Противопоказания

1. переломы тела С2 (за исключением ростральных переломов III^-го типа)

2. повреждение поперечной связки атланта: определяется по МРТ. Его можно предполагать в том случае, когда смещение латеральных масс С1 по отношению С2 превышает 7 мм (правило Спенса, см. с.703)

3. большая щель перелома зубовидного отростка

4. невправимый перелом

5. некоторые авторы считают противопоказанием отсутствие сращения ≥ 3 нед, т.к. при этом наблюдается меньший процент успешных операций

6. пациенты с короткой, неподвижной шеей и/или бочкообразной грудной клеткой: у них трудно обеспечить необходимый угол введения винтов. Это неудобство позволяет преодолеть инструменты Ричард-Нефью (канюлированные изгибаемые дрель, пробойник и отвертка)

7. патологический перелом зубовидного отростка

8. линия перелома имеет косое направление во фронтальной плоскости (при закручивании винтов может произойти смещение фрагментов)

 

{ Техника

Для облегчения проведения операции предложены различные инструменты. Нижеследующая информация касается принципов, общих для многих или всех вариантов (напр., подробности использования инструментария фирмы Эскулап, Сан Франциско, Калифорния см. Афельбаум¹⁰²). Во время операции требуется проведение одновременной флуороскопии в двух плоскостях (передне-задней и боковой) (использование одноплоскостного устройства крайне затруднительно). Рекомендуется эндоскопическая интубация больного, находящегося в сознании. Анестезиолог должен находиться у ножного конца стола.

 

Положение

На спине с тракцией шеи по Холтеру. Рот тампонируют рентгенопрозрачным материалом (для получения трансоральных снимков в передне-задней проекции, для этого вполне подходит марлевый валик). Шея в положении разгибания (это принципиально важно для проведения операции). Если имеется ретролистез зубовидного отростка, шею следуют согнуть несколько меньше. Если при флуороскопии нельзя получить адекватных изображений зубовидного отростка в передне-задней и боковой проекциях, операцию следует прекратить.

 

Доступ

Разрез по Кловарду на уровне»С5-6 и такой же доступ как и при передней шейной дискэктомии (с отведением длинных мышц шеи и установкой самоудерживающегося ретрактора Каспара, см. с.200). Для препаровки вверх кпереди от длинных мышц шеи в мягких areolar тканях вплоть до С2 используют Kitner и устанавливают верхний крючок ретрактора.

 

Процедура

Под контролем флуороскопии вводится К-проволока и затем фиксируется в желаемом месте введения винта у нижнего края С2 (некоторые хирурги предпочитают вводить 2 винта, если имеется достаточно для них места, однако это может привести к ¯ поверхности кости, которая может срастаться, и частота наступления сращения одинаковая¹⁰³). Для просверливания над К-проволокой у передней поверхности С3 и диска С2-3 используют полое сверло Ø 7 мм. Устанавливают направительную трубку и штырь вводят в С3. После этого делают окончательное сопоставление осей сверла и зубовидного отростка.

Удаляют К-проволоку и под контролем флуороскопии просверливают первое отверстие на всю глубину до кортикальной поверхности верхушки зубовидного отростка так, чтобы он не раскололся (зона непосредственно прилегающая к верхушке является безопасной). В соответствии с калибром сверла подбирают нужный винт. Убирают внутренний направитель дрели и пробивают весь ход до верхушки зубовидного отростка.

С помощью направителя сверла вводят титановый винт с частичной резьбой. Если используется второй винт, он может иметь полную резьбу. В случаях застралего несращения перед тем как продвигать винт двусторонней кюреткой освежают место перелома. Винт(ы) должен(ны) плотно прилегать к нижнему краю С2.

В конце операции проверяют целостность поперечной связки слегка сгибая шею под контролем флуороскопии в боковой проекции. Некоторые хирурги используют шейный головодержатель в течение 6 нед¹⁰¹, а другие вообще не используют его¹⁰².}