Ойық жара ауруын хирургиялық тәсілмен емдеудің қажеттілігі мен тарихы. Хирургиялық емнің түрлері , жетістіктері мен кемістіктеріКарынның ойық жаралы ауруын операциямен емдеудің қ ажетті жә не бір шамалы қ ажетті деп бө лінеді. Абсолюттік қ ажеттіліктер- ойық жаралардың жыртылуы, олардың ісікке, стенозды, каллезды тү рлеріне шабуы, кө рші мү шеге жайылуы (пенетрация). Бұ л жағ дайдағ ы ойық жаралар консервативті емге кө нбейді жә не науқ ас ө міріне қ ауіп туғ ызады. Салыстырмалы қ ажеттіліктер - жарадан қ ан ағ уы (оны консервативті тә сілменде емдеуге болады), жә не консервативті емді қ олдануғ а жағ дай жоқ тығ ы (физиотерапия, диетотерапияны қ алдануғ а жағ дай жоқ та). Ең бірінші қ арын резекциясын орындауғ а талаптанғ ан Меррем болды. Ол ө зінің ауру жолдасын емдеу ү шін резекция техникасын экспериментте иттерге жасағ ан. Бірақ та оғ ан науқ ас адамды қ арын резекциясымен емдеуге рұ қ сат берілмеген. 50 жыл бойы Мерремнің экспериментін еш хирург қ олдамай авторды сық ақ қ а айналдырғ ан. Мә селен, Диффенбах бұ л тә жірибені автордың сандырағ ы деп атайды. Мұ ндай операция науқ астың ө лімін жақ ындатады деп есептеледі, сондық тан оны орындауғ а болмайды деп 1850-1860 жылдарының ө зінде саналатын. 1842 ж. В.А.Басов қ арын жыланкө зіне резекция жасап, келешекте кездесетін кө птеген сұ рақ тарды шешкен. Хирургиялық тә жірибеге асептика мен антисептика шараларының енгізілуі операциялық тә сілдердің дамуына кең жол ашты. Кө птеген операциялардың орындалу техникасы экспериментте жү ргізіліп, олардың нә тижесі хирургтарғ а кө рсетілді. 1872 ж. Пеан (Реаn) бірінші болып қ арын пилорусының резекциясын жасады. 1880 ж. поляк хирургі Ридигер қ арынның резекциясын орындады, бірақ науқ ас операциядан қ айтыс болды. Осы жылы немістің ұ лы хирургі Теодор Бильрот қ арын резекциясын ү ш рет жасады. Бильрот орындағ ан резекцияның техникасы мынадай еді - пилорусы алынып тасталынғ ан қ арын қ алдығ ына ұ лтабар ішегі жалғ анғ ан (гастродуоденостомия). Кейінде бұ л тә сіл қ арын резекциясының бірінші тү рі (Бильрот - I) деп аталды. Кейінірек Бильрот қ арын резекциясының екінші тә сілін ұ сынды. Бұ л тә сілде қ арынның қ алдығ ымен ащы ішек жалғ анып, ұ лтабар ішегінің тұ қ ылы тігіліп толық жабылады. Бұ л тә сіл қ арын резекциясының екінші тү рі немесе Бильрот-2 ә дісі бойынша қ арын резекциясы (Б II -гастроеюностомия) деп аталады. Қ арын ойық жарасын операциямен емдеуде неге гастроэнтероанастомоз немесе баска операциялар емес резекция бұ рын қ олданылғ ан деген сұ рақ қ а С.С. Юдин келесі жауап береді. Алғ ашқ ы гастроэнтероанастомоз (Вельфлер) резекция операциясы кең қ олданыла басталғ аннан соң орындалғ ан. Николадони қ арын ісігінде орындалғ ан резекция операциясына қ атысып тұ рып - резекция орнына ісіктен жоғ арыда қ арынмен ащы ішек арасында анастомоз мү мкіндігін ойлағ ан. Бұ дан соң алдың ғ ы гастроэнтероанастомоз орындала бастайды. Бірақ бұ л операциядан соң теріс, қ атерлі шең бер пайда болатындығ ы анық талады. Бұ ғ ан қ арсы (Браун) қ осымша энтеро-энтероанастомоз орындалуы қ ажеттілігін анық тағ ан. Кейінірек Бильроттың кө мекшісі Хакер (Hacker) артқ ы гастроэнтероанастомоз техникасын ұ сынады. 20 ғ асырдың алғ ашқ ы 25 жылдарында қ арын ойық жарасын емдеудің негізгі тү рі гастроэнтероанастомоз саналды. 1925-40 жылдары арасында гастроэнтероанастомоз қ ө птеген асқ ынуларғ а (пептикалы ойық жара, қ ан ағ уы, ойық жараның қ атерлі ісікке айналуы) соғ атындығ ы анық талып хирургтардың кө пшілігі резекция жасалуын қ олдайды. Бұ дан соң гастроэнтероанастомозды немесе резекцияны қ олданушылар арасында ұ зақ уақ ытқ а созылғ ан керіауыздық басталады. Ақ ыры (1946ж.) резекцияның дұ рыстығ ы дә лелденіп, одан соң асқ ынулардың сирек байқ алатындығ ы анық талды. Дегенмен, қ азіргі уақ ытқ а дейін ойық жара ауруын операциямен емдеудің жақ сы нә тижелі тә сілдері іздестіріліп отыр. Қ азір қ арын резекциясының бірнеше тү рлері (тиімді, сатылы, Бильрот 1-2, гастроэнтеростомия іш аралық анастомозымен қ оса, резекцияғ а қ оса ішектен қ ұ рақ жалғ ау, ваготомия) қ олданылады. Бірақ операцияның ақ ырғ ы талабы қ арын қ ышқ ылын тө мендету болатындығ ынан резекция радикальды (қ арынның 3/2 алынуы) болуы қ ажет. Резекция эндотрахеальды наркозбен орындалады. Бұ рынғ ы уақ ыттарда С.С.Юдин, А.Г.Савиных жұ лын жансыздандыруын қ олданатын. Операциядан соң алғ ашқ ы қ ү ндері (1-2-3) ауыздан тағ ам ішкізілмейді. Ерітінділер кө к тамыр арқ ылы (парентеральды жолымен) жіберіледі. Олардың жалпы мө лшері 2-3 литрден кем болмайды. 24 сағ аттан соң жылы тә тті шай жұ тқ ызуғ а, ал 2-3 кү ннен бастап 2 жұ мыртқ а, жеміс-жидектер шырындары, 4 кү ннен -сорпа, кө же, компот, сары май, ботқ а, жұ мыртқ а, айран ішкізіледі. 7-8-кү ннен бірінші (арнайы ойық жаралық) диетағ а кө шіріледі. Операциядан кейінгі кезең де келесі асқ ынулар кездесуі мү мкін: а) Ішекке немесе ішке қ ан ағ уы. Бұ ның алдын алу операция устінде кесілген тамырларды жақ сылап байлау немесе электрокоагуляциялау. б) Перитонит - ұ лтабар ішегі тұ қ ылы тігінінің немесе қ арын мен ішек арасының анастомозының сапасыздығ ынан ішке инфекция жайылуы себебінен басталады. Бұ л аскынуларды азайту ү шін ұ лтабар ішегінің тұ қ ылын жабудың кө птеген тә сілдері ұ сынылғ ан (кисетті, 2-3 қ абатты тігін, тігінді шарбымен, ұ йқ ы безі қ апшығ ымен бекіту). Ішектің немесе анастомоздың тігін кемістігінен басталатын перитониттің алғ ашқ ы кө ріністері анық талысымен ауру қ айта операцияғ а алынып қ осымша тігу жә не іш тазартылып жуылуы жә не тампондалуы орындалады. Кешікпей орындалғ ан операция науқ астың ө мірін сақ тайды. Ө кінішке орай қ атерлі ісіктен соң ғ ы перитонит ө те ауыр жә не бұ ндай ауруларда қ айталанып жасалатын операция (релапаротомия) жақ сы нә тиже бермейді, ө йткені қ атерлі ісікте қ арын қ ышқ ылының тө мендігі іште бактериялардың тез ө сіп - ө нуіне, жайылуына жол ашады да аз уақ ытта ауыр перитонитке ұ шыратады. в) Пневмония. Оның алдын алу ү шін жараның ауыруын басу, тыныс жаттығ улары, ингаяция, қ ыша (горчичник), арқ аны уқ алау, ауруды қ озғ ау, антибиотиктер пайдаланылады. г) Зә р шығ арудың қ иындануы, іш кебуі. Бұ лардың алдын алу ү шін операциядан бұ рынғ ы даярлық жә не операциядан соң ауруды тө секте ұ зақ жатқ ызбай тез қ озғ ау жә не аяғ ына тұ рғ ызу қ ажет. Гастроэнтероанастомоз операциясынан соң ә р тү рлі асқ ынулар (пептикалы ойық жара, қ айта пайда болғ ан ойық жара, гастрит) жиі байкалуына байланысты асқ азанғ а жалғ анатын ішек бө лшегі ұ зын жә не олардың ө зара (Брауынша) анастомозы орындалады. Бильроттың екінші тә сілімен орындалатын резекциядан сон да кө птеген асқ ынулар мү мкін (лоқ су, қ ұ су, тә тті, сү т қ осылғ ан тағ амдарды қ абылдай алмау, жү деу). Бұ л асқ ынуларды агастральды астения немесе демпинг - синдромы (dumping syndrome), резекциядан соң ғ ы ауруды атайды. Бұ л аурудың себебі ұ лтабар ішегінің ас қ орытуғ а қ атынаспауы. Бильрот 2-де тағ ам ұ лтабар ішегіне енбей, оны айналып ө теді. Демпинг - синдромында екі тү рлі (механикалық жә не функциональдық) асқ ынулар байқ алады. Қ арын тұ қ ылында резервуарлық жә не моторлық жағ дай нашарлайды. Ішектегі эвакуация шапшанданады да ол іш ө туіне, тағ ам сің беуіне, аурудың жү деуіне ұ шыратады. Кө мірсулы алмасу процессі бұ зылады. Аталғ ан асқ ынулардың алдын алу ү шін резеқ цияны Билъроттың бірінші тә сілімен орындау қ ажет деп есептеледі. Бірақ та Бильрот I ұ лтабар ішегінің ойық жарасында, кіші иіннің жоғ ары орналасқ ан жараларында қ олдану қ иын. Сондық тан ұ лтабар ішегінің тө мен орналасқ ан, алынуы қ иын жараларында қ арынның паллиативті резекциясы (жараны ас қ орытуғ а қ атынастармау) жасалады. Ойық жара ұ лтабар ішегінің тұ қ ылында қ алады. Бұ л операция 1918 ж. Финстерермен ұ сынғ ан. 3/2 бө лігі алынғ ан қ арыннан қ ышқ ыл аз шығ атындығ ы жә не ұ лтабар ішегінен тағ ам ө тпеуі химиялық жә не механикалық ә серлерді жойып жараның жазылуына қ ажетті жағ дай туғ ызады. Бірақ та орнында қ алдырылғ ан жарадан қ ан ағ уы қ аупі сақ талады. Бұ дан 40-50 жыл бұ рын ойық жара ауруын кезбе жү йесін кесумен емдеу ұ сынылғ ан. Жү йені кесу қ арын сө лінің қ ышқ ылдылығ ын азайтады. Дрегстедпен (Dregstedt) ұ сынылғ ан бұ л операция ваготомия аталады. Ваготомия қ арын қ ышқ ылын азайтумен қ атар ішектер жә не қ арын жұ мысын бұ зады (атония), аурудың қ айталануына соғ ады. Сондық тан ваготомияны аурудың барлық тү рінде шипалы операция деп санауғ а болмайды. Кейінгі жылдары жалпы оқ панды ваготомия орнына селективті (кезбе жү йенің қ арынғ а кіретін жеке бұ тақ тарын кесу) ваготомиясы қ олданылады. Кө бінесе селективті ваготомияны ө ткізгіш операциямен (пилоропластика, гастроэнтеростомия) қ оса орындайды. Кейде селективті ваготомияғ а қ оса антрумэктомия жасалады. Қ арын кышкылының азаюы ә серінен бұ л операциядан соң ойық жараның қ айталануы сирек кездеседі. Кейбір хирургтар қ арын резекциясын да селективті ваготомиямен аяқ тайды. Резекциямен алынғ ан қ арынды ішек жалғ ап ү лкейту санасы ертеден белгілі болатын. Шумакер (Schoemaker, 1911 ж.) экспериментте қ арынды оның иінінен даярланатын тү тікшемен алмастыруды, ал П.А.Куприянов (1924 ж.) қ ан тамыры сақ талынғ ан ішекпен қ арын кемістігін толық тандыруды ұ сынғ ан. Қ арынның кесіліп алынғ ан бө лшегінің орнына ащы немесе тоқ ішектен даярланғ ан " қ ұ рақ " арқ ылы қ арынмен ұ лтабар ішегі жалғ анылып ішек-қ арынның " ү зіліссіздігі" сақ талады. Тағ ам " қ ұ рақ " арқ ылы қ арыннан ұ лтабар ішегіне еніп онда ө тпен, ұ йқ ы безінің шырынымен араласып толық қ орытылады. 1938 ж. Е.И.Захаров (Симферополь) Мә скеуде хирургтар ұ жымына осындай ішек " қ ұ рақ тарын" пайдаланумен орындалғ ан операциядан кейінгі ауруларды кө рсеткенде Ю.Ю.Джанелидзе, В.А.Шаақ, А.М.Заблудовский бұ л тә сілді қ атаң сынап бұ ндай операцияны орындауғ а болмайды деп шешкен. Захаров хирургтар алдында бұ л проблеманы қ айта кө тереді. Оғ ан дейін ол осы тә сілмен барлығ ы 13 ауруды емдеген. Хирургтардың кө пшілігі бұ дан кейін де аталғ ан операцияғ а қ арсы болды. 1962 ж. Вангенстен (Wangensteen) қ арынғ а ө ткізілген тү тікше арқ ылы мұ здатқ ыш сұ йық (су қ осылғ ан спирт) жіберіп физикалы гастроэктомия орындауды ұ сынады. Қ арынды ұ зақ уақ ыт мұ здату қ арын қ ышқ ылын азайтады, пепсиннің ә серін бә сең детеді, қ арында қ ан айналысы бә сенденеді, іштің ауырсынуы басылады, кекірік, қ ыжыл жоғ алады. Бұ л тә сіл ойық жарадан қ ан ағ уын тоқ татуғ ада пайдаланылады. Сонымен, қ орыта айтқ анда қ арынның ойық жаралы ауруын операциямен емдеудің негізгісі болып Бильроттың бірінші жә не екінші тә сілі, селективті ваготомияғ а қ оса орындалатын пилоропластика, гастроэнтеростомия немесе аз кө лемді резекция саналады. Каллезденген жә не пенетрацияланғ ан ойық жараның кө ріністері: а) Ауырсыну тұ рақ ты, кү шті, тү нгі ауырсыну, ауырсынудың арқ ағ а шабуы. б) Іш қ абырғ асының қ атаюы. в) Лейкоцитоз, ЭТЖ шапшандалғ ан, диастаза, қ анда билирубин кө терілген. г) Аумақ ты ойық жара қ уыс («ниша»). д) Консервативті емнің шипасыздығ ы. Ойық жараның қ атерлі ісікке айналу кө ріністері: а) Ауырсыну сезімінің ө згеруі: ауырсыну тұ рақ ты жә не оның кү ші бә сенделген, ауырсыну тағ ам қ абылдауымен байланыссыз. б) Тә бет нашарлағ ан, науқ ас жү деген, «жасырын» қ ан ағ уы, ЭТЖ шапшаң дағ ан, асқ азан секрециясы тө мендеген, асқ азанның толу кемістігі, жара жиектері қ атайып ісінген. в) Биопсияда- атипиялы торшалардың анық талуы. Қ ақ па жә не ұ лтабар ішегінің стенозының кө ріністері: - Эпигастральды аймақ тың сыздап ауырсынуы тұ рақ ты. - Бұ рын қ абылданғ ан тағ аммен қ ұ су.
|
