы деп атағ ан. 1842 ж. Рокитанский (Rokitansky) бұ л ауруды тесілмелі ойық жара, ал Шеметов 1861 ж. дө ң гелек ойық жара деп атағ ан. Бұ л маман ойық жарасының тесілуіне ұ шырағ ан адам туралы ресейде бірінші хабарды жариялағ ан. Микулич (Mikulicz) 1880 жылы жыртылғ ан ойық жарасын тігуді орындағ ан. Михай (Michaux 1890) жараны кесіп алуды, Браун (Braun) 1893 ж. асқ азанның тесігін тіккеннен соң, ішек арасының анастомозын орындағ ан. Тесілген ойық жараны резекциямен емдеуді 1902 ж. Керли (Keerly), ал тесікті тігуге қ оса анастомозды Ресейде бірінші орындағ ан Добротворский (1903 ж.) болатын. 1902-191З жж. арасында Обухов емханасында ойық жара тесілуінен 56 науқ ас операциямен емделген (36 тігу, 17 тігумен қ оса анастомоз, З-тампонада). Резекцияны қ олдаушылар арасындағ ы ең, атақ ты хирург С.С.Юдин болатын. 1951 ж. «Хирургия» журналы дискуссия ө ткізіп келесі шешімге келеді: 1. Тесілген ойық жараны емдеуде радикальды резекцияны қ олдануғ а қ арсылық жоқ. 2. Ойық жара тесілуі кө бінесе тү нде кездесетіндіктен, ал кезекшілік ететін хирургтар жас болғ андық тан, емнің нә тижесі жаман болады. Сондық тан операцияның тү рі келесі жағ дайлармен байланысты: хирургтің тә жірибесі, науқ астың жағ дайы жә не перфорациядан соң ө ткен уақ ыт, перитонит ауырлығ ымен. 3. Бұ л жағ дайларда резекция емес жараның тігуі орындалады.
Асқ азанның ойық жарасынан қ ан ағ уын емдеу 19 ғ асыр ақ ырына дейін тек консервативті болатын – тыныштық, денені сыйпау, теріге эфир егу, шарап ішкізу. 1882 ж. Ван Клеф (Van Klef)/ қ анағ ан ойық жараны кесіп алып тастағ ан. 1887 ж. Микулич (Mikulicz) пилоропластиканы жә не жараны кү йдіруді орындағ ан. 1889 ж.Селз (Selze) гастроэнтеростомияны, 1893 ж. Ру (Roux)ойық жараны кесіп алумен қ оса асқ азан артериясын байлауды орың дағ ан. 1903ж. Федоров, Спижарный - Добротворский т.б. ойық жарадан қ ан ағ уын жедел операциямен емдеу қ ажеттігін жазғ ан. Ресейде ең бірінші асқ азан тесігін тігу операциясы 1897 жылы орындалғ ан. Алғ ашқ ыда тесікті жібек жібін қ арынның барлық қ абатынан ө ткізіл тігетін. Мұ ндай тігін тек жұ мсақ, жақ ында пайда болғ ан ойық жарада мү мкін. Тә жірибеде кө бінесе каллезды (ескірген, жиектері қ атты, шеміршектенген) ойық жаралар жыртылады. Бұ ларды тігу киын, жіпті тартқ анда жара жыртылады, оның жиектері жақ ындамайды. Сондық тан тігінге қ оса тесікті шарбымен тығ ындайды. Кейде бұ л операцияда асқ ыныс береді. Шарбы еріп қ арын тесігі қ айта ашылады, тесіктен ақ қ ан қ арын сө лі перитонитке соғ ады. Осығ ан байланысты В.А.Оппель кесілмеген шарбы пайдалануды ұ сынды (1896 ж.). Шарбының жара тесігінен шығ ып кетпесі ү шін оның ұ шын кетгут жібімен тігіп, жіпті тесіктен қ арынның бетіне ө ткізіп бекітеді. Бұ ғ ан қ оса шарбыны тесік қ абырғ асына тігеді. Кейінде бұ л тә сіл П.Н.Поликарповпен жақ сартылғ андық тан Оппель-Поликарпов тә сілі деп аталады. Ө те ауыр жағ дайда бұ рынғ ы кезде Нейман тә сілі ұ сынылғ ан. Бұ л операцияның нә тижесі неғ айбыл. Максимович перфорациялық тесікті дә келі тампонмен тығ ындауды қ олданғ ан. Бұ л тә сілдердің ө те маң ызды кемістіктері - олардың ауруды жоймауы, перфорацияның қ айтадан ашылуы мү мкіндігі. Осығ ан байланысты тесілген ойық жараны қ арын резекциясымен алып тастау қ ажеттілігі дә лелденеді. Резекцияда ойық жара ғ ана емес қ арынның жартысынан астамы алынып, қ арын қ ышқ ылының мө лшері азаяды. Кышқ ылдың азаюы қ айталанып ойық жара пайда болуына жол бермейді. Тесілген ойық жараны резекциямен емдеу 1928-1942 жж. С.С.Юдин мен ұ сынылғ ан. Осы тә сілмен емделген 1119 аурудың 7% ғ ана қ айтыс болғ ан. Негізінде тесілген ойық жараны резекциямен емдеу келесі жағ дайларда қ олданылады: ұ зақ қ а созылғ ан ойық жара ауруы, науқ астың жақ сы жалпы жағ дайында, перфорациядан соң ғ ы 6сағ атқ а дейін, егер ойық жара қ арын деформациялануына немесе тарылуына ә келсе. Ә рине бұ л ү шін хирургтің резекция жасау қ абілеті болса (Д.П.Чухриенко). Ойық жараның тесігін тігудің нә тижесі қ андай? Егер ойық жаралар жақ ында пайда болса операция 70% -дейін жақ сы нә тиже береді. Тағ ыда жақ сы нә тиже аурулардың перфорацияланғ ан " мылқ ау - белгісіз" ойық жаралардың тесігін тіккенде (96%) байқ алады, Ойық жараны тігу ұ зақ ауырғ ан, жасы қ артайғ ан ауруларда жақ сы нә тиже бермейді жә не аурудың қ айталануына ә келеді (№ 10 сурет). Ойық жараның тыртық танып жазылуы қ арынның деформациялануына себеп болады. 1912 ж. Ресей хирургтерінің XII съезінде ойық жараның жыртылуын емдеу нә тижесі қ аралып съезд тө ре ағ асы Ф.А.Рейн ө зінің қ орытынды сө зінде - орыс хирургиясы ө те жоғ ары дең гейге кө терілді жә не бұ дан жақ сы жетістіктерге жету ү шін ә леуметтік жағ дай туғ ызу кажеттігін атағ ан. Дегенмен ұ зақ уақ ыт кейбір хирургтар ойық жара тесілуін тек тампонадамен емдесе (Н.Н.Петров), басқ алары – жараны тігу жә не тігумен қ оса гастроэнтероанастомоз қ олдану қ ажет санағ ан. С.И.Спасокукоций жә не С.С.Юдин резекция кажет деп санағ ан. Бұ л проблема туралы ө ткізілген дискуссия келесі шешімге келген (1951 ж): 1. Қ арын ойық жарасының тесілуін радикальды резекциямен емдеуге еш қ арсылық жоқ. 2. Ойық жара тесілуін кө бінесе жедел тү рде, тү нгі кезекші жас мамандар емдейтіндігінен келесі шарттармен санасу қ ажет: а) Хирургтің қ арын резекциясын орындау техникасын мең гергендігі. б) Наукастың жағ дайының қ анағ аттанарлығ ы жә не перфорациядан соң ғ ы уақ ыттың 6-10 сағ аттан аспауы. 3. Аталғ ан шарттардан басқ а жағ адайлардағ ы науқ астарғ а резекция жасауғ а болмайды, оларғ а-жараны тігу, кейде оғ ан қ оса гастроэнтероанастомоз жасалуы қ ажет. Казіргі уақ ыттың ө зінде хирургтер арасында резекцияны немесе тігін салуды қ олдайтын хирургтер тобы бар. Дегенмен қ ажетті операция тү рін шешкенде - аурудың жасымен, оның жалпы жағ дайымен, жараның тесілуінен соң ө ткен уақ ытпен, перфорацияның орнымен, жарадағ ы бұ зылыстармен, іштегі жә не іш мү шелеріндегі ө згерістермен жә не операция жасайтын бригаданың, емхананың қ абілетімен санасады. Резекцияны келесі жағ дайларда орындау қ ажет: 1) Қ арынның бірнеше тесіктерінде. 2) Каллезденген жара жә не қ арынның ауыр қ абынуында. 3) Асқ азан немесе ұ лтабар ішегінің тесігін тіккенде стеноз пайда болуы қ аупінде. 4) Аурудың қ анағ атты жағ дайы жә не перитониттің жоқ тығ ы. Басқ а жағ дайларда перфорациялағ ан ойық жараны тігу орындалады. Л.В.Поташов (2005 ж.) тесілген ойық жараны тігумен қ оса шипалы антацидті (гистодил, циметидин) жә не асқ азан секрециясын бә сең дететін препараттарды (5-фторурацил, фторафур, циклогексамид, 5-азацитадин) пайдалану науқ астардың 70% ө те жақ сы жә не жақ сы нә тиже береді деп жазады. Операциядан соң ғ ы кезең де Н-2 блокаторлар, ингибиторлар жә не антихеликобактериальды препараттар пайдаланылады. Тейлор (Taylor) қ арын тесілуін операциясыз емдеу тә сілін ұ сынғ ан. Бұ л ү шін қ арынғ а ө ткізілген зонд арқ ылы ұ зақ уақ ыт қ арындағ ы сұ йық ты сорылады. Қ арын тесігіне іштің басқ а бір мү шесі жабысып тесік бітеліп ауру жазылады деп саналады. Зонд арқ ылы қ арынғ а жиналғ ан сү йық ты соруғ а болады, бір қ арыннан ішке ақ қ ан сұ йық ты жоя алмаймыз. Сондық тан ішке инфекция тарап перитонит басталады. Тейлор 476 аурудың 40 (8, 4%) жоғ алтса, ССРО-де 857 аурудын 98 (11, 4%) перитониттен ө лген. 3. Асқ азанның пилорусты бө лімінің тарылуы (стеноз) ішілген тамақ тың қ арында ұ зақ уақ ыт сақ талуына, оның қ ұ сық пен шығ уына, іш сыздап ауыруына, қ ысылуына, кеуіп, ісінуіне ұ шыратады. Ауру шө лдейді, нә жіс шығ уы қ иындайады. Қ ұ сық пен бір кү н бұ рын ішілген тағ амдар шығ уы пилорус стенозының ең негізгі кө рінісі болады. Рентгенге дейінгі кезең де стенозды анық тау ү шін ауруғ а қ ара ө рік жегізіп сынақ ө ткізетін. Екінші кү нгі қ ұ сық тан ө рік қ алдығ ы табылғ аны стенозды дә лелдейтін. Жиі қ ұ сық ауруды жү детеді. Ө йткені қ ұ сық пен қ арын шырыны жоғ алып ас қ орытуы, сің уі нашарлайды, ағ зада су, тұ з кемістігі басталады. Су кемістігі терінің қ ұ рғ ауына, қ атаюына ә келеді. Іштің бетін қ арағ анда созылып ұ лкейген қ арынның жиырылуы (перистальтиқ а жә не антиперистальтика) кө рінеді. Бұ л Валь симптомы деп аталады. Осындай созылғ ан қ арынды басып тексергенде ондағ ы кө п жиналғ ан сұ ық тың шайқ алуы естіледі. Қ арындағ ы сұ йық ты зондпен алып тексергенде оның иісі сасық, қ ышқ ылы кө птігі анық талады. Бұ л сұ йық та бос қ ышқ ыл азайса қ арынның қ атерлі ісік ауруы стеноздың себебі болуы мү мкін. Рентгенді тексеріспен - созылғ ан, тө менге салбырағ ан қ арын кө рінеді. Қ арынның қ абырғ алары тегіс, оларда ісік немесе қ уыс (ниша) жоқ. Ішкізілген контраст қ арыннан ішекке ұ зақ уақ ыт ө тпей 2-3 кү н бойы сақ талады. Операцияда бұ ндай ауруларда қ арынның пилорусты бө лімі тарылғ андығ ы - ол тек сірің ке басы ө тетіндей тарылғ ан. Бұ ндай ауруларғ а аштық тан ө лім қ аупі туады. Пилорустың стенозы тек операциямен - гастроэнтероанастомоз немесе қ арын резекциясымен емделеді. " 8" немесе ұ лу тә різді деформацияларды да операциямен емдеу қ ажет. Ұ зақ қ а созылғ ан ойық жараның асқ азанның қ атерлі ісігіне айналуы мү мкін. Бұ ндай асқ ынудың алғ ашқ ы белгісі қ арын сө лінде бос тұ зды қ ышқ ылдың азаюы немесе жоғ алуы. Ахилия жә не іш ауыруының тұ рақ ты байқ алуы хирургті ісік ө суі туралы хабарлайтын алғ ашқ ы ескерту болуы керек. Ә сіресе қ арт адамның қ арынының кіші иінінің аумағ ы 2 см. асқ ан ойық жаралар қ атерлі ісікке жиі жә не тез айналады. Ойық жараның қ атерлі ісікке ауысуы мү мкін тү рлері резекциямен емделуі тиіс. Бұ ндай ауруларғ а қ ажетті резекция кешіктірілмей орындалуы қ ажет. Операцияның кешігуі аурудың асқ ынып кетуінен операция нә тижесізденуіне соғ уы мү мкін.
ОЙЫҚ ЖАРАНЫҢ - КӨ РШІ МҮ ШЕГЕ ЖАЙЫЛУЫ(пенетрация) Кө бінесе ойық жара ұ йқ ы безіне, кө лденең ішекке, бауырғ а, іштің бетіне жайылады. Пенетрация іштің қ атты ауыруына, жарадан қ ан ағ уына, ойық жара мен ол жайылғ ан мү ше арасында жыланкө з пайда болуына соғ ады. Аурудың бұ л тү рлері теқ операциямен емделеді. 6-шы науқ ас- 35 жасар жұ мыскер ішінің, тө с шеміршегінің асты ауырсынуына, ауырудың арқ ағ а берілетіндігіне шағ ымданып, клиникағ а тү сті. Кейде ішкен тағ аммен қ ұ сық, ал кейде "
|
