Аппендэктомия операциясын орындау техникасы

Аппендэктомияны жергілікті жансыздандырумен немесе жалпы жансыздандырумен орындайды, дегенмен операцияны сапалы жә не денені ауыртпай орындау, экссудаттан ішті тазарту, ішті жуу ұ шін жалпы наркоз қ олайлы. Жұ лын арқ ылы жансыздандыруды қ олдану қ иын, жә не ол қ ан қ ысымын тө мендетеді.

Аппендэктомияны орындау ү шін ә р тү рлі ішті ашу техникалары (тә сілдері) қ олданылады. Олардың ішіндегі ең жиі қ олданылатындары Ленандер жә не Волкович - Дьяконов тә сілдері. Жалпы перитонитпен асқ ынғ ан аппендицитте орталық лапаротомия орындалады.

Ленандердің параректальды тілігі (1889 ж.) - іштің оң тік етінің сыртқ ы шетімен кіндік тұ сында жү ргізіледі. Тіліктің ұ зындығ ы 8-10 см. Тік еттің шандырының алдың ғ ы парағ ын тілгеннен соң тік ет ілгекпен ортағ а тартылады да апоневроздың артқ ы парағ ы, одан соң париеталды ішпердесі тілініп іш қ уысы ашылады. Бұ л тілік ың ғ айлы, операцияны орындауғ а жақ сы жол ашады. Кемістігі - бұ дан соң нерв тамырлары кесілген тік еттің салдануы кездесуі мү мкін.

Волкович-Дьяконов тілігі - хирургтар арасында кең жайылғ ан тә сіл. Бұ л тілік орыс хирургтармен қ атар (1894) шетел маманы Мак-Бурнеймен ұ сынылғ андығ ынан оны Мак- Бурней тә сілі деп те атайды.

Бұ л тілік оң жамбаста пупарт сің ірінен жоғ ары жә не оның бағ ытымен жамбас сү йегімен кіндікті қ осатын жолды кө лденең кесіп ө теді. Tepі, май қ абаты жә не жоғ арғ ы фасция, сыртқ ы қ иғ аш еттің апоневрозы тілінеді де олар ілгекпен екі жанына тартылады. Ішкі қ иғ аш еттің талшық тары пышақ сыз тарамдалады, кө лденең фасция жә не ішпердесі тілінеді.

Жараны ішке жиналғ ан эксудаттан сақ тандыру ү шін тілінген ішперденің шеттеріне ү лкен дә келі қ ұ рғ атқ ыштар тігіледі. Ішке 2-3 дә келі қ ұ рғ атқ ыштар енгізіледі. Олар экссудатты сорады, соқ ыр ішектен басқ а мү шелерді қ орғ айды.

Бұ дан соң соқ ыр ішек жараның бетіне шығ арылады. Басқ а ішектерден оның тү сі ө згеше жә не гаустрасы мен тениалық жолы бар. Алдың ғ ы жол (taenie coli) арқ ылы қ ұ рт тә різді ө сінді табылады.

Саусақ пен ө сінді жараның бетіне шығ арылады. Оның шажырқ айына новокаин ерітіндісі егіледі де ол жібек жіппен байланып кесіледі. Ө сіндінің тү бірі байланып одан 1-1, 5 см жерде кесіледі. Ө сіндінің тұ қ ылы иодпен, алмаспен аластанылып кисетті тігінмен соқ ыр ішек қ абырғ асына енгізіледі. Кисетті тігіннен жоғ ары Z-тә різдді тігін салынады. Қ ан ағ уының толық тоқ татылғ андығ ы анық талады. Іш экссудаттан тазартылады.

Перитонитке шалдық қ ан аппендицитте ішке жара арқ ылы 40-50 мл 0, 25% новокаинде ерітілген антибиотиктер қ ұ йылады. Ішперденің жарасы тігіледі. Қ ажет болса жара арқ ылы ішке ниппельді тү тікше енгізіп операциядан соң ғ ы кезенде ол аркылы антибиотиктер егіледі. Жара тігіледі. Егер іште ірінді экссудат болса, оның ә серінен операциядан соң ғ ы перитонит басталу қ ауыпы байқ алса ішке дренажды тү тікшелер, тампондар қ олданылады, жара сирек тігіледі, немесе бірнеше кү нге ашық қ алдырылады.

Тампон аппендикулярлы абсцесс табылғ анда, гангренозды - перфорациялы аппендикс толық алынып тасталынбағ анында, басқ а тә сілмен тоқ татуғ а кө нбеген қ ан ағ уында қ олданылады. Басқ а жағ дайларда іште тампон жә не жуан тү тікшелер қ алдыруғ а болмайды.

Операциядан соң ғ ы кезенде аурудың кө птеген асқ ынуын алдын алу ү шін науқ асты кешіктірмей тұ рғ ызу, жү ргізу қ ажет.

Операциядан қ ейінгі диета ішек-қ арын жағ дайының тү зелуіне байланысты.

Аурудың асқ ынбағ ан тү рінде жә не дұ рыс орындалғ ан аппендэқ томиядан кейін науқ асты 7-8 кү ннен соң ү йіне шығ аруғ а мү мкіндік туады.

Жұ мысқ а 20-25 кү ннен соң шығ арылады, ал ауыр жү мысқ а 40 тә уліктен соң.

Аппендикулярлы инфильтратты (шектелген перитонит)операциямен емдеуге болмайды. Ө йткені қ ұ рт тә різді ө сіндіні ісік ішінен іздеу, табу кө птеген жабысқ ақ тарды бұ зып инфекцияның ішке жайылуына ә келіп соғ ады. Бұ л шектелген перитониттің жалпы перитонитке кө шуіне ұ шыратады. Антибиотиктер пайдалану жә не жылыту процедураларын пайдалану инфилътраттың тарап кетуін, ауыр қ абынудың басылып созылмалы аппендицитке айналуын қ амтамасыз етеді. Инфильтрат тарап іш ауырсынуы басылып, дене қ ызуы, қ ан ө згерісі дұ рысталғ анынан соң науқ ас ү йіне жіберіледі. 1, 5-2 айдан соң бұ л ауруғ а жоспарлы аппендэқ томия жасалады. Егер бұ л мерзімде аппендэктомия жасалмаса ө сіндінің қ айталанып қ абынуы мү мкін. Жә не мұ ндай қ айталанылғ ан аппендициттің емделу операциясы қ иын жә не одан соң ғ ы нә тиже жаман.

Ө кінішке орай, аппендицит инфильтраты консервативті емнен тү гелдей жазылып кетпейді. Кейде инфильтрат абсцесске айналып асқ ынады.

Жамбасқ а жақ ын орналасқ ан аппендикулярлы ірің дікті ішпердеден тысқ ары тә сілмен жарады. Дене тілігін жамбас сү йегіне жақ ын жү ргізіп, ішпердені сү йектен сыдырып ірің дікті ашады, оны жарып ірің ін тазартады, ішіне тампон енгізеді.

Кейде жамбас қ уысында шіріп жарылғ ан аппендицитте аппендэктомия операциясының орындалғ анына қ арамай Дуглас абсцессі басталады. Бұ ндай ауруда дене қ ызуы, іш ауыруы, ішек жағ дайы бұ зылуы, қ ан ө згерісі қ айталанып дамиды. Бірақ та іш қ атаймайды, жұ мсақ.

Саусақ пен тік ішекті тексергенде жұ мсақ " ісік" анық талады.

Бұ л абсцесстің диагнозы тік ішек немесе қ ынап аркылы орындалатын пункциямен анық талады. Егер ине арқ ылы ірің ақ са, инені суырмай онымен қ атар ішек немесе қ ынапқ абырғ асын тіліп ірің дікті ірің нен тазартып, дренаждайды.

Деструктивті аппендицит тағ ы басқ а ірің діктердің (жамбастық, ішекаралық) себебі бола алады. Оларды операциямен емдегенде ішке инфекция жайылуынан сақ танудың маң ызы зор.

Сонымен, аталғ ан ірің діктерден сақ танудың ең негізгі тә сілі кешіктірмей жә не сапалы орындалатын аппендэктомия.

Жедел аппендициттің асқ ынуларын еқ і топқ а бө леді:

1) Операциядан бұ рын басталатын асқ ынулар.

2) Операциядан соң ғ ы қ езең де байқ алатын асқ ынулар.

Бірінші топты асқ ынулар:

а) Аппендицит инфильтраты – қ ұ рт тә різді ішек ө сіндісінің барлық қ абырғ аларының қ абынуы ү рдісіне шалдығ уында, соқ ыр ішек, ащы ішек, шарбы майы қ абынғ ан ө сіндіні қ оршап, қ абыну процессін орап алады. Осылай бірнеше мү шелерден қ ұ ралатын қ онгломерат аппендикулярлы инфильтрат аталады. Бұ л конгломерат науқ астың IV- V кү ндерінде басталады.

Жас балаларда аппендициттің бұ л асқ ынулары ө те сирек байқ алады. Ө йткені оларда шарбы майы кішкене. Осы себептен оларда аппендицит жалпы перитонитпен жиі асқ ынады.

Аппендикулярлы инфильтраттың диагнозы - анемнезде жедел аппендицит байқ алуы, дене қ ызуының кө терілуі, іште ісік анық талуы негізінде шешіледі. Бірақ та аппендикс ретроцекальды, немесе ішпердеден тысқ ары, жамбас куысында орналасқ анында диагноз қ иындайды.

Инфильтратты емдеуді консервативті шаралардан бастайды (тыныштық, диета, антибиотиктер, ішке суық). Инфильтрат ірің деп абсцесске айналса жедел операция жасалады.

б) Аппендицит абсцесстері - инфильтраттың ақ ыры немесе асқ ынуы болып саналады. Аппендицит абсцессі бұ л жергілікті перитонит. Бұ л басталғ анда іш ауырсынуы кү шейеді, инфильтрат ү лкейеді, дене қ ызуы кө теріледі. Тө менде орналасқ ан абсцессті тік ішекке енгізілген саусақ пен анық тауғ а болады. Аппендицит абсцессін операциямен емдеуді алдымен оның орналасқ ан орнын анық таудан бастайды.

Соқ ыр ішектің артында орналасқ ан (ретроцекальды) абсцессті бел арқ ылы ашса, шап тұ сының абсцессін жамбас сү йегінің ішкі бетімен, ал Дуглас абсцессін тік ішек арқ ылы ашады. Аппендицит абсцессін ашудың ең қ атерлі асқ ынуы - ірің нің ішке жайылуы.

в) Пилефлебит - сирек кездеседі, бірақ та ө те қ атерлі. Қ абыну аппендикстен оның кө к тамырына, одан жоғ арғ ы тамырларғ а, ақ ырында дарбаза кө к тамырына жайылады. Пилефлебит бауыр абсцессіне де ұ шыратады. Іш ауыруы кү шейеді, дене қ ызуы ө те жоғ арылайды, дене қ алтырайды, гиперлейкоцитоз байқ алады.

Пилефлебитті емдеу консервативті жә не бауыр абсцессін ашудан қ ұ ралады. Бұ л қ атерлі асқ ынудың алдын алу жедел аппендицитті ерте, дұ рыс емдеумен байланысты.

г) Перитонит.

д) Кө к ет астының абсцесі – Қ ұ рт тә різді ө сіндінің жоғ арыда орналасуымен жә не инфекцияның лимфогенді жолмен жайылуымен байланысты басталады. Диагноз - оң қ абырғ алар астының қ атты ауырсынуы, дене қ ызуы кө терілуі, дене қ алтырауы, терлеу негізінде анық талады. Рентгенмен тексергенде - оң кө к еттің жоғ ары кө терілгендігі, оның қ озғ алғ ыштығ ының нашарланғ андығ ы анық талады. Қ олтық тың алдың ғ ы жолымен IX-Х қ абырғ алар арасында пунқ ция жасалады. Егер пункциямен ірің алынса, ірің сорылып оның орнына антибиотик егіледі. Қ ажетті жағ дайда инені қ айта суырмай ине бойымен ірің дік кеуде кө к етінің сыртында ашылып емделеді.

е) Іш пердесінен тысқ ары флегмона - аппендикстің соқ ыр ішектен немесе ішпердесінен тысқ ары орналасуының салдарынан немесе инфекцияның лимфогенді жолмен жайылуында басталады. Бұ л асқ ынудың негізгі кө рінісі - дене қ ызуының кө терілуі жә не белдің тұ сының қ атты ауыруы. Бұ л флегмона белдің сыртымен ашылады.

Екінші топты асқ ынулар:

а) Ішке қ ан ағ уы - кесілген қ ан тамырларының байкаусыз, байлаусыз қ алуы немесе қ ан тамырын толық қ ысып байламау, немесе байлам жібінің шығ ып кетуі. Бұ л асқ ынуда қ ансыраудың жалпы кө ріністері анық талады - тамыр соғ ысының жиілуі, қ ан қ ысымы тө мендеуі, дене бозаруы.

Бұ л сә тте наукасты жедел қ айталап операцияғ а алу қ ажет.

б) Операциядан соң ғ ы перитонит - себептері – алынып тасталғ ан қ ұ рт тә різді ө сіндінің қ алдығ ының ашылып кетуі. Операциядан соң ғ ы перитонит қ айталанғ ан операциямен емделеді.

в) Ішек жыланкө зі,

г) Операциядан соң ғ ы жараның қ абынып іріндеуі.